肺炎验案(桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤)

2021年10月30日00:19:39 发表评论 11 views

患者男性,43岁。主因“咳嗽2旬余”于2016年2月14日来诊。缘于20多天前受凉感冒后出现咳嗽,夜重影响睡眠,伴喘息,咳痰清稀,自汗肢冷,同时有胃脘冷痛,偶有痉挛性痛,范围直径10cm。自服藿香正气水无效。
此后,患者于春节期间反复因受寒、饮酒、劳累后症状加重,彻夜咳喘,白痰,冷汗,脘腹冷痛,日间活动后咳嗽气短,畏风。曾自服橘红丸咳嗽中间缓解2天后再度反复,胃脘冷痛症状嚼服附子理中液丸及热敷后无缓解。2月14日查胸片示右下肺可见斑片状阴影,血常规示:WBC14.1*109 /L,N 78%。CRP 1.0mg/L(0-8 mg/L)。
刻下:咳喘畏寒,活动及夜间加重,咳痰白稀,涕中带血,脘冷,冷汗。纳可,二便调。舌质紫暗,有齿痕,苔白腻;脉弦滑。肺部听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
西医诊断:社区获得性肺炎
中医诊断:气分喘咳
治以温阳散寒,通利化饮
方拟桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减:
桂枝15g,炙甘草10g,生姜15g,大枣15g,麻黄8g,淡附片15g,细辛6g,干姜10g,五味子10g,法半夏15g,化橘红15g,3付。
西药莫西沙星0.4,Qd。
患者当晚服药后,自觉脘腹发热,咳喘若失,是夜安眠。此后脘腹不再冷痛,服药亦无热感, 3剂后,偶有咳嗽,少量痰,仍涕中带血丝。无冷汗及脘冷,唯大便偏溏,完谷不化。
2月17日二诊,舌淡红,苔薄白,根偏腻,脉略弦。与香砂六君子善后:
党参10g,茯苓15g,炒白术12g,炙甘草10g,化橘红15g,法半夏10g,木香8g,砂仁10g。3付。
药后诸症消失,肺部听诊未见异常。复查胸片示右下肺可见斑片状阴影消失,右下肺纹理稍重。血常规:WBC 7.7*109 /L,N 61.2%。CRP 0mg/L。随访患者饮食恢复,体力增加。
按:本案患者青年男性,咳嗽夜重,气短,胸片有斑片状阴影,感染指标WBC升高。故肺炎诊断成立。
治疗上以口服抗生素配合。患者曾服用附子理中丸,单纯温中健脾也不能有效控制症状。患者表里同病,故需表里双解方能凑效。
考虑患者平素劳倦,近半年来体重下降约5kg,脾主肌肉四肢,过劳伤气,故脾气已虚。此次反复感受风寒、饮酒后咳嗽,咳痰清稀,冷汗,“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”,患者舌质紫暗,是为寒象,脉弦滑,苔白腻,为寒湿的表现;脘冷肢冷为脾阳虚表现,畏风为表证未解。
自觉脘冷可诱发咳喘为水寒射肺,肺失宣降。脾主升,肺主降,脾肺功能失司,升降失调,上喘下痞。故病在太阳,阳明,太阴,法当温中散寒,表里双解。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略水气病脉证并治第十四》第29条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。本方是桂枝汤去苦酸微寒之芍药,合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛甘发散,温热通阳之品于一炉,功搜温阳散寒,化饮解凝,通阳利气,宣肺解表。故阳虚感寒,风寒痹痛,肺气失宜,水气互结等所变生之诸疾。
小青龙汤出自《伤寒论》第40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。本案合用小青龙汤取患者脾肺本虚,若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳;半夏燥湿化痰,和胃降逆,炙甘草益气健脾,化痰和胃,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。
两方合用,共奏温阳散寒, 宣肺解表,化饮解凝,健脾和胃之功。三剂药后即症状十去八九,改香砂六君子汤益气健脾,燥湿化痰。患者病程中出现涕中带血,视为红汗,药后便溏,完谷不化,鼻塞明显,为药物调动自身调节机制,驱邪外出,肺合大肠之旨。
临证时要善于抓主证,方证对应,有识证,辨证准确,遣方用药,才能收到满意的临床疗效。本案除患者服用莫西沙星外,并未使用一味常规所谓有抗菌抗病毒作用的中草药,而是温阳解表,既有效缓解症状,减轻患者痛苦,又调动人体自身免疫机制达到治愈肺炎的目的。

张雪芹整理