升麻葛根汤临床应用经验

2021年10月30日01:40:13 发表评论

升麻葛根汤 (《太平惠民和剂局方》卷2) [异名] 升麻散(《小儿斑疹备急方论》)、升麻汤(《类证活人书》卷16)、四味升麻葛根汤(《小儿痘疹方论》)、平血饮(《澹寮方》,录自《观聚方要补》卷8)、解肌汤(《普济方》卷369)、葛根升麻汤(《玉机微义》卷50)、葛根汤(《万氏家传片玉痘疹》卷6)、升麻饮(《赤水玄珠全集》卷7)、干葛汤(《症因脉治》卷3)、四味升麻汤(《疡医大全》卷33)。 、 . [组成] 升麻十两(300g)、芍药十两{300g).炙甘草十两.(300g) 葛根十五两 (450g) [用法] 上为粗末。每服三钱(9g),用水一盏半,煎取一中盏,去滓,稍热服,不拘时,一日二三次。以病气去,身清凉为度(现代用法:作汤剂,水煎服,按原书用量酌情增减)。 [功用] 解肌透疹。 [主治] 麻疹初起。疹发不出,身热头痛,咳嗽,目赤流泪,口渴,舌红,脉数。 [病机分析] 麻疹的发病原因,历来认识并不一致。主要观点有“胎毒蕴于肺脾,因受感冒而引动外发者”;“肺胃蕴热于内,发为痧”;“天行时毒,儿受感染,发为本病”(、《近代中医珍本集.儿科分册》)。确切地说,麻疹之疾,应是小儿肺胃蕴热,又感麻毒时疫之邪而发病。若麻疹初起,又遇外邪袭表,将疹毒外达之机抑遏,不易透发,以致疹发不出,或疹出不畅。麻毒系由口鼻而人,每损及于肺,六淫病邪亦从口鼻或皮毛而人,累及于肺。肺主皮毛,开窍于鼻,职司呼吸。麻毒、外邪犯肺,邪正相争,清肃失节,故初起可见肺卫症状:如身热头痛,咳嗽等;风邪疹毒上攻头面,故目赤流泪;热灼津伤,则口渴,舌红苔干。综上,本方证的病机为邪郁肌表,肺胃热毒。 . [配伍意义] 疹毒的发泄,由肌腠而达于肌表,自内而向外。因此,麻疹的治疗规律是首贵透发,终贵存阴。本方证乃麻疹初起,疹发不出,急须开其肌腠,疏其皮毛,助疹毒外透,邪有出路,自然热退病除,故拟辛凉解肌,透疹解毒为法。方中升麻、葛根皆为解表透疹之要药。升麻人肺、胃经,味辛甘性寒,善于解肌、透疹、解毒,,《增广和剂局方药性总论》谓之“主解百毒,……辟温疫瘴气邪气”,《现代实用中药》谓之 “解热,解毒,解麻疹、痘疮及诸疮疡之毒”;葛根人胃经,味辛甘性凉,善于解肌透疹,生津除热,《医学启源》卷下云其“发散小儿疮疹难出”,《景岳全书.本草正》卷 48云其“解温热时行疫疾,凡热而兼渴者,此为最良。……尤散郁火疗头痛,治温疟往来,疮疹未透。”二药配伍,既针对主病主证,又兼顾热邪伤津,故作君药。芍药当用赤芍,味苦性寒而人血分,清热凉血之中兼能活血,用之以解血络热毒,为臣药。使以炙甘草调和药性。四药配伍,共成解肌透疹之方。 [临床运用] 1.证治要点 本方为麻疹未发,或发而不透的基础方。以疹发不出或出而不畅,舌红,脉数为证治要点。 2.加减法 麻疹其邪属热,初起治宜透邪外出为主,清热解毒为辅,本方清疏之力皆不强,临证时可选加薄荷、荆芥、蝉蜕、牛蒡子、银花等,以增强透疹清热之功。