吴佩衡临床运用潜阳封髓丹

2021年10月9日10:09:00吴佩衡临床运用潜阳封髓丹已关闭评论

在李杲的《医学发明》中,记载着具有道家色彩的“三才封髓丹”,“三才”指的是天、地、人,在方中就是天冬、熟地和人参,再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水,治疗虚火上炎导致的遗精滑精。从它的名称和其中的“三才”来看,似乎可以想像,它就是现在“潜阳封髓丹”的鼻祖,但是,三才封髓丹治疗的情况恰恰相反:是阴虚引起的,所以,“潜阳封髓丹”并不出自补土派的创始者,而是来自郑钦安的两个方子:原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”。
前者“潜阳丹”由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成,有纳气归肾的作用,郑钦安是这样解释的∶“夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。况龟板一物,坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳 ”。
后者“封髓丹”也有纳气归肾的功效,又能补益三焦,郑钦安写道 ∶“夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之义己具。况西砂辛温,能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。其中更有至妙者,黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣”。
在阅读《医理真传》的过程中我们可以发现,这两个方剂经常用来治疗上火的现象,这类现象也被作者叫做“元气不纳”、“元气外越”、“真火沸腾”、“肾气不纳”、“气不归源”、“孤阳上浮”或者“虚火上冲”,意思都是一样的,指上身的一些症状∶面肿,目病,鼻病,耳痒,口臭,咽痛,咳嗽,面红等等。为了解释这些现象,郑钦安还是用龙来做比喻∶“若虚火上冲等症,明系水盛(水即阴也),水盛一分,龙亦盛一分(龙即火也),水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游,非龙之不潜而反其常。故经云:阴盛者,阳必衰,即此可悟用药之必扶阳抑阴也 ”。可见这里形容的虚火都是由阳虚阴盛造成的。因此,虚火也可以来自两个互相对立的因素,象《内经》所说的 “阴阳者,天地之道也”,简单而深刻地描写了世间万物都是由既对立又统一的要素构成的,这个对立统一的原则也同样适用于虚火的来源∶或者阴或者阳。火神派当代的另外一位优秀代表李可老中医在他所写的《李可危急重症疑难病经验辑》中说∶“盖肾为先天之本,内寄命门真火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密(。。。)若因外感内伤,致水亏于下,火失其制,古人喻为水浅不养龙,于是离位上奔;或肾水寒极,逼真火浮游于上,致成火不归原之证”。
吴佩衡先生在临床上把这两个方剂结合起来使用,使潜阳丹和封髓丹的临床应用得到了飞跃的发展,一个降虚火、一个温肾阳的功效同时发挥了作用。下面是吴佩衡先生的一个医案,从中我们可以看到,吴先生在继承郑钦安临床思路的同时,又进一步调动出这两个方剂的潜力,把传统用活,为病人服务。
吴佩衡医案∶
病人男,三十二岁,患龈缝出血己久,牙床被烂,龈肉萎缩,齿摇松动,且痛而痒,服滋阴降火之品罔效。余诊之,脉息沉弱无力,舌质淡,苔白滑,不思水饮。此系脾肾气虚,无力统摄血液以归其经。齿为骨之余,属肾,肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉,开窍于口,脾气虚而不能生养肌肉,则龈肉破烂而萎缩。气者,阳也。血者阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮,阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴,固气以摄血,俾阴阳调和则血自归经而不外溢矣。拟方潜阳封髓丹加黑姜,肉桂治之。
附片60克 西砂仁20克 (研)炮黑姜 26 克 上肉桂 10 克(研末泡水兑入)焦黄柏 6 克 炙甘草 10 克 龟板13克(酥,打碎)服一剂稍效,三剂血全止,四剂后痛痒若失。连服十剂,牙肉己长丰满,诸证全愈。
