先师吴佩衡，是中国现代名医，著名中医学家，是20世纪以来我国具有第一流水平，在国际上也有较大影响的医学名人（1）。今天是先师诞辰120周年的纪念日，他毕生从事中医临证和医学教学六十余载，擅长中医内、妇、儿科，学术上对仲景《伤寒杂病论》有深入研究和造诣。临床上善用大辛大热之姜、桂、附，辨证精当，用药超常，屡起沉疴，享誉四方。笔者曾就读于云南中医学院“西学中”第一期研究班，课堂聆听，临床侍诊，耳濡目染，受益良多。现就先师之温阳扶正学术思想作一探讨，以兹承扬。一、注重表证，变中求治 太阳病是《伤寒论》六经病名之一，太阳主人身之表，统摄皮肤营卫，有卫外御邪之功。太阳病脉证为“脉浮、头项强痛而恶寒。”先师对外感一证辨证极为重视，“若不认真，辨明在表之虚实寒热，极易误治，甚至导致疾病的传变”。十分强调“一定要把住太阳这一关。”抓住“脉浮、头项强痛而恶寒”为主要特征。发热亦是太阳病常见症状之一，又因感邪性质和人体虚实差异，分别表现表寒、表虚、表实、表热。若确认为表证则当急治、早治，以免病邪传变之患。严格按照风、寒、温三纲变法及三者辨证要点，抓住“恶寒”与“恶热”之分，“渴与不渴”或“渴喜热饮或冷饮”之别等临床要点，其治法上主张太阳表虚寒证用桂枝汤，伤寒表实无汗者用麻黄汤或相应方剂，两者之间一虚一实全在有汗和无汗，脉之浮缓与浮紧之别。如发热无汗头体疼痛，但欲寐，脉细微者，此乃太阳少阴两感证。《内经》里对两感证是没有办法治疗的，因表邪内陷直接威胁到心肾，心肾俱伤，病情危笃。先师用麻辛附子汤治疗，挽救了很多危重患者。盖少阴心肾两虚，寒邪在太阳，又因肾虚抵抗力弱，寒邪陷入少阴而成太阳、少阴两感合病证。方以麻黄开腠理，散表之寒，附子温里寒而暖肾水，再得细辛温散少阴经络之寒，使之由阴出阳，达于太阳，借麻黄之功达肌表得汗解，为温经解表扶正除邪之良剂。如遇发热无汗口渴喜冷饮，脉浮滑而数者，选用麻杏石甘汤以治，取其麻黄一辛温，石膏一辛寒，杏仁宣利肺气，往往一剂而热退，再剂而病愈。此间必须牢记先师教诲：“表证看似简单，若一误治，变化莫测。谚云用药如用兵，究其弊端；如药不胜病，犹兵不胜敌，误施滋补，犹闭门逐寇；选用寒凉，犹引贼深入；方药夹杂，犹奸细作祟，表散过甚，则汗流不止，到大汗亡阳……”恭读之余，启迪良多。二、真假寒热，睿智善辨 凡病有真寒与真热证之分，又有真热假寒与真寒假热之别，真者易识，假者难辨。“阴盛阳必衰，阳盛阴必弱。”临床上前者居多，后者亦不少。《内经》云：“阳复则生，阴盛则死。”先师十分重视真寒假热的辨证，善于在阴阳上探求至理。他说：“论病之要在于认证，论证之要在辨阴阳，唯辨证确凿方能得心应手。”从而总结出寒热辨证的基本纲领“十六字诀”，即热证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”；寒证为“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。”真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手；真寒证口润不渴或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。此为辨明证候的要领和鉴别真伪的关键。特别指出“阳虚阴寒”往往被忽视，致使误治而垂危，实为病者一难关，医者一难题。对“阳虚阴寒”一类证候，本着“治病必求其本”的原则，主张温扶真阳，扶正驱邪，“益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光”，以期达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。他在临床上常用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻辛附子汤治之，疗效可靠。