若因风寒袭表不能透发,兼见恶寒、无汗、鼻塞、流清涕、苔薄白等症,宜加防风、荆芥、柽柳以发表透疹;麻疹未透,色深红者,宜加紫草、丹皮、大青叶以凉血解毒。 3.本方除用治麻疹外,亦治带状疱疹、单纯性疱疹、水痘、腹泻、急性细菌性痢疾、鼻窦炎等病,证属邪郁肌表,肺胃有热者。 [使用注意] 1.麻疹初起,疹毒自内达表,宜于凉散,若疹已出透,则当禁用。 2.疹毒内陷而见气急而粗,甚或喘息抬肩,鼻翼煽动者,不宜用本方。 [源流发展] 本方首载于《太平惠民和剂局方》,原治“大人、小儿时气温疫,头痛发热,肢体烦疼,及疮疹已发及未发”。历代医家在长期临床实践中,进一步拓展了本方的主治范围。如柯氏依据升麻、葛根既能升发脾阳,又可散邪透疹,用以“主治阳明表热下利,兼治痘疹初发”(录自《古今名医方论》卷2);取升、葛善走阳明,并有清热解毒之效,《疡科心得集》卷上用治牙痛、托腮等疾,《异授眼科》则治“目上下皮肿而硬”;而《外科集腋》利用解毒透疹之力,治疗烂喉丹痧初起,身发斑疹隐隐。 近代医家根据本方辛凉解肌,透疹解毒功效,将原书主治“疮疹已发及未发”,更确切地定为麻疹透发不出,并视其为治疗麻疹初起的基础方,大凡治疗麻疹初起的方剂,多宗升麻葛根汤之意或由此化裁而来。其处方增损要点约有五方面:①配伍发表疏散之牛蒡子、荆芥、蝉蜕等,以助疹毒外出,如《痘疹全集》卷14之升麻葛根汤,以本方加牛蒡子、山楂、笋尖;《痧喉证治汇言》之升麻葛根汤,以本方加荆芥、牛蒡子、桔梗、蝉衣、樱桃核、浮萍草。②配伍清热解毒之连翘、银花、菊花等,以加强清肺胃热毒之力,方如《麻症集成》卷4之升麻葛根汤,以本方加牛蒡子、连翘、木通。③配伍宣降肺气之桔梗、枳壳、杏仁、前胡等,既兼治麻疹初起伴发热咳嗽等症,又通过宣利肺气使腠理疏通,疹毒易于外透,方如《治疹全书》卷上之升麻葛根汤,于本方去芍药、甘草,加枳壳、桔梗、前胡、苏叶、杏仁、防风。④配伍养阴生津之麦冬、沙参等,以顾及热毒伤津之患,方如《种痘新书》卷之升麻葛根汤,即本方加麦冬组成。此外,尚有不少方剂集疏散、清解、宣肺诸药于本方之中,这种全方位的用药思路,使本方透疹解毒,调理肺系之力颇著,对于麻疹初起,疹发不出而发热、咳嗽甚者,尤为适宜,方如《麻科活人全书》卷2之宣毒发表汤(升麻、葛根、薄荷叶、防风、荆芥、连翘、牛蒡子、木通、枳壳、淡竹叶、桔梗、甘草、灯心)及《麻疹全书》卷4之宣毒 发表汤(升麻、葛根、甘草、焦栀、连翘、银花、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶、桔梗、杏仁、前胡)。 、 . [疑难阐释] 1.关于本方方源 各版教材均谓本方辑录于《阎氏小儿方论》,据王氏考证当源于董氏《小儿斑疹备急方论》uj。考《阎氏小儿方论》成书于1119年,《小儿斑疹备急方论》成书于1093年,而《太平惠民和剂局方》成书于1078年,分别比前书早41年及 14年,故本方方源宜改作《太平惠民和剂局方》。 2.关于方中芍药的选择 方中芍药,原书未标明是赤芍或白芍,因宋时芍药尚未分赤白。