按:附子,肉桂温补下焦命门真火,扶少火而生气,砂仁纳气归肾,龟板、黄柏敛阴以潜阳,黑姜、炙甘草温中益脾,伏火互根,并能引血归经,故此方能治之而愈。余遇此等病症,屡治屡效,如见脉数饮冷,阴虚有热者,又须禁服也。
潜阳封髓丹的使用根据临床的需要不断发展,又不断地经过临床实践的检验。这些调整是从吴佩衡先生开始的,经他的孙子吴荣祖老师的临床实践延续了下来。起初,在原方的基础上加了两味药∶骨碎补和细辛。关于前者,《本草求真》写道∶“味苦而温,功专入肾补骨,且能入心破血。是以肾虚耳鸣、久泻、跌仆损伤、骨痛、牙痛出血、无不用此调治”。《药性论》中更是指出骨碎补可以治上热下冷的病情。关于后者,《本草备要》中说∶“细辛之辛能行水气以润之(《内经》曰:肾苦燥,急食辛以润之)。虽手少阴引经,乃足少阴本药”。细辛善于温散太阳少阴两经之寒。到了这个阶段,潜阳封髓丹的组成有八味药,但吴荣祖老师总是习惯再加上三味药∶
1-龙骨。《本草经读》中说∶“龙骨能引逆上之火,泛滥之水 ”;
2-牡蛎。起潜阳的作用。通过郑钦安的描述,我们可以更好地理解这两味药的应用,在它们的收敛潜镇的基础上,作者这样解释说∶“取龙、牡有情之物,龙禀阳之灵,牡禀阴之灵,二物合而为一,取阴阳互根之意,加附子者,取其助真火以壮君火也 ”;
3-炒白术。炒白术和甘草巧妙的配合充分体现了补土伏火(火无土不潜藏)的道理。为了帮助我们更好地理解,吴老师喜欢用乡间烧火的方法做例子:寒冬的夜晚,农民们上床以前,在炉床里堆上一些土或者灰,既能保温,又不让火烧得太快。第二天起来一吹,便又能把火吹旺。郑钦安在“附伏火说”里解释道∶“如今之人将火煽红,而不覆之以灰,虽焰不久即灭,覆之以灰,火得伏即可久存。古人通造化之微,用一药,立一方,皆有深义。”他认为附子合甘草不但有“先后并补之义”,而且有“伏火之义”。补土伏火法也通过龙的形象反映出来∶“如坎卦之龙,初生之龙也,养于坤土之中,故曰:'见龙在田’,虽无飞腾之志,而有化育之功。是水也,无土而不停蓄,龙也,无土而不潜藏。故土覆水上,水在地中,水中有龙,而水不至寒极,地得龙潜,而地即能冲和,水土合德,世界大成矣”。这个道理在四逆汤的组方中也体现了出来:附子本身的功用就可以降阳虚引起的虚火,炙甘草则起到了刘力红在《思考中医》里所说的温煦作用,可以避免“遇火即飞,见火即炎”的现象。另外还有一些加减,如加紫石英,《名医别录》中说这味药有“安魂魄,镇下焦”的功效,既有重镇性能又温暖肾脏。还有镇肝潜阳的磁石(这里应用“去性取用”的原则)。这些加减尽管不是最主要的,但吴老师的临床实践证明了它们可以发挥收敛命门火的作用。
这里简要地回顾了“潜阳封髓丹”在临床运用中的发展轨迹,它的主要功用是:收敛由于阴寒盛而上浮的命门之火.
这样,我们就很容易理解为什么可以用这个方剂来治疗郑钦安叫做“孤阳上浮”的上有假热、下有真寒的证候了。这种病理现象跟生理的金字塔恰恰相反。在中国,老百姓形容咽痛、口腔溃疡、目赤痛、牙龈出血、面红而热等等症状,就用“上火”这个词,但是常常误以为是阴虚、实热造成的,所以吃苦寒的黄连、板蓝根或者滋阴降火的知柏地黄丸,而不知道对这种火不能采取清法或者下法来解决,因为这样会损伤阳气;更不能用滋腻的养阴药,因为那就等于雪上加霜。正确的办法是引火归源。为了让病人更好地理解,吴老师习惯用逆子和贼子来做比喻∶命门火失去了正常的生理功能而上炎,就像一个不守规矩、不孝顺的儿子,他导致家庭关系的不和谐;对他,当然不能采取扼杀性的惩治,而应该用教育的方法,把他引回到正确的方向上来,就跟引火归宅是一样的道理。对代表实热的“贼子”,应该采取严格的措施,象在中药中的苦寒折热法、釜底抽薪法等。
吴老师在临床上看到过许多因为误诊误治、病情复杂化、长期不愈的患者。误诊误治的原因是一个双重的误区∶1- 以为西医的炎症等于中医的火热;2- 以为上身的热象都是由实热或是阴虚造成的。
下面是吴文笛医生的一个医案,它提醒大家千万不要把中医的思路西医化(这里具体地说:咽痛就被认为是实热、阴虚),这种公式化的看法已经离开了中医的一个基本原则∶阴阳者,天地之道也。
医案∶病人:女,55岁;患化脓性喉炎几年,吃了抗菌素后发生过敏性反应:手足红肿,耳朵痒,恶心,舌麻而肿,最后昏厥。急诊住院,治疗后,过敏现象消失,但病人呈现面唇苍白,咽痛(从小就有),伴有阻塞感,头痛头晕,这些症状晚上加重,烘热,头、手出汗,冬天四肢冰凉,大便干,每天4次,小便黄、气味重,白天10次,夜里5次,梦多,腰痛,疲倦嗜卧,舌青、胖大,苔白、腻,根部淡黄,脉细、沉、寸旺。
诊断:少阴咽痛证
证型:肾阳虚、虚火上炎,中焦湿阻
治法:温肾阳,降虚火,除湿
