肺炎验案（桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤）

患者男性，43岁。主因“咳嗽2旬余”于2016年2月14日来诊。缘于20多天前受凉感冒后出现咳嗽，夜重影响睡眠，伴喘息，咳痰清稀，自汗肢冷，同时有胃脘冷痛，偶有痉挛性痛，范围直径10cm。自服藿香正气水无效。
此后，患者于春节期间反复因受寒、饮酒、劳累后症状加重，彻夜咳喘，白痰，冷汗，脘腹冷痛，日间活动后咳嗽气短，畏风。曾自服橘红丸咳嗽中间缓解2天后再度反复，胃脘冷痛症状嚼服附子理中液丸及热敷后无缓解。2月14日查胸片示右下肺可见斑片状阴影，血常规示：WBC14.1*109 /L，N 78%。CRP 1.0mg/L(0-8 mg/L)。
刻下：咳喘畏寒，活动及夜间加重，咳痰白稀，涕中带血，脘冷，冷汗。纳可，二便调。舌质紫暗，有齿痕，苔白腻；脉弦滑。肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
西医诊断：社区获得性肺炎
中医诊断：气分喘咳
治以温阳散寒，通利化饮
方拟桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减：
桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣15g，麻黄8g，淡附片15g，细辛6g，干姜10g，五味子10g，法半夏15g，化橘红15g，3付。
西药莫西沙星0.4，Qd。
患者当晚服药后，自觉脘腹发热，咳喘若失，是夜安眠。此后脘腹不再冷痛，服药亦无热感， 3剂后，偶有咳嗽，少量痰，仍涕中带血丝。无冷汗及脘冷，唯大便偏溏，完谷不化。
2月17日二诊，舌淡红，苔薄白，根偏腻，脉略弦。与香砂六君子善后：
党参10g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草10g，化橘红15g，法半夏10g，木香8g，砂仁10g。3付。
药后诸症消失，肺部听诊未见异常。复查胸片示右下肺可见斑片状阴影消失，右下肺纹理稍重。血常规：WBC 7.7*109 /L，N 61.2%。CRP 0mg/L。随访患者饮食恢复，体力增加。
按：本案患者青年男性，咳嗽夜重，气短，胸片有斑片状阴影，感染指标WBC升高。故肺炎诊断成立。
治疗上以口服抗生素配合。患者曾服用附子理中丸，单纯温中健脾也不能有效控制症状。患者表里同病，故需表里双解方能凑效。
考虑患者平素劳倦，近半年来体重下降约5kg，脾主肌肉四肢，过劳伤气，故脾气已虚。此次反复感受风寒、饮酒后咳嗽，咳痰清稀，冷汗，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，患者舌质紫暗，是为寒象，脉弦滑，苔白腻，为寒湿的表现；脘冷肢冷为脾阳虚表现，畏风为表证未解。
自觉脘冷可诱发咳喘为水寒射肺，肺失宣降。脾主升，肺主降，脾肺功能失司，升降失调，上喘下痞。故病在太阳，阳明，太阴，法当温中散寒，表里双解。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略水气病脉证并治第十四》第29条：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。本方是桂枝汤去苦酸微寒之芍药,合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛甘发散，温热通阳之品于一炉，功搜温阳散寒，化饮解凝，通阳利气，宣肺解表。故阳虚感寒，风寒痹痛,肺气失宜，水气互结等所变生之诸疾。
小青龙汤出自《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。本案合用小青龙汤取患者脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳；半夏燥湿化痰，和胃降逆，炙甘草益气健脾，化痰和胃，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
两方合用，共奏温阳散寒, 宣肺解表，化饮解凝,健脾和胃之功。三剂药后即症状十去八九，改香砂六君子汤益气健脾，燥湿化痰。患者病程中出现涕中带血，视为红汗，药后便溏，完谷不化，鼻塞明显，为药物调动自身调节机制，驱邪外出，肺合大肠之旨。
临证时要善于抓主证，方证对应，有识证，辨证准确，遣方用药，才能收到满意的临床疗效。本案除患者服用莫西沙星外，并未使用一味常规所谓有抗菌抗病毒作用的中草药，而是温阳解表，既有效缓解症状，减轻患者痛苦，又调动人体自身免疫机制达到治愈肺炎的目的。

张雪芹整理