多数医家注解本方时,虽言芍药,但多按白芍之义分析,如汪昂、王泰林、费伯雄等,亦有言芍药而按赤芍之义分析者,如吴昆等。本方之芍药究竟用赤芍为宜,还是白芍为妥?李飞等认为宜用赤芍,“因赤芍性味苦寒人血,清热凉血而又活血,可清解血络热毒,有利于透疹解毒。而白芍的酸收,不利于麻疹的透发”(《中医历代方论选》)。湖北中医学院方剂教研室亦有相同看法,提出“若用治麻疹透发不畅者,则当用赤芍”(《古今名方发微》)。我们倾向于上述观点,治麻疹及其他发疹性疾病,以赤芍为宜;治痢疾既可赤、白合用,也可单用白芍或赤芍,用白芍取其缓急止痛之功,用赤芍取其凉血活血之效。 [方论选录] 1.吴昆:“足阳明之脉,抵目挟鼻,故目痛鼻干。其不能眠者,阳明之经屑胃,胃受邪则不能安卧,此其受邪之初,犹未及乎狂也。无汗、恶寒、发热者;表有寒邪也。药之为性,辛者可使达表,轻者可使去实。升麻、葛根辛轻者也,故用之达表而去实。寒邪之伤人也,气血为之壅滞,佐以芍药,用和血也;佐以甘草,用调气也。”(《医方考》卷6) 2.柯琴:“此为阳明初病,解表和里之剂,可用以散表热,亦可用以治里虚,一方而两擅其长也。夫身热汗自出,不恶寒反恶热,是阻明之本证,仲景未尝立治表之方,见阳明初起,汗出多而恶寒者,便用桂枝汤;反无汗而喘者,仍用麻黄汤。症同太阳,而称阳明者,是阳明之自病,而非太阳转属也。此方不用麻、桂者,恐伤肌肉之表,汗太过而亡津。升麻、葛根提胃脘之阳,散肌肉之浮热;芍药、甘草泻肝胆之火,以解胃腑之实热,有汗则发,无汗则止,功同桂枝,而已远于姜、桂,且不须啜稀粥以助阳也。胃实为阳明之里症,仲景制承气三方。然阳明初病,往往有移热于脾而下利者。《内经》所谓暴注下迫,皆属于热也。下利正是胃实之兆,故太阳、阳明合病,必自下利,仲景制葛根汤以表散之,是从阴引阳法。此方即仿其义,去姜、桂之辛热,以升麻代麻黄,便是阳明表剂,而非太阳表剂矣。葛根性甘凉,可以散表实,协升麻以上升,则使清阳达上,而浊阴降下可知;芍药收敛阴精,甘草缓急和里,则下利自止可知。治里仍用表药者,以表实下利,而非里实故也。痘疹自里达表,出于少阴而发于太阳,初起则内外皆热,故亦宜于凉散耳。”(录自《古今名医方论》卷2) 3.汪琥:“方中用升麻、葛根、甘草,乃辛甘发散风寒之义。但其中白芍药一味,惟发热有汗者宜用之,如畏寒无汗者,不宜用也。愚意须以赤芍药代之为稳。”(《伤寒论辨证广注》卷6) , 4.汪昂:“此足阳明药也。阳明多气多血,寒邪伤人,则血气为之壅滞,辛能达表, 轻可去实,故以升、葛辛轻之品,,发散阳明表邪,阳邪盛则阴气虚,故用芍药敛阴和血,又用甘草调其卫气也。升麻、甘草升阳解毒,故又治时疫。斑疹已出者勿服,恐重虚其表也;伤寒未人阳明者勿服,恐反引表邪人阳明也。”(《医方集解.发表之剂》) 5.汪绂:“此阳明经药也。麻疹发于阳明,故以此方为要药。升麻、葛根以达阳气于外;芍药、甘草以和脾胃于中。加芫荽、生姜以微汗之,使玄府润泽,则热毒不郁也。”(《医林纂要探源》) 6.王泰林:“暴注下迫皆属于热。