药方:潜阳封髓丹+苓桂术甘汤+紫石英、射干、桔梗、公丁
病人吃了这个方子三、四天后,病情明显好转,很快就出院了。
分析∶尽管急救阶段已经过去了,但这个过程为我们认识疾病的本质提供了不少珍贵的信息。抗菌素大多数有清热解毒的作用,对真正的热毒(实),一般是见效的。但是在这里,用了抗菌素不但没有效果,反而出现了亡阳的反应:1、 肾阳虚脱,耳朵痒;
2、脾阳虚脱,手足(阳之本)、唇红肿;心阳虚脱,舌肿、昏厥。这时,病情的发展已经有了阴阳离绝的倾向了。因此,整个误疗的过程揭示了疾病的本色:水寒(见舌,少阴脉以及尿频,腰痛,疲倦嗜卧),患者有先天不足的基础(母亲有喘证,她本人从童年起就有咽痛)。舌苔表现了中、下焦的湿邪。当然,我们不应该被假热的症状所蒙蔽:烘热、咽痛、大便干。要特别注意的是两点:1、 脉本身在这里反映出病情的过程及本色(但四诊合参是必不可少的):沉细指少阴病、寸旺指虚火上浮。
3、 晚上加重的症状反映了阳气一昼夜的变化,象《内经》在“灵枢”“顺气一日分为四时”所描写的那样:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚(。。。)朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也”。在这里,“邪气独居于身”所指的就是体内寒盛,寒盛一分,龙也盛一分,寒高一尺,龙也高一尺。
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潜阳封髓丹广泛的临床应用∶命门火对人体整个生命系统的作用 潜阳封髓丹对虚火上浮的确有很好的效用,但是它的临床应用远远超出了这个范围。原因是双方面的∶
1)命门火一旦离开了它的生理位置就可以到处跑, 吴老师习惯用压力锅来形容这个现象:蒸汽从锅的每个孔向外冲,在人的生理上,这些孔就是人体的九窍。此外,命门火往各个方向游越的现象郑钦安早已讲过,他写道∶“真龙即真火,或上或下,皆能人令病。在上则有牙痛、喘促、耳、面肿诸症,在下则有遗尿、淋、浊、带诸症”。临床摘录∶ 有许多口疮溃疡的病人吃潜阳封髓丹后见效;对兼有大便干燥的病人可加酒大黄;如果病人溃疡厉害,可以把汤剂晾凉后再服,以免刺激病灶;对虚火上冲导致的目赤、牙龈出血、耳鸣等症状,吴老师用'潜阳’也是行之有效的。对虚火下冲的情况,如有尿频、尿急、量少、色清、伴有热感的患者,吴老师用'潜阳’加白茅根、白花蛇舌草;也可以用它来治疗尿血、肛门或阴道有热感。但虚火冲往各窍的最有代表性临床例子是两个有狐惑病的患者(口腔、咽喉、肛门、外生殖器的溃疡加烦躁),对他们用'潜阳’加薏苡仁、白花蛇舌草、刺蒺藜、蛇床子,疗效也是比较理想的。
2)从整体的生理功能来说,命门火对人体的各个系统都起着核心的作用,正像房屋里的锅炉,烧得屋子里暖洋洋的,为安康的生活提供了物质基础。下面我想简单地介绍一下潜阳封髓丹的临床使用范围及其医理和病机,当然,这个介绍是不全面的。 冬天时命门火的收敛是最突出的(《内经》,四气调神论曰:“冬三月,此谓闭藏”),以石脉来体现,如《内经》的脉要精微论所说的“冬应中权”或者“冬曰在骨,蛰虫固密”。如果命门火失去了收敛特征会导致多种多样的病理变化,象下焦的肾。
医案1:病人:男,73 岁;全身水肿(西医诊断为肾盂肾炎、肾结核),伴有恶寒,腰冷痛,有时背热,尿频、有热感,纳呆,口燥,咽痛,舌红略有齿痕,苔薄白,脉沉细。吃过补养药后上火的症状加重,清热药他受不了。
诊断:水肿,肾虚虚火 潜阳封髓丹+生龙牡各15克,炒白术 15克,白花蛇舌草 15克,泽泻 15克,茯苓 20克,续断 15克,杜仲 20克,桔梗 10克。 服药一周后,症状都有所减轻,患者恢复了一些力量,守方加川芎 10克,佛手 15克,茯苓 20克,泽泻 15克,续断 15克,杜仲 20克,炙麻根 15克。
一个星期后病情稳定,出现轻微的眩晕,守方加益母草 15克,泽泻 15克,薏苡仁 30克,白花蛇舌草 15克,续断15克,杜仲 20,炙麻根15克。
分析∶ 虽然肾阳虚的表现是突出的(水肿、恶寒、腰冷痛、舌有齿痕、少阴脉),但是也存在着一些容易迷惑人的热象。不过,这里的热象是由龙火上浮引起的。
通过用药可以看到,治疗涉及到了所有参与水液代谢的脏腑:尽管主要针对的是肾脏,以便调动下焦'如沤’的功能,但是其他脏腑也兼顾到了(桔梗体现'提壶揭盖法’,就是说通利水之上源;白术、茯苓健脾燥湿渗水;佛手、川芎理肝之气分血分;白花蛇舌草利尿解毒,用在这里体现了“去性取用”的原则)。这种治法明显地体现了整体观,也符合《内经》《经脉别论》中的思路:“精水四布,五经并行”。