对四逆汤的运用，先师曾论曰：“按四逆汤为少阴证主方，太阳少阴合病，重其发汗，则汗出不止而出现亡阳，此证可用之，以招纳欲散之阳。太阳证亦用以温经，与桂枝汤同用以救里；太阴证用之，以治寒湿；厥阴证用之，以回厥逆。临证中若遇邪热内盛，热邪内陷，造成真热假寒者，转变成阳明腑证者，遂以承气加白虎汤治之，以期达到方药对证而收功。” 阳虚阴盛的治疗要达到“邪尽正复”，宜“与其失治于寒凉断难生活，不若试之于温补尤可救疗”，先师遵郑钦安“周身腹中发热难安时”为疗效判断标准，“周身腹中发热”是真阳全面来复的必然反应并以此作为限用辛温药物的疗程依据。但何以要发热至“难安”方罢呢？须知阳虚阴盛者最突出的病机变化特点是阳易消而阴易长，阳旺方能消阴，“难安”强调矫往必须过正，此道最微，理实无穷，有很高的科学性和精确性。三、阴盛格阳，审因施治 “阴盛格阳”是一种向阴阳离决发展的危证，是阴阳失调中特殊的一类病机，谓真寒假热证，又谓“阴证似阳”，究其本质就是很重的虚寒证。大凡阳虚之人，阴气自然必盛，阳气或有上浮。阳不制阴，偏胜之阴盘踞于内，逼迫衰极之真阳浮越于外，为阴阳不相维系，相互格拒的一种病理状态。阳虚病，其人面色、唇口青白无华，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒；口吐清水，即饮水亦喜热饮，二便自利，脉空浮，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛倦缩，皆为阳虚真象，据此辨证不难。但当阴盛之极，阳格于外时，却现一派“阳热表象”。临床中“阳虚证有面赤如珠而似实火者，有脉大如实者，有身大热者，有满口齿缝流血者，有气喘、咳嗽痰涌者，有大小便不利者。”此火旺实为阴证似阳，不可不辨。先师辨真识假，从阴证论治，用温阳散寒，温通经脉法治厥阴缩睾证；引火归源法治虚火牙痛、牙龈出血；回阳救逆法治阳气厥脱证；温阳益气通腑，温阳安蛔法等等，皆抓住阳虚本质，以温中，收纳、回阳、救逆、潜阳、封固为要。如齿龈出血，自古多用凉血止血法，先师讲：“素秉阳虚之人，并无火邪之症，阴血全俱，忽见满口牙龈出血，此是肾中阳虚，不能统摄血液，阴血外溢，只有扶阳收纳一法为妥。”常用大剂炮姜、甘草以止血，再用四逆汤加补肾药治之，屡用屡效。上述看似火热病症，先师能力排众议，明辨阳虚阴盛，倡用大剂辛温药物，扶阳抑阴；而且强调指出，唯此方能起危救死。似此类病症，即便在今日医林之下，识得真蒂者也为数寥寥。 现实医疗实践中对“阴盛格阳”证认识不清而误用寒凉清热药者屡见不鲜，所见杂病及慢性病中，虚寒证约占半数以上，而选用温阳扶正者甚少，究其原因有三：“一是金元时期，河间力倡“火热论”学说以来，寒凉药物的运用由补金元前以伤寒概外感认识之偏，用辛温通治一切热病用药之弊，逐渐发展学不思《经》旨，不明辨证候，盲目过用甚至滥用寒凉的另一极端。二是曲解医训，谬种流传，明清以来，医林中流传着“热病误用热药，下咽立毙！”的避误训戒，原是明眼人的警世高论，要点全在“误用”二字上，可叹如此浅显明白的训示，却被世俗误解为：热药杀人，断不可用！三是中西医学理法的简单代换，以“火热邪毒”释“炎症”，以“清热解毒”抗“感染”，中药西用之风盛行。正是由于这些因素的复杂影响，因而使得虚寒疾病的治疗迷失了正确的方向。现实地看，这就为辛温药物的研究运用提出了迫切要求和提供了极其广阔的社会空间。长远地看，则是为中医学术发展和临床应用提出了一个拨乱反正的课题。” 笔者曾治一患者，李XX，男，68岁，昆明市人，因外感服用西药解热镇痛剂、银翘片、氨卞西林胶囊，服用四天，病势未减。首诊于1994年4月20日，应邀中医诊治，症见：发热不恶寒，体温39.8℃,身痛胸闷，重病容，面赤，咳嗽，端坐呼吸，痰色清稀，口渴喜热饮，大便干燥，小便黄赤，色质淡红，苔薄黄，脉细数，首剂以麻辛附子汤和二陈汤内服。