麻黄附子细辛汤治疗顽固性咽炎的体会
作者/王冬梅、高玉萍
编辑/张亚娟 ⊙ 校对/霜石
I摘要：咽喉痛楚，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素3天以上无效者，虽无明显虚寒证可辨，皆以麻黄附子细辛汤试探之，服后咽部不适稍有加重者，则改弦易辙，另寻他法；若效，即投麻黄附子细辛汤，数剂多痊。
麻黄附子细辛汤治疗顽固性咽炎的体会
慢性咽炎系咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，多发且顽固难愈。属于中医“喉痹”“虚火喉痹”“帘珠喉痹”等范畴。多因板兰根、抗病毒、金银花、连花清瘟胶囊等苦寒清解，长期攻伐太过，伤遏阳气，或不慎摄养，下元亏虚，命门火衰，邪著咽喉而为顽固之疾。对于清凉法乏效的顽固性咽炎，可试服热药，若效，即投以麻黄附子细辛汤治疗。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，用之对证，颇显神效。使用指征如下：①风寒直中少阴，发热轻，恶寒甚，虽加厚衣被仍觉寒者；②素体阳虚，畏寒怕冷，四肢不温，小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；③懒言少动，神疲欲寐；④咽部红肿不甚、黏膜苍白，咽干喜热饮，咽喉分泌物清稀量多；⑤舌淡胖嫩，多有齿痕，苔白或水滑；⑥脉沉，微细，或沉迟而弱。其中具④+其他任何一项即可用本方治之。
临床实践中，上述指征未必悉具，甚至除了咽中不适、久治不愈，别无参证，可以此方试服，不意覆杯即效，让人颇感欣喜。兹举2例同钩其玄。
病历资料
例1：患者，女，35岁，2005年12月10日，本地气候异常温燥，流感肆虐，晨起忽感咽痛干涩，全身略不适，即服银翘冲剂两袋（成分为银翘散原方），日3次，次日咽痛加重，吞咽时甚，咽部明显充血红肿，口微干，舌淡红，苔薄，脉平，加服阿莫西林；第3天仍不缓解，予银翘散汤剂2剂。第5天痛感更甚，毫无减轻，颇为痛苦，咽部充血红肿加重。思忖素体康健，甚重给养，无不良嗜好。此次唯咽痛，昼夜如斯，全身略感不适，此乃银翘散证，此方何以不效。考虑再三，难得其因。只好再加服咽炎片，含服西瓜霜等，3天后其痛更剧，令人愤而不解。有劝静滴大剂抗生素者，可清热疏风多日不效，再以大剂苦寒，更伤阳气，邪郁咽络，必当更为严重，缠绵不已。久思难决方药，何不逆向思维，以麻黄附子细辛汤。但细细辨之，竟无一证合拍。
忽忆余国俊氏治虚寒性咽炎时，若虚寒症状不甚，无法施药时，建议用少量温药试探之：若非虚寒者，服后咽部不适稍有加重，则改弦易辙不致贲事；若确系虚寒性咽炎，服后咽部必感舒适，而无任何不良反应。故用：麻黄6g，附子6g，细辛5g，水煎试服。约服50ml后，咽痛略减。信心倍增，当日服2剂，至夜痛大减，次日咽痛全失，再服数剂告瘳，深感经方功效之神速。此后，每遇咽喉疼痛，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素3天以上无效者，虽无明显虚寒证候，皆以麻黄附子细辛汤探之，服后咽部不适感稍有加重者，改弦易辙，另寻他法；若缓解者，多进3剂即告全功。
例2：患者，男，2006年4月15日初诊。5年前卒感外邪，咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咳吐黄稠痰。经住院治疗1周，咽喉肿痛诸症显著减轻。但尔后反复发作，略受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。应用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板兰根、穿心莲、咽炎片、知柏地黄丸等中成药无效，改服中药，多从火热论治，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等100余剂，可咽痛不能根治，反发作愈频，月有多次。3个月前更医诊断为“火不归原”用知柏地黄汤加肉桂、牛膝，以引火归原，服20余剂，亦乏效。
又更医，认为“火毒深入血分”予犀角地黄汤等数剂，连服月余，咽痛如故。又输液1周，仍无效。患者束手无策，极为痛苦。刻诊：昼夜咽痒干痛，吞咽更甚，苦不堪言，略咳，声音嘶哑，口干，喜凉饮，纳差，便软，小便略黄。望诊：体丰，质实，身高180cm，体重90kg，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉缓有力。查体：咽部重度充血，咽喉壁淋巴滤泡增生，双侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点，如黄豆大。因笔得有咽痛自服温药的经验，便也不畏热药，予麻黄附子细辛汤原方1剂，嘱试服，并予地塞米松10mg以防不测。患者下咽约100ml后，咽痛顿减，日服2剂，次日痛失其半，3天后症状消失，再查咽喉部光滑如新，滤泡、脓点全部消失。
讨论
中医乃实践医学，玄泯幽微，深奥难懂，临证应知常达变，方法灵活，逆向思维法实乃妙招之一。咽喉痛楚，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素3天以上无效者，虽无明显虚寒证可辨，皆以麻黄附子细辛汤试探之，服后咽部不适稍有加重者，则改弦易辙，另寻他法；若效，即投麻黄附子细辛汤，数剂多痊。
麻黄附子细辛汤的应用举例6种（咳嗽、嗜睡、坐骨神经痛……）
I导读：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 ”本文整理了咳嗽、嗜睡、坐骨神经痛等6种麻黄附子细辛汤的应用，帮助我们理解少阴病并扩大麻黄附子细辛汤的应用。（编辑/王超）
麻黄附子细辛汤
主编/陈明、张印生
【方药】
麻黄二两（去节）细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片)
【煎服】
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法；水煎两次温服）。
【原文】
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301）
【解说】
本方所主，系太、少两感证。为少阴阳虚，感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪，细辛温少阴寒邪，附子温经扶阳。三药相合，于扶阳之中促进解表，于解表之中不伤阳气。
【运用】
一、咳嗽
医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。
体温37.5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。