黄元御在整体观念、系统观念的基础上,很强调木对水液运行所起的十分重要的、但又经常被人忽略的作用:“肾者胃之关也。盖水谷入胃,脾阳消磨,化为雾气,上归于肺(肺主气)。肺金清降,则化精水,精藏于肾,水渗于膀胱。膀胱通利,川渎注泄,则胃无积水,而土不伤湿。而水之所以下行者,肝气泄之也。肝为风木,其性疏泄,水满膀胱,泄以风木之力,故水道流畅而不癃。而风木之生,全由水中之阳,阳根左旋,温升而化乙木故也”。
医案2:病人:男,72岁;腰椎间盘突出引起走路困难,因而住院。腰痛牵连到大腿,伴有冬天四肢麻木、有冷感,饮水后很快就需要小便,口干,口苦,有时上火(口腔溃疡、咽痛),舌红,苔薄白,舌下静脉突出,脉弱,右关略弦。
诊断:腰痛,上热下寒 潜阳封髓丹+补肾汤(续断15克,杜仲20克,狗脊15克,益智仁15克),加炙麻根15克,天麻10克。吃了一周药后腰痛明显的好转,守方加健脾除湿之茯苓、薏苡仁、泽泻和行气血之佛手、川芎。
分析∶腰为肾之府,但只有命门火收敛得好,肾脏才能强壮腰部,使腰部既有力又温暖。郑钦安说:(腰痛)“此肾中之阳不足,而肾中之阴气盛也。夫腰为肾之府,先天之元气寄焉。元气足则肾脏温和,腰痛之疾不作” ,接着,还是在《医法圆通》里,他对一见腰痛,不辨证就盲目开滋阴之品的'市场医生’表示不满。也许这些“下工”不知明肾为至阴之脏,寄有先天真阳,一阳藏于二阴之中,所谓阴虚,大多数非专指肾中之水虚,实兼指肾中之阳虚(郑氏曰:“男子所亏者肾中之阳”)。
还可以注意到,炙麻根的应用源于吴佩衡先生,目的是温肾、散腰部之寒,具有火神派很注重的动性,但在这里完全失去了发汗的功能。
临床摘要∶潜阳封髓丹不仅仅治疗肾所主的腰,也可以治疗肾功能失常而导致的其他病变。比如肾主生殖功能:象一位患有早泄的36岁的男子,伴有疲倦、腿软、口干、汗出,用'潜阳’加补肾汤、炙麻根、黄芪;又可针对不孕症:吴老师很强调生殖器官的环境要好,说子宫很象有阳光照耀的山谷,阳光充足是植物繁茂的前提,否则植被不能长出,而子宫里的阳光就相当于真火所带来的温煦;另外一个例子是一个患有遗精的24岁的病人,因为体力、脑力劳动繁重造成了肾阳虚,加上手淫无度导致封藏失常。
“潜阳”对司二阴的功能也有很好的作用,不管对尿频、尿急(命门火回到了生理位置就能温暖和促进膀胱的气化)还是对大便溏薄、失禁(不仅因为肾不能控制后阴,而且因为真火浮游在外,温不了脾土)。基于肾开窍于耳,'潜阳’对治疗耳鸣、耳聋经常很有效。吴老师也用过它来治疗肾结石,也不一定加化石治标之“三金”,最主要的还是治病必求于本。对一些需要用激素疗法的肾病,补充'潜阳’既能固本,又能避免激素导致的副作用,象骨头损伤(在命门火处于正常生理状态的情况下,肾能更好地发挥司骨之能)、面肿、皮疹(肾有力量排除水毒)。
对一些代谢性疾病,象西医的糖尿病,中医经常把它诊断为消渴,内科书中解释说燥热为标、阴虚为本。但这里的热(火)是由阳虚造成的,所以恢复了命门火的生理功能,就能很快地减轻患者干燥的症状(有时干燥症状被误解为病的本质,即使是这样,干燥也具有两个方面:阴和阳),又可以增强肾的封藏功能。
当然'潜阳’所治疗的范围很广,有数不胜数的临床实例,在这里不可能面面俱到地全面阐述,但是可以说,用来补充治疗直肠癌和膀胱癌、甲状腺疾病(甲亢、甲减)、多发性硬化症(水无真火则寒,土则湿,木则郁)、红斑狼疮、贫血(根据河图,天一生水,就是说阳一生,阴则长,因此,血的生化不在于它本身,而是有赖于作为“血之帅”的气,或者从一个更高的层次说,就是阳)等等这些疾病,“潜阳封髓丹”都能起到不同程度的作用:好转、稳定、有时是治愈。
冬眠的目的就是让种子、动物恢复足够的能量,春天来到时再生(《内经》,四气调神论:“春三月,此谓发陈”)。同理,人体中的真火收敛在命门,就可以帮助春天肝脏的生发活动,这个现象通过略弦的脉搏可以感觉到。《内经》说“春应中规”,“春曰浮,如鱼之游在波”,着重说明了春天体内的气要生发。
另一方面,水无真火则寒,不能温煦肝木而木则不达。这个现象也是“乙癸同源”的一个方面 —— 阳的一面 ——,却经常被人忽略(一般只知道水涵木 —— 阴的这一面)。它导致的临床病变是多种多样的,这里只拿眩晕做一个例子。
医案 ∶病人:男,72岁;眩晕,头重压感,如戴帽(他的高血压最近不断加剧),他吃过很多天麻沟藤饮等滋阴平阳的药,无效。目前冬天恶寒,肢冷,遇寒腿抖。兼症:大便隔天一次,需用轻泻剂,口干苦,想喝水,小便清长,易咽痛,舌青嫩,苔淡黄、腻,口粘,寸、关脉浮略数、尺弱。