川附片100g，炙麻黄12g，细辛10g，化红10g，京夏15g，茯苓20g，炙甘草10g，服用首剂后，身痛减轻，咳喘已减三分之一，守上方再进2剂后，身热不作，咳喘已减半，且能平卧而寐，宗上方加减出入调治半月而病愈。本法附片与麻黄同用，意在“寒邪散而阳不亡，精自藏而阴不伤”以期散寒平喘。取细辛以助其解表，温经散寒；配以二陈汤，燥湿化痰，理气和中而收功，本例患者随访一年康复如常。 《吴佩衡医案》中所述温阳扶正病例，有力地抨击了滥用寒凉药物的弊端，用辛温药物救治了无数病证错综复杂的精彩案例，辨假识真，显示出非常高超的水平和扶阳药物应用的广阔前景。四、重先后天，扶阳治本 肾为先天之根，脾为后天之本。先天心肾阳气是人生阳气之根，人之奉生而不死，以其赖以饮食也。脾之运化水谷精微，故脾为后天之本。郑钦安阐述八卦学说认为，离 为火，属阳，气也，而真阴寄焉；坎 为水，阴也，血也，而真阳寄焉。人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命，人秉天地之正气而生，故离坎为人生命之根。治病要以顾护两本为第一要义，认为“万物皆损于阳气。” 虚证多从寒自内生，在上焦者多为心阳虚，中焦者多为脾阳虚，下焦者肾阳虚使然。《医学心悟》常治法曰：“纳凉饮冷，暴受寒侵者，宜温治之；体虚夹寒者，温而补之；寒客中焦者，理中汤治之，寒客下焦者，四逆汤治之”。先师在治脾肾阳虚证时，常遇久治不愈，食欲不振，精神倦怠，足面浮肿之证，评审病情依法治之，既有主方，亦有化裁。常用附子理中汤调治，先后天并固，脾肾两补，较理中汤疗效更佳。此论源于“后天无先天不立，先天无后天不继。”治脾肾两虚者，以四逆汤温运脾肾之阳。先师认为只重后天之调理，忘却先天心肾之关系，徒治其末，忽略其本，对于四逆汤和理中汤之差异，提出治疗深浅层次的差别，再用理中汤之白术、党参类补气之品会大大有碍于疾病的退却。选用四逆汤，亦为先后天并治之本源。故谓“理中不中也，当以四逆汤补火生土。”他数十年医疗实践见之甚多，所可奇者，姜附草三味，既能起死回生。实令人难尽信者，余亦始怪之，而终信之。信者何，信仲景“用姜附而有深义也。” 先师主张温扶真阳，运用要点，以及对所以然之理的阐释，确是不二妙法，至理名言。可惜当今世俗之医者，首先抱定火热成见，脱离辨证原则，迷失辨证方向，不识阳虚之本质，已成举世通病，先师之论，在今天仍有补偏救弊的现实意义。五、崇尚经方，妙用峻药 先师推崇仲景学说，除习用经方外，还倡用峻猛方药。学术上“尊古不泥古，发扬不离宗。”他在《医药简述》一书中，对附子、干姜、桂枝、肉桂、麻黄、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连十味药品的性味、功效及临床应用详细阐述，认为：“此十味药品，余当以十大主帅名之，是形容作用之大也，”“据余数十年经验，如能掌握其性能，与其它药物配伍得当……不但治一般常见病效若桴鼓，并且治大多数疑难重症及顽固沉疴，无不应手奏效。”“十大主帅”集寒热两类药物中之攻坚祛邪峻品，为四逆汤、白虎汤、大承气汤主药，是阴阳二证之猛剂。先师运用灵活奇妙。在吴佩衡医案中总计89例，使用附子者56例，石膏11例，大黄8例，黄连6例，芒硝3例。（5）广用附子，且善用大剂量，曾治一伤寒重症，昼夜连进附子800g，惊世骇俗，然终力挽厥脱，令人叹服！故有“吴附子”之雅称，用药风格足显大家风范。并非哗众取宠，实在是救治重症垂危患者的所需。对阳热之证亦颇多见识和独到经验，《案》中治瘟疫3例，投用达原饮，内加用石膏、大黄两味苦寒峻药，一剂热退，数剂治愈。临证做到“有是证，用是药，选是方。”对“药对方，方对法，法对证”领悟极为深刻，决不拘泥，他从不“以扶阳为时尚，以附子论英雄”，始终坚持经典是共同的基础，谨守辨证论治是永恒的法宝。