此因邪热内陷于太阴,是表实里虚,故用升、葛升阳散表,白芍敛阴,甘草和里。表解里和,下利自止。”(《王旭高医书六种.退思集类方歌注》) 7。费伯雄:“此方用升麻、葛根,以升散阳明。又恐升散太过,致人喘满,故用芍药、甘草酸收甘缓以佐之。究竟互相牵制,不如独用葛根为君,加牛蒡子、连翘、桔梗、薄荷等。斑疹、时疫,则加马勃、青黛等,未为不可也。”(《医方论》卷1) 8.邵步青:“斑由胃热,胃主肌肉,用升麻、.葛根入阳明而逐邪热,佐以芍药、甘草,和其营也,俾无伏匿之邪也。其治发斑宜于将发,若已发而用之,重虚其表,反增斑烂矣。”(《四时病机》) [评议] 因《阎氏小儿方论》载本方治疗“伤寒、温疫、风热,壮热头痛,肢体头痛,疮疹已发未发”,致使后世医家对本方证之病因病机及立法用药的认识,尚不统一。吴氏、汪琥认为痘疹系“风寒”所致,通过去其邪实,和其营卫,风寒必解,痘疹则出。而汪绂、邵氏则认为“麻疹发于阳明”,“由胃热”所致,故“用升麻、葛根人阳明而逐邪热”。升麻葛根汤所治之麻疹,究竟属风热还是风寒?从全方药性来看,本方为辛凉透疹之剂,故病性当属热证,乃风热郁于肌表而疹发不畅或发而不畅;然药性虽凉,因其能疏散透发,即吴氏之“用升麻、葛根以疏表”,汪氏之“升麻、葛根、甘草,辛甘发散风寒”,故风寒袭表而疹发不出者亦可用之。现代名医蒲辅周常以本方加苏叶、防风、牛蒡子、川芎,治疗麻疹不透属风寒闭塞者(《蒲辅周医疗经验》)。可见,本方是治麻疹的基础方,无论风寒、风热,皆可运用,但由于整方药性偏凉,属风寒者应加辛温发散之品而用之。柯氏认为本方乃仿仲景葛根汤方义加减而成,故阳明病初起,移热于脾而见下利者,可用本方治疗,是谓临证有得之谈。现代临床运用,亦证实其治利之效验。若用于腹泻,宜酌加化湿、渗湿之品;用治痢疾,宜酌配调气活血之品。至于柯氏以太阳表剂与阳明表剂区分葛根汤与升麻葛根汤,则涵义不确。汪琥论中白芍药“须以赤芍药代之”,是其经验,可资参考。 [验案举例] . 1.伤风 《续名医类案》卷4:张三锡治一人伤风自汗,发热不止,自以为虚,服补中益气汤热转剧,诊之脉弦而长实有力,用升麻葛根汤倍白芍,加桂枝少许,一剂汗止热退。 按语:自汗、发热,当系外感风热,非气虚所致,服补中益气汤热转剧为自误。升麻葛根汤辛凉解表,于证始惬。倍微寒之白芍清热养阴,人少许桂枝以加强解表透邪之力。 2.阳明热毒 《慎柔五书》:丁会成,年四十余。春季右腿正面忽急痛。诊之,右三部洪数五、六至,口渴。升麻葛根汤二剂而愈。 按语:此热郁阳明之证。阳明主肌肉,热郁阳明肌腠,壅遏气血,不通则痛。治宜解肌清热。方用葛根解肌清热,兼以生津;升麻解肌透邪,清热解毒;芍药养阴和血,畅行血脉;甘草调和药性。四药配合,热毒清,血行畅,津液生,故2剂而腿痛、口渴皆愈。 3.湿疹 《甘肃中医》(1992,4:15):某男,23岁,工人,1986年7月25日初诊。患者于1月前两股内侧及阴囊部瘙痒,并有散在性米粒样丘疹,经治无效,近2日加重就诊。自述两股内侧,阴囊及两侧腹股沟剧痒,并可见密集的丘疹,有抓痕及少许糜烂渗液,边界不清。