诊断:眩晕;虚火上浮,湿邪内停 潜阳封髓丹(包括炒白术15克、生龙牡各15克)+ 二陈汤 + 续断15克、杜仲20克、丹参20克、佛手15克、川芎10克。通过治疗,血压保持在稳定状态,症状消失,病人仍继续吃药。
分析∶面对这样一个病情,一些医生会马上把西医的诊断认作是中医的阴虚肝风,而吴老师却主张“引龙归海”,认为风是由于肝缺乏温暖而郁所造成的。《内经》《至真要大论》的“病机十九条”里说“诸风掉眩皆属于肝”,指明了风象跟肝的关系,然而,必须进一步仔细地观察,才能知道应该从哪个方面着手:阴还是阳。这里的假热除了口干苦、易咽痛以外,还表现在对选方十分关键的脉象上:诊病时是冬天,生理脉应该象石头一样的往下沉,可是病人的脉出现寸、关浮而略数、尺弱,这反映的是寒盛龙火无敛而浮的现象。
另外,有些医生很可能针对湿邪施治(头重、苔腻、口粘),但是吴老师的临床实践教导我们:治病必求其本,这里的本在于阳虚(见寒象),虚火上浮(包括头晕)。抓住了这个主要矛盾的同时,他也并不忽略次要矛盾:湿邪导致的清阳不升、浊阴不降,所以用了二陈汤。如果不加二陈,龙火由于湿邪的阻碍就不可能回归到下宅,这很像温病里的加减承气汤的使用(增液、宣白、陷胸、导赤、新加黄龙汤):只用承气汤,因为有其他因素的阻碍,大便还是排不出来(阴虚、痰热阻肺、痰热阻胸膈、水热互结于膀胱、气津两虚)。
这里的眩晕有三个交织在一起的原因:虚火上浮(主要矛盾),肾不能暖肝引起的肝风,阻碍清阳上升的湿邪(也可以说是郑钦安用了很大篇幅解释的现象:浊阴跟着虚火上冲)。
临床摘要∶拿一位最近得了中风的70岁的男子为例(脑出血、有高血压和失眠的病史),留有走路困难的后遗症,肢体麻木,伴有背恶风寒、汗出,舌青、舌下静脉突出,苔白腻,有明显的上热现象:寸脉旺,口腔溃疡,吃热性食品后咽痛。
这里用'潜阳’的目的在于把引起高血压和失眠的虚火引归下元,结果它可以温煦'阳的气压计’:督脉。
另一个病例是一位60 多岁的男子,患帕金森综合症,表现为走路不稳(抖动不突出),也呈现目赤、寸脉旺,吃'潜阳’方持续到现在,走路已经稳定了。这是因为,命门火收敛之后,木气能正常的生发了,风就自行息灭了。
因此,我们可以提出一个问题:风总是由阴虚阳亢、热盛造成的吗?还是寒气本身也能引起风吗?'潜阳’对郁证、情绪不稳定也有良好的疗效,这也是因为它可以温煦和促进木的生理活动,使木条达而不郁。这里的问题是肝寒,一种大学里学得很少、但吴老师十分重视的临床常见的病情(很多有烦躁的女病人呈现寒象的病理状态),这又涉及到吴老师常用的另外一个方剂、也是另外一个题目。
黄元御也注意到肝寒能引起烦躁、善怒的病理状态,他在《素问悬解》里写道∶“水中之气,是谓阳根,阳失蜇藏之位,则阳根寒陷,不能温生乙木,肝气当代子布治,而生气亏虚,发达不遂,是以善怒”。
'潜阳’还对带状疱疹导致的头顶、头两侧火辣辣的疼痛很适用,说明这一类的热疼不都是肝胆湿热造成的(龙胆泻肝汤证),也存在着阳虚引起虚火的原因。最后一点,还可以用'潜阳’来治疗胁痛,黄氏简明扼要地说明了病机∶“相火不蜇,甲木逆冲,故痛生心胁”。
到了夏天,春天始发的温煦上升的生机达到了极点(夏至之前),大自然呈现着丰茂的植被(《内经》,四气调神论曰:“夏三月,此谓蕃秀”)。在人的体内,生理活动非常亢奋,通过脉也能反映出来:《内经》所介绍的“夏应中矩”、或者“夏曰在肤,泛泛乎万物有余”形容的就是夏天的荣盛。但是,只有下面的命门火收敛得好,上面的生理活动才能保证是正常的。否则,会导致不同的病理状态,包括心肾失调。通过未济卦可以看出火在上、水在下、互不相和的状态:正常的生理联系消失了。
医案∶病人,女,59岁;失眠几年,因为跟女儿关系不和谐而心事重重,伴有耳鸣、口臭、目赤、舌胖淡红、苔黄腻,脉沉细弱。
诊断:失眠;过思伤脾 > 寒湿内停 > 阻碍心肾交合,加肝气郁结。 潜阳封髓丹 (包括炒白术15克、生龙牡各15克)+ 泽泻15克,茯苓15克,薏苡仁20克,炙远志10克,益智仁15克。服了一周药后,失眠和耳鸣好转,寸、关脉略弦,守方加佛手15克,川芎10克,杜仲20克,续断15克。一周后病情稳定,目赤的症状没有消除,守方加佛手15克,茯神15克,远志10克,益智仁15克。
分析∶这里治疗的主导思路是引火归源,以求安神;因为病机在于水寒、龙雷火上浮搅扰心神。除了这个主要矛盾外,还需要考虑湿邪(所以用泽泻、茯苓、薏苡仁),肝郁(佛手、小茴香、川芎)这些次要矛盾。这样的方法跟只考虑标而忘记本、只用些宁心安神药(枣仁、柏子仁等)的浅薄的疗法是两回事。