世医以为先师只知温扶阳气用姜附草，显然是执意以偏概全，只知皮毛，未晓精髓。只有深刻领悟他在治学上倡导的“尤重自悟，少有盲从，多有独创”的学术思想，才能深刻理解先师渊博的学术之理。 遵照先师善用峻药的学术思想，笔者曾用峻药救治一名特大面积烧伤患者，取得可喜成绩，现报导如下：赵某，男，19岁，救火英雄，1970年3月因扑灭山火致全身特大面积烧伤（Ⅲº，95%），并中毒性黄疸型肝炎。病情危笃，急邀会诊。症见巩膜深度黄染，恶心呕吐，小便深黄，舌苔黄腻，舌质红少津，因烧伤无法切脉。证属湿热互结，治以清热利湿，方选茵陈蒿汤加味：茵陈30g、栀子20g、大黄15g、黄连10g、薏仁30g、波蔻10g，连服四剂，巩膜黄染明显消退，遵上方加减调治二月后肝功能正常，《人民日报》、《解放军报》都在头版头条刊载了英雄事迹及中西医结合成功救治英雄事绩的经过，赴广交会参展后受到广泛赞誉，谌称奇迹。六、永怀先师 传承创新 2008年是先师诞辰120周年，为缅怀先师的业绩，对他的医学学术思想和临证经验的传承也是我们义不容辞的责任。他毕生从事中医药事业，在实践中继承仲景的医学真理，对郑钦安的学术思想十分推崇，他在西南边疆这块红土地上，秉着迎难而上的锐气，求真务实的作风，坚忍不拔的革命精神，每时每刻都对中医事业倾注了无限深情。他学识渊博，用智慧和精湛医术为人民健康事业做出了卓越贡献。他胆识过人，医德高尚，医技超群。他“仁爱精诚，厚德济生”的精神，为后人留下了极其宝贵的精神和学术财富，谱写了有口皆碑的宏伟诗篇，在我国医学史上的成就是卓著的，贡献是非凡的。我们聆听先师的每一堂课，跟随先师抢救的每一个危重病人，撰写的每一篇论文……；虽已成为永远的记忆，但一切恍如昨日，历历在目，在我的心灵深处留下了不灭的烙印。今天，我们每个“西学中”的同学都可以这样自豪地说，在人生历程中，我们能为有这一段难忘的经历而感到无比骄傲和自豪。 在纪念先师诞辰120周年之际，我们要坚持以中医药理论为指导，尊重中医药学的自身规律。扶阳学说久盛不衰说明它是科学的，有生命力的，这就是继承的价值。继承是基础，没有继承，发扬就成了无源之水，无本之木。先师晚年深有感触地说：“中医事业是一个伟大的事业，要为它做出一点贡献，必须付出艰巨的劳动，以至毕生的精力。”[6]我们要发扬先师的这种精神，认真地传承，历史赋予我们这一代的责任，我们要与时俱进，与时俱荣，尽管有挑战和困难，中医药事业的发展也面临着难得的机遇：一是党和国家对发展中医药的重视前所未有，党的十七次代表大会上对中医药事业的发展专门提出了要求，这在党的历史上还是第一次；二是落实科学发展观为中医药事业的发展营造了良好的社会氛围，也使中医药事业发展具有厚实的理论底蕴；三是经济的发展为中医药事业的发展奠定了坚实的物质基础，科技的进步为中医药发展不断注入新的活力；四是中医药对外开放不断扩大，为中医药事业增添了外部动力；五是对于解决老百姓看病难，看病贵问题，中医药有独特优势；六是随着人们绿色意识增强，中药毒、副作用小的优势更加明显。总之随着人们健康水平的提高和养生保健的日益旺盛，中医药发展前景必将更加广阔。因此我们必须更加坚定中医药信念；更加认真学习中医药学理论；更加坚持中医药优势；更加坚信中医药发展的广阔前景。虽然不时有个别人鼓噪废止中医，但只是螳臂挡车，事实是中医药正在走向世界。 继承先师的事业，造就一批学术造诣较深，具有创新思想的学科带头人。中医药发展的历史告诉我们，深深根植于民众中的历代名医创造的业绩构筑了中医药学的灿烂辉煌，也是中医药不断发展的重要源泉。在日新月异的21世纪，加速培养一大批具有扎实的中医药理论基础，而且有丰富的临床实践经验和开拓创新精神的高水平的中医药事业人才，此乃中医药事业发展的关键，使中医药学术流有后继，代有传人。我们不能改变历史，但我们可以创造未来，为中医药事业的发展迎来更加美丽的春天。