证属湿热之邪与血分风热互客肌肤,治宜清热化湿,凉血疏风。方用加味升麻葛根汤:升麻10g,葛根10g,白芍10g,甘草6g,荆芥15g,防风10g,蝉衣12g,赤芍10g,玄参15g,紫草10g,生地35g,地肤子15g。10剂,日1剂,煎服。20日后复诊,诸症消失。随访1年未发。 按语:湿疹主要因风湿热邪郁于肌肤,浸淫血脉而致。本方升麻人肺胃经,解肌透表,且配地肤子清热利湿,配葛根、荆芥、防风、蝉衣疏风解肌,使邪从表出;赤芍、玄参、紫草、生地凉血养血,并于疏风药相配清泻血分风热;白芍和营,甘草解毒。全方合用,共奏清热化湿,凉血疏风之功。 4.急性细菌性痢疾 《四川中医》(1987,7:19):某男,41岁,1985年7月15日诊。两天来全身发冷,腹痛,腹泻,开始稀水样变,后转为脓血样变挟杂粘液,每天 10余次,量少,伴有肛门坠胀,食后胀闷,口渴不欲饮,尿少。检查:体温37。6℃,舌红,苔白腻罩黄,脉濡数,下腹压痛以左侧为甚,肠鸣音亢进。化验检查:血象:白细胞12000/mm,,中性76%,淋巴24%。粪便镜检:粘液++,红细胞++,脓细胞 +++。中医属湿热痢(湿重于热型)。方用葛根12g,升麻、赤芍各9g,甘草5g,银花20g,黄连9g,广藿香15g,苍术、木香各9g,焦楂30g。忌食生冷油腻。服l剂后,大便次数明显减少,体温恢复正常,脉证好转。原方又进3剂,诸恙悉除。血象化验正常,粪便镜检2次阴性。 按语:急性菌痢属于祖国医学“肠游”、“下利”、“时疫痢”等范畴。其病因病机为外感湿热疫毒之气,内伤饮食不洁之物,损伤脾胃和肠腑而致。本方取葛根、升麻既能解肌热,又能鼓舞脾胃清阳之气上行而止下利;赤芍凉血活血,木香行气化滞,行血则便脓自愈,调气则后重自除。黄连、银花清热解毒燥湿;藿香、苍术芳香化湿;山楂消食止泻;甘草和中缓急。诸药合用,使表邪解,湿热去,气血调,故痢止而愈。 [临床报道] 1.麻疹 麻疹初起,疹点将透未透或透而不畅,发热,腹泻,口渴,均可以本方为主,随症加味治之L2j。日本有人以升麻葛根汤及西药对麻疹有效性进行了比较研究。以升麻葛根汤颗粒剂(1.5g/10kg)及西药各治疗麻疹患儿18例。结果,两组发热平均持续时间为4。1天,其中西药组5。49天,汉方药组4。11天。另外,西药组出现肺炎1 例,发热持续12日以上而人院者1例;汉方药组无1例出现肺炎,全部病例在门诊治疗。由此认为汉方药组治愈迅速,且无恶化的倾向L3,。 2.疱疹 本方加紫草,煎服,治带状疱疹、单纯性疱疹20余例,轻者1剂、、重者 3剂。均获捷效。作者认为带状疱疹、单纯性疱疹和水痘同属病毒感染,临床症见疱疹瘙痒疼痛,时有渗液,并伴发冷发热,日夜不能安眠。升麻葛根汤具有解痘疹之毒的作 用,再加清热凉血透疹的紫草,故疗效满意(4j。 3.湿疹 以本方加味组成的加味升麻葛根汤治疗163例湿疹,效果满意。基本方药:升麻lOg,葛根.10g,白芍lOg,甘草6g,荆芥15g,防风lOg,蝉衣12g,赤芍 lOg,玄参15g,紫草lOg,生地35g,地肤子15g。