另外应该注意到,即使睡眠稳定了,也还应该继续吃中药,因为没有消失的目赤说明虚火还没有完全收敛。可见,吴老师临床上遇到睡眠问题时,不一定是从“心藏神”着手,而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机:卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴(指体内)的原因很多,包括寒盛相火上浮。还是一句话:治病必求于本。
临床摘要∶用'潜阳’来治疗失眠真正体现了“治病求本”的问题,用治标的宁心安神法尽管也可以达到一定的效果,但常常病情不稳定,容易波动。
吴老师也用'潜阳’治疗过手掌热,手掌主要是手少阴心经及手厥阴心包经的部位,这个症状经常被看作是阴虚火旺(症状有五心烦热)。但是在这里,手心热是由真阳欲脱造成的,也不一定都是危急病。对许多常伴有心慌的心脏病(包括高血压心脏病),一旦辩证准确就可以用'潜阳’来帮助心肾的交合。有时病情稳定后,可以继续吃代表离卦的补心汤(阳爻:附子、肉桂,阴爻:枸杞子)来善后。
虚火向上的病理情况中,也可能有君火同时上炎而导致舌头溃疡 — 舌为心之苗 —,这种情况跟心火亢奋的明显区别在于:'潜阳’证中有下寒,而“心火亢奋”中没有。这又让我想起刚接触到火神派的时候,常跟吴老师上“解惑课”,吴老师总是诲人不倦地回答我的问题。
我上来就问的一个问题正是:是否可以用交泰丸来代替封髓丹?吴老师回答我:用黄连和肉桂的交泰丸目的主要是让心肾相交,清心火(实火,通过黄连),达到安神,但封髓丹针对的不是君火,而是来源于下焦(肾)的相火,问题在寒盛阳虚(黄柏的作用入肾,它的苦味正适应肾的生理特征:“肾欲坚,急食苦以坚之”)。
夏至一过,大自然中一阴生,这正体现了物极必反的阴阳转化规律,随着秋天的到来,阳气逐渐地收敛。(《内经》,四气调神论曰:“秋三月,此谓容平”)清肃下降的秋气在大自然中以叶落为标志,在人体,表现出金的肃降特性,反映在'秋应中衡’、'秋曰下肤,蛰虫将去’的脉象上。这是一个阴阳几乎平衡的状态,但是在里面,阴的趋势向上,阳的趋势向下,为相火的冬藏准备条件。但是,如果命门火失去了它的生理功能,就会影响这种内敛的过程,主要导致肺宣发肃降的失调和它司呼吸、合皮毛的生理功能的异常。
医案(笔者的一个病人)∶ 女,法国人,68岁,从小就有咳嗽(经常得支气管肺炎、父亲有哮喘),遇干燥、多风的天气减轻,秋、冬天气寒湿时加重。其他症状:少气,吸气短,白痰,容易咳出来(发作时咳黄痰),胸中有压迫感,精神紧张时加重;有时口臭,唇边疱疹,牙齿松动,从小一直觉得身体内有热感,出汗,食欲及消化一般,偶尔打嗝,大便一天1到3次,夜里小便多,长久以来有疲劳感、身重感,腰软,膝关节痛,口渴,晚上想喝水(常温),以前月经量多,色红,血块多,少腹痛。望诊:面红如妆,舌胖、嫩、青,苔腻淡黄、灰,舌下静脉突出。脉迟弱、寸略滑浮。
诊断:咳嗽;上热下寒,痰湿阻肺 治法:温水降火,除痰宣肺,佐以疏肝 潜阳封髓丹+三子养亲汤+生麻绒、佛手、川芎、杏仁。 吃了2周的药后,咳嗽明显好转,痰基本消失,精力更好一些,口臭、口渴也减轻了。胃部的不舒服和少气还在,守方去掉莱菔子。到现在病情稳定,但还需继续服药。
分析∶《素问》《咳嗽论》曰:五脏六腑皆成咳嗽,非独肺也。这位病人似乎表现出了一系列的热象(口臭、疱疹、面红、身体有热感),在这样的情况下用热性的附子不等于火上加油吗?如何解释呢?首先有必要辨别真伪,就是说病情的本质和可能出现的许多带着假象的'标枝’。
肾脏之虚表现得比较明显:吸气短、腰软、膝关节痛,夜尿、少阴脉,但热感和面红让人容易混淆真假。通过细心观察可以发现,这里的面红实际上更像是在脸色苍白的基础上涂了一层红色,象化妆品一样。这样的面色已经失去了《内经》《五脏别论》中所强调的光泽和隐秘不露之色,用“缟”这个字形容脸的五色是指各脏腑的色能从这种白色里透出来,表明脏腑的生理功能正常。
这里的情况不一样,因为在苍白无泽的基础上出现了红色,表现出阳虚的虚火,而不是阴虚的虚火,否则红色会更深,只局限于两颧。关于从小有热感,是在总感到疲倦和患肺病的基础上,是不是等于先天不足呢?总之,这个症状跟《伤寒论》11条所说的情况是吻合的:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,这段话说明热象是假象,病的本质在于体内的寒。《伤寒论》中的许多条文都提到了假热的现象(命为'客热’),如想吃冷的(120条), 脉数(122条)等等。一旦弄清楚了这个比较难懂的真寒假热的机制,其他症状就容易解释了:如口臭、疱疹、牙齿松动、寸脉浮而滑;滑也体现了上焦的痰湿(包括咳出的痰、苔腻黄,黄色是土色,湿色,加灰就说明湿邪在往寒化)。