据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之”的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。（江苏中医1959，<2>；12）
按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案：施某某，男，21岁，1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余，头晕头胀，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药，效用不显。査血压110/80mmHg，脉象小缓，舌胖，苔薄。
从阳虚不振论治，拟麻黄附子细辛汤。处方：麻黄3克，附子3克，细辛2克，炙甘草3克，仙鹤草30克，5剂。
3月23日二诊：近几天早晨就醒，自觉头脑比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方续服4剂，显效。（上海中医药杂志1979，<6>：37）
按语：《灵枢寒热病篇》云：“阳气盛则瞋目；阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经，阴寒过盛，阳常不足，故少阴病有“但欲寐”一症。本案舌脉之象，显露少阴阳虚，用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹（坐骨神经痛）
陈明光医案：游某某，男，53岁。专程来城治病，经某医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足抽掣痠痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点，此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。
生麻黄12克，黄附片10克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。
患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加?虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。（江苏中医1982，<2>：37）
按语：腰属少阴肾府，髀属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络”，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，?虫走窜直达病所，以搜邪气。
四、哮喘
傅国光医案：钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发，方用麻黄细辛附子汤：
麻黄10克，细辛6克，附子10克（先煎30分钟）二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸症亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。（江苏中医1985，<10>：36）
按语：恶寒、无汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
五、水肿（慢性肾炎急性发作）
刘景祺医案：鞠某某，女，55岁，1982年2月16日初诊。患“慢性肾炎”已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎”。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧37.5℃，尿常规化验：蛋白（+++），白细胞（+），红细胞（+）。舌淡，苔薄白，脉沉弦而尺部独浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。
处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白（+），白细胞（一），红细胞（一）。又服6剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。（《经方验》1987：115?116）
按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”；附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”；细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。
六、失音
王琦医案：李某某，男，56岁。夜班一旬，寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶乃至失音，视其咽部微红不肿，舌质淡，苔薄白，脉象沉细，证属暴瘖。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克（先煎去沫），制附片9克（先煎），细辛2克。服药2剂，咽痛已愈，声音亦扬。(《经方应用》1981：332）
按语：《灵枢忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”治宜温散之麻辛附子汤，正如《张氏医通》所说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”
七、痘疹内陷
方舆輗医案：男孩，年甫五岁，病痘，初发，与葛根加大黄汤。自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寝，绝饮食，脉沉，热如除，宛然有少阴病状，因劝转他医，病家不听，强请治，于是潜心细诊，觉沉脉中神气犹存，乃作麻黄附子细辛汤服之。
翌日，痘再透发，脉复，气力稍振，起胀灌脓，皆顺利，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变化，此皆余初年未熟之咎也。（《经方应用》1981：333）
按语：患儿痘初发，因误用葛根加大黄汤误汗误下，虚其阳气，以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象，且痘旋隐没，所好沉脉中神气犹存，阳虚未甚可知，故改投麻黄附子细辛汤温经透邪，病获转机。仲景未言此方能治痘，然施于此等见证，其效如斯，所谓“有是证即用是药”是也。