/]~JL酌减。日1剂,水煎2次兑匀,分2次口服。结果:服药4—20剂,皮疹全部消退或结痂,瘙痒消失,为痊愈,共138 例,占84.7%;皮疹大部消退,瘙痒减轻,为有效,共16例,占9.8%;皮疹无改变或增多,,瘙痒加重,为无效,共9例,占5.5%,总有效率94。5%L5j。 4.银屑病 以本方加味制成粉剂填脐,每24小时更换1次,7次为1个疗程,治疗银屑病106例(进行期89例、静止期17例)。结果:痊愈42例,显效、32例,有效 24例,无效8例,总有效率92.44%,治愈时间平均为6周。同时口服治疗162例,痊愈77例,显效44例,有效32例,无效9例,总有效率为94.44%“j。 5.感冒 本方加防风、连翘、栀子、地骨皮、黄芩、瓜蒌、丹皮,治疗tJ~JL流行性病毒性感冒40余例,效果显著L”。 6.肺炎 以本方加杏仁、前胡、桔梗、桑白皮、苏子为主方,热盛加石膏、板蓝根;痰多加紫菀、海浮石;食少纳呆,加莱菔子、谷芽、山楂,日工剂,水煎3次服。治疗小儿病毒性肺炎82例,治愈42例,显效26例,无效14例,平均治疗时间为9.6 天。而对照组(西药常规)62例中,治愈21例,显效23例,无效18例,总有效率 73.2%,平均治疗时间为13.2天。经统计学处理,两组治愈率及平均治疗时间均有显著性差异c8j。 ‘7.腹泻 以本方加味茯苓、车前子、乌梅、防风、苍术、藿香为基本方,风寒加紫苏叶;风热加钩藤;湿热加黄连;高热加羚羊角粉;脾虚以白术易苍术;泻甚加石榴皮;食滞加山楂炭、炒麦芽、神曲。每日l剂,水煎分服。治疗婴幼儿秋季腹泻39例,显效16例(41%),有效:20例(S1.3%),无效3例(7.7%),;总有效率92.3%。而对照组(按西医常规方法处理,静滴舒氨西林或庆大霉素,1次/日;同时予黄连素、复合维生素B、次碳酸铋口服)25例中,显效5例(20%),有效8例(32%),无效 12例(48%),总有效率52%。两组总有效率比较,差异有极显著性意义(P< 0.01)[93。 8.细菌性痢疾 以本方为基本方,随证加减,热重者加黄连9g、银花20g,湿重者加藿香15g、苍术9g,腹痛剧者,加木香lOg,纳谷不香者,加焦楂30g,水煎服,日一剂。治疗50例。结果:3天以内治愈者19例,4—6天治愈者27例,1周以内好转者3例,无效者1例“0J。 9.鼻窦炎 以本方加黄芩、鱼腥草、蒲公英、桔梗、白芷、苍耳子为基本方,身热,胸闷,舌红,脉数,加生石膏;口苦咽干,耳鸣耳聋,加藿香、龙胆草;头晕,身重,脘胀纳呆,加藿香、佩兰、苡仁;鼻塞不解,加辛夷花、当归尾、杏仁;涕中带血,加茜草根、丹皮、白茅根、小蓟;涕黄量多,加银花、虎杖;头痛甚,加白蒺藜、白芍、制草乌;体虚加黄芪、当归;便秘加酒军。水煎服,治疗急性鼻窦炎48例。结果:痊愈40例,好转2例,无效6例cuj。 ’ 10.其他 以本方加味治疗破伤风、急性扁桃体炎、面神经麻痹、口肌板滞症亦见报道(1x。亦有以本方合清营汤加减治疗皮肤粘膜淋巴综合征[133。