上次讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候，病机分析，从病机来看是阳虚外感风寒，有的简要称为表里俱寒，所以从治法来讲，方的功用是助阳解表，这是个基础方。是体现了针对基础病，一种基本结构，这方麻黄、附子、细辛，当然谁做君药，这讨论过，有的你表里俱寒，麻黄附子联合起来做，这个我还是主张麻黄附子联合做君，但有的说这是解表剂，这都有道里，我们主要体会它的精神，麻黄附子如果联合做君，那细辛就做臣，体现出类似于一辅二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者大寒犯肾，这它都要外来之寒，温必兼散，用麻黄发散风寒，附子温阳，温肾助阳；细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳概念不同，有温肾作用，同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源，五脏六腑之阳，非此不能发，从五脏的阳气直到体表的阳，都以肾阳为发源。君药臣药佐药麻黄附子细辛所以过去说，胃阳之气究竟来自于哪里？都有不同说法，说胃出下焦，这个好理解。胃出下焦，全身热力来源在于下焦的肾阳，元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精，内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦，那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说，“卫出上焦”。卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源，有个热力来源，热量，热力来源，有个输布、发散到体表，有个输布途径。细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处，它有个布散。肺呢，又是一个主宣发，使阳气阴精输布到体表，有能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之企，这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒，这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把这种表里同治的方式异病同治，从治法是转过来，变成上下同治，本来原书《伤寒论》里，是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒，细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，有成为一个上下同治之方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿，包括像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证，比较缓和，麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，也是立起来上下同治，肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥，肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留，那你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子来温肾阳，助阳化气，细辛既能助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气，所以一方治多病。这个方是临床很常用的。应该有它一定的地位，现在当二类方，有的医生很喜欢用这个方。成都有一位挺有名的中医院院长，用这方用得很好。我们学生跟他实习，他这方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他，比如说擅长用甘露消毒丹的，就喊他甘消老师。因为像夏季湿热重时，他一方都在这个变化了，所以这个方是用得很多的。一般我们使用附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工的比较好了，但是有的附子用量可以增大，用的较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大；附子量越大，芍药量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。证治要点恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉恶寒重，发热轻，因为表里俱寒，神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。使用注意如果少阴心肾阳虚比较突出，既使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越，所以这一条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾肾阳虚。而且脉不仅仅是沉，脉微欲绝。这个时候要回阳救逆，先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气浮越要脱，那你先要回阳救逆，如果再行散的话，加重阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。随证加减阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。兼咳嗽者，加半夏、杏仁。兼湿滞经络，加苍朮、独活。阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。这个是多见的情况。在《伤寒论》时代，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用的更多，所以后来的，包括后面要讲的再造散这类，都是不仅用附子，还要加参、耆。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒，温必兼散，但是心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合。所以多加黄耆、人参。这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚，又感受外寒，外寒风寒又夹湿，反应出外来风寒湿，一般来说，会引发痹证，要注意除湿止痛。既要散风寒，又要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。