另外,在这里也不能忽略木郁之象(胸部压迫感,紧张时加重,食欲消化一般,打嗝),这可以从几个方面来理解:(1)命门火不足,不能温煦肝木;(2)患慢性肺病的过程中,刚藏之肝会趁虚刑金;(3)肝的疏泄功能对全身的气机(包括肺的宣发肃降)起着举足轻重作用。所以,要加理肝之气血的佛手、川芎。这样做正是履行了《内经》《至真要大论》的话:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”。
作为这个病案分析的补充,我想引一段郑钦安在《医理真传》中的话:“咳嗽、喘促、自汗、心烦不安、大便欲出、畏寒者,何故?答曰:此真阳将脱,阴气上干清道也。夫咳嗽、喘促一症,原有外感内伤之别。经云:'咳不离肺’。肺主呼吸,为声音之总司,至清至虚之府,原着不得一毫客气,古人以钟喻之,外叩一鸣,内叩一鸣,此内外之分所由来也。(。。。)损伤真阳之咳者,阴气必盛,阴盛必上干清道,务要看损于何脏何腑。(。。。)要知真阳欲脱之咳嗽,满腹全是纯阴,阴气上腾蔽塞太空,犹如地气之上腾,而为云为雾,遂使天日无光,阴霾已极,龙乃飞腾”。
临床摘要∶针对咳嗽有痰的情况,吴老师常强调命门火归源的重要性,因为,如果它处于正常的生理位置,就可以充分的温煦土、补益土(补火生土法),恢复土的运化功能。
补益是双方面的:首先截断生痰之源(脾为生痰之源、肺为贮痰之器)然后培土生金。对皮肤病,'潜阳’也经常是用之有效的:可治疗痤疮、银屑病、热光性皮炎、瘙痒症等等。
其中的机理,首先可以说是有了真火的温煦、促进作用,才能达到'上焦如雾’的生理状态,也就是说使肺能宣发肃降,把津液和卫气充分疏布到皮毛(肺合皮毛)。不过,有时这样的解释还仅仅只涉及到标,为了抓住本,还必须从另一个方面来看:皮肤病常常是由湿加风积于皮肤而造成的,如果命门火处于良好的生理状态,它既可以温煦脾土,避免产生湿邪,又能暖疏肝木,避免出现风象。当然,黄氏的这种解释(水寒、土湿、木郁)并不能全部概括皮肤病的病因病机,临床实践证明,实热引起的皮肤病同样是存在的。
另外'潜阳’对咳血也见效(+ 益母草、怀牛膝、槐花、杏仁、厚朴等);还可以用来治疗肌衄,象一位女患者,因为血小板减少服用了激素,结果导致皮肤下出血,伴有怕热(但衣着比较厚,见伤寒论11条)、咽痛、舌嫩淡、苔淡黄腻,少阴脉,寸旺,用'潜阳’治疗有效,原方加血余炭、益母草炭、棕榈炭,枣皮、二陈汤等。 在中央立土 …… 至于土和命门火的密切关系,完全体现在了补火生土法里。这里的“补火”不是指心和脾的相生关系,而是针对命门火而说的,常常以砂锅代表土和下面的炭火代表元气来比喻,脾胃无元气则无法腐熟运化,从而导致湿邪内停(或者加寒)、升降紊乱。
医案∶病人:女,27岁;胃下垂,感觉腹胀往下坠,胃痛、吃冷东西后加重(也有胃炎、十二指肠炎),大便秘结,怕冷,痛经,吃辣后咽痛,舌红略暗,苔薄白,脉细、寸、关略数、尺沉弱。诊断∶胃缓;脾肾两虚,虚火上炎 潜阳封髓丹(包括炒白术和生龙牡)+ 公丁、炮姜、续断、杜仲、狗脊、炙麻根。 服药一周后胃痛、重胀感减轻,但随着情绪波动疼痛还会出现,大便变为每天3次,偏溏,脉沉细,关略弦,继续补命门火,健脾暖肝,顺气,新方:加味吴萸四逆汤。
分析∶凡是脏器下垂都会让我们考虑到脾气下陷,想到用补中益气汤,但在这里,这样用药会像吴老师说的“隔靴搔痒”,太表浅。因为主要矛盾不是脾气虚,而是命门火的不足(怕冷、脉细沉)及上浮(咽痛、脉略数)。只有附子可以把阳气从寒水中引上来,让它恢复正常的生理功能,补中益气汤没有力量解决寒的问题。
这个医案中还存在着一点很值得一提:就是大便的问题。病人原先有大便秘结(这里是寒秘,象冰块妨碍着大肠,放慢了肠蠕动。所以大便秘结不等于热)然后,吃药后变得偏溏、每天3次。这种现象在治疗的过程中经常出现,特别是土有问题的时候,医生不要不知所措,而应该仔细观察病情,把大便问题和其他症状进行比较。常常是尽管出现腹泻,可同时食欲、精力都有好转。
吴老师喜欢用淌凌现象做比喻,就是说河冰融化后冰块被河水运往下游,正象命门火恢复生理功能后能把体内的寒阴通过大便排出去。《伤寒论》太阴病把这个现象叫做“脾家实”,278条曰 :“。。。至七八日,虽暴烦十利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。唯一的区别在于仲景所介绍的情况不一定是通过治疗,可以是通过人体本身的调节机能实现的。这里是病人吃药后的反应,就象郑钦安在医法圆通、服药须知里所说的:“但初服辛温,有胸中烦躁者,有昏死一二时者,有鼻出血者,有满口起泡者,有喉干喉痛目赤者,此是阳药运行,阴邪化去,从上窍而出也,以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水皆无妨。服辛温四五剂,或七八剂,忽咳嗽痰多,日夜不辍,此是肺胃之阴邪,从上出也,切不可清润。服辛温十余剂后,忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出,此是阳药运行,阴邪化去,从毛窍而出也,以饮食渐加为准。服辛温十余剂,或二十余剂,或腹痛泄泻,此是阳药运行,阴邪化去,从下窍而出也,但人必困倦数日,饮食懒餐,三五日自已”。
总之,这个排邪机制可以这样来解释:'动阳药’+ 身体阳气的运行=引起身体明显的反应。还值得注意的是,对虚火导致的热象李东垣采取有名的“甘温除热法”,用补中益气汤或者升阳散火汤,始终离不开中焦;而吴老师的方法是直接从下焦的命门火入手(中焦的根在下焦),常用'潜阳’。
临床摘要∶对流口水,'潜阳’加益智任、桑螵蛸、白果、炒白术能起到很好的作用。这个用法启发了我们一个思路:如果治脾没有成功,就可以考虑到肾,这样肾阳会温煦脾阳,脾就能摄涎液、肾能封唾液。同一个方剂既能治疗腹泻(如'潜阳’+ 桃花汤)又能治疗便秘(+ 杏仁、厚朴、肉苁蓉、火麻仁),这充分体现了中医异病同治的原则,因为只要抓住了病机,就能灵活地,广泛地用同一个方剂,几乎不存在什么限度,什么缘故呢?关键就在于抓住了阴阳之大纲,便不会被形态多端的次要症状牵着鼻子走。如《内经》所说∶“阴阳者,数之可十、推之可百,数之可千、推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”。
结论:尽管潜阳封髓丹不是什么灵丹妙药,但依据中医的整体观念和抓住根本病机(治病必求于本)的原则来使用它,它覆盖的临床范围就是十分广泛的。刘力红在《思考中医》中,引述了《皇汉医学》里一句非常有价值的话∶“医有上工,有下工。对病欲愈,执方欲加者,谓之下工。临证察机,使药要和者,谓之上工”。
吴老师就是这样通过他的医案,在错综复杂的临床症象中,教给我们可以遵循一个主导思路,抓住病症的主要矛盾,同时又不忽略次要矛盾(多种多样的'标’)。这种从主要矛盾着手而整体施治的方法(临证时只涉及某一个脏腑系统的情况是很少的)完全体现了张仲景的一句话 —— 也是为后世医家打好辨证论治基本功的一句关键的话 ——∶“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。
在实践中,吴老师经常采取黄元御的“水寒、土湿、木郁 ”思路,这也许说明了他在不断地探索怎样从高屋建瓴的角度抓住病机,总之,他的临床实践正符合《内经》所说的“有者求之,无者求之”的方法,时刻提醒我们:要透过表象抓本质。另外一点,基于命门火对各个脏腑系统的温煦和促进作用,我们可以更好地理解为什么把少阴和少阳当作人体之枢,强调水和木在生理功能中的重要地位。
最后,我想说几句“潜阳封髓丹”题外的话作为结束。这是我在跟随吴老师学习的过程中,看老师怎样灵活地使用经方、力图理解老师的临床思路的同时,获得的一些感受:
1、目前,吴老师和他儿子吴文笛运用经方、尤其是运用传统医学的思路,能行之有效地减轻现代人的病痛,这充分说明了传统知识的活力和它超越时代的适应性,也证明了老子所说的话∶“执古之道以御今之有”;
2、中医的整体观念和它跟中国古代哲学的密切关系决定了中医和中国传统文化的各方面都是分不开的 —— 包括哲学、易经、风水、天文、养生、练功等等,只有这样我们才能从不同角度(社会、自然、精神等)认识人的复杂性。《内经》的《著至教论》中说 ∶“夫道,上知天文,下知地理,中知人事”。可见,如果真正想把中医这颗美丽、芳香的硕果献给全球,为全人类服务,就有必要让它回归到自己的土壤中去,离开了它自身的'理’(道理、理论),中医就会失去光彩。所以,一定要让中医保持自身的发展规律而不应该西医化(这个涉及到认识论);
3、从吴老师应用方剂的思路可以看到学习经典的关键性。也许应该承认,古典医学文字更切合今天的临床实际。有趣的是,后世的医家们即使对古人的意见不一、存有疑问,但始终保留着经典的原文,其结果,是中医形成了一个缓慢的、层层递进的发展模式,这个过程给每位医生根据自己当下所达到的悟性保留了一个位置,记录下他所掌握的那一部分事实;
4、最后,中医的传授方式更适合取师带徒的学习模式,这样,学生不仅学习具体的方法,更能学习整体的思路;不但学习医术,更要学习做人。