胡希恕讲桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤临症应用

2021年10月30日00:19:49 发表评论

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。
趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。
寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,他说诊察寸口脉,就是桡骨动脉了,迟而涩,迟是寒,涩是血不足。这诊寸口知道这个人啊有寒而血不足。
趺阳脉微而迟,诊趺阳脉是看他的胃,微则为气,就是胃气虚,所以脉微,迟则为寒。
寒气不足,就是概括上边寸口脉和趺阳脉说的。寒气不足,寒,有寒,气就是胃气不足,还有一个血不足,它就是概括寸口脉和趺阳脉而言是寒气不足。它是三个意思,寒、胃气不足、血不足。
那么认为这样子,血不足是营卫不利。手足逆冷则营卫不利,他又有寒、胃虚、血又不足,当然要四肢厥冷,这个血达不到四末,所以手足逆冷。那么手足逆冷说明什么呢,就是营卫不利。营卫不利于外,那么这个津液整个在里头而为水,所以腹满胁鸣相逐。
腹满胁鸣相逐,肚子胀满,胁鸣,它是往上冲了,相逐就是寒和水气相逐,要不这相逐是什么道理。手足逆冷,营卫不利于外,造成手足逆冷,而寒水之气相搏于里,造成腹满胁鸣相逐而气转膀胱。
气转膀胱,就说明这个他不是下输膀胱,气转膀胱就是气在小腹与上腹,在这个地方时上时下的意思,主要的是营卫虚竭了。荣卫俱劳,营卫俱虚竭的意思,这个劳就是虚劳那个劳。
阳气不通即身冷,阳气指着胃说的,胃气不行所以身冷。
阴气不通即骨疼,血凝滞不通,所以骨疼,这是古人的一种看法。身冷、骨疼是个表证,他说身之所以冷,骨之所以疼,这都是由于营卫之气不利,不利就是外边还是有外邪了。
阳前通则恶寒,阳前通这句话很不好解释,阳通照理说不应该恶寒了,这个尤在泾解释比较好。
他说阳前通,阴失去阳了,阴失去阳必然要恶寒的。
他这个解释不是冲着阳下手,阳前通,阴没通啊,阴没通,阴失去阳了,他不是要恶寒吗,这是尤在泾的解释,旁人还没有那么解释,我认为他的解释还是有道理的。
阴前通则痹不仁,阴前通了,可是阳呢?越而不行,阳就是指胃气,所以咱门讲的胸痹那章就是了,阳为寒闭,他要麻痹不仁,他没有阴,阳可是光在那呆着,滞而不行,他要麻痹不仁。
必须得怎样呢?阴阳二气,它是相辅而行的,总得阴阳相得,其气乃行。这个说明什么,说明治疗,也就是说我们通阳就得治津液以通脉,就指着麻黄附子细辛汤这个药说的。
那么这个桂枝汤,我们讲了很多了,是甘温养液的药,你要只是用桂枝去芍药汤,他能够通荣气,但不能通卫气。
他这个阴前通、阳前通都是指着用药,你只是用麻黄附子细辛桂枝汤可以通其阳、治津液,但是更恶寒,因为阴不通,阴不通,阴失去阳,他不更恶寒吗?你要只是用桂枝去芍药汤调营卫,养营气,那营通而卫不通,他要麻痹不仁,所以这个都不行。
他讲治疗的这两句话,就指的下边的方子,总的讲,既要通阳也要通阴,两个方子就得一起用。这阴阳相得,其气乃行,其气乃行是指什么说的,寒水之气乃散的意思。
大气一转,其气乃散,就指寒水之气。如果这个病要是实,吃这个药,则失气,则出虚恭。如果这个病虚,要遗溺。
名曰气分,这个病主要的问题,由于营卫不利造成内有寒水。
营卫不利还是有外感的问题,所以这个诊寸口,我们知道他是外边营卫不利,血虚有寒在里面。
诊趺阳又知道胃气也虚,也是有寒,是寒气不足这么一个问题。所以在内因为有寒水之气,所以腹满胁鸣相逐,气转膀胱;在外又有表证,因为营卫不利,身冷骨痛。
那么这个里面造成的水气病主要源于营卫不利,所以它说气分,这一段冲着上面的血分说的。
那么这个治疗,既要通阳解表,也要用桂枝调营卫、解肌那种办法了。他这个没用整个桂枝汤,因为是阳气不足了,把芍药去了。
这个虚则遗溺,名曰气分,底下就应该是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之,就应该接这个。
这个《医宗金鉴》说的是对的。
下面这个气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,这是闲文,不要。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分,这个对的。为什么呢?因为心下坚大如盘是另一段的,是枳朮汤,是底下那段,所以这个书错的地方也很多。
不过这段文章倒好解释,这种治疗的办法,你把文章搁在一起看就很清楚,那么我们怎么理解呢,我们根据药物来分析,这个药是两个方子合起来的,一个是桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤是治气上冲,所以上实下虚,胸满、脉促嘛,这个腹满胁鸣说明有冲气啊,营卫不利用桂枝去芍药汤是很对的。

麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药,麻黄附子细辛汤治水气,所以在少阴篇里头,它说少阴病始得之,反发热,脉沉者。这个少阴病一般不发热,反发热,而脉沉,脉沉就有水,所以用麻黄附子细辛汤,只要认为是少阴病,非得用配合附子不可,搁细辛就去水,那么这个就是发表去水。
我们从这个方剂上可以看得出来,这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表,同时也调营卫治气冲。
那么既有桂枝去芍药方证,又有麻黄附子细辛证,所以把两个方合起来治这个病。
那么我们对这个病怎么理解呢?第一个就是胃虚,胃虚有水气;第麻黄附子细辛汤二个有寒,虚寒在里,外边招受外邪。
所以它陷在内里头,有腹满胁鸣相逐,气转膀胱这种水气病,外表呢又有身冷骨痛这种表证,是陷于阴证,陷于少阴病。那么怎么治啊,那么这个方剂恰好适应这两个方面,一方面调营卫、养阴,养阴就是养血了,以桂枝汤为基础;一方面也得治水、解表,让他出汗啊,用麻黄附子细辛汤。
用这个样子来解释,我认为还是充分的,这个才叫气分。总而言之,由于营卫不利于外,那么营卫之气不行,在里头也为水气,所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况,用这个方子来治。
这个方子也是表证的方子,既是表不解没有汗,但是又有桂枝去芍药证,气冲胸满这种情况,可以用这两个方子把它合起来。
你们看看底下这个解释也可以,说七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。虫行皮中,表示它这个营卫不利的厉害,这个发汗很不容易,非用大力的附子来帮助出汗不可。
如虫行皮中,咱们在伤寒论讲了,是说他是久虚,老像虫子爬似的,他出不了汗,那么他这个也是这样子。他是虚,所以只是用麻黄是不行的,得用大力的附子,才能使他发汗。要是在辨证上说呢,四肢厥冷,身冷骨痛,这纯粹少阴病的情况,所以要加附子这种法子。
这一节在文章里头不好理解,各家对阳前通则恶寒、阴前通则痹不仁的解释都有问题,甚至就不解释,唯独尤在径的解释我觉得是比较合适的。
心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳朮汤主之。
这个是心下坚大如盘,就是胃停水。边如旋盘,旋盘这个东西咱们不知道,所以上边说如旋杯,也有后来改的覆杯,这个杯是扣着这么一大块。
这个旋盘,早先的粉磨坊他的那个叫旋盘,就是旋凉粉的那种东西,总而言之有边棱的,所以这一段的心下坚大如盘,边如旋盘,这个边明显,很像说肝硬变那种腹水,摸得话有这个有边,有边缘可以触摸到,一般水是不会结成这样,很像肝硬变的那种情况。
所以枳朮汤他是去腹中水饮,而且这个水饮结的相当厉害,可以摸到边缘的。
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤出自《金匾要略水气病脉证并治第十四》,为仲景治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”证之主方。
本方乃桂枝汤去苦酸微寒之芍药,合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛一甘发散,温热通阳之品于一炉,功搜温阳散寒,化饮解凝,通阳利气,宣肺解表。故阳虚感寒,风寒痹痛,肺气失宜,水气互结等所变生之诸疾,均可用此方。

阴水《福建中医医案医话选编》:陆某,女,24岁。全身浮肿,面色苍白,恶寒,四肢冰冷,脉象沉迟,舌苔白腻,渴不多饮。
此证系阴盛阳微,水气泛滥,病名阴水。盖患者脾肾阳气素虚,水湿内蕴,脾主健运,肾主排泄,脾虚不能制水,肾虚不能化水,故水聚而成胀也。
治宜消阴救阳、扶寒逐水,主以桂枝去芍药加麻辛附子汤
:桂枝3钱,麻黄2钱,甘草2钱,细辛1钱,附子2钱,生姜2钱,大枣10枚。
连服2剂,药后得微汗,四肢转温,恶寒已减,药已中肯,当乘胜再追,用前方再服1剂。
恶寒已罢,小便通利,腹胀减小,脉象转缓,阳气亦有渐升之象,前方再服1剂。上部浮肿已消,腹胀再有减小,两足仍浮。后以鸡鸣散、实脾饮出入治愈。
【摘录】《金匮》卷中
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
患者服药后自述日记:
这段时间以来,夜常痛醒,痛难眠,旦欲寐,手脚冷,舌苔白后,膝盖和右腿根痛,走路困难,一蹶一拐,好痛苦。
昨晚痛得几乎睡不了,早上很困,头很昏,但睡不了也只能起床。起床后我就开始准备煎药。我想我的痛苦是寒湿引起的疼痛,所以药方就与去寒湿为主。我之前也服用两济桂枝芍药知母汤,但效果不是太理想,我想这个跟附片有关,那是我在药店卖到的制附片,药效不好,所以我在网上买了四川的炮附片和生附片,刚好昨天收到货,今天刚好用上。
桂枝9g,生姜3片,炙甘草6g,新疆特级和田大枣5枚,麻黄6g,细辛6g,炮附子6g,生附子3g,茯苓9g,白术9g,以上十味以水7碗,先煎麻黄(按书上说,去泡沫,但我没有发现有泡沫,真不知道是麻黄的问题还是现在的麻黄都没有泡沫了),内诸药煎成一碗(本来想煮两碗的,但没注意时间,最后煎成一碗了),冷却后本来想喝一点看看,没有不适再继续喝,但我一喝就把那一碗喝完了。
喝的时候没有发现有什么,就是感觉好喝,估计是红枣放多了甜了吧。
但喝完之后我开始觉得舌尖麻麻的,同时又很凉凉的,我在网上看了,有些网友说这就是中毒的症状。除了舌尖有感觉之外,没有其他的反映,所以我没有什么顾虑。
再说我都痛成这样了,大不了就中毒,但我家里有炙甘草,蜂蜜,生姜,防风可以解毒,如果等下真感觉不行的话我弄些解毒药来吃就行,如果实在不行,我就按120呗。
说实话,我也怕中毒,因为家里只有我一个人,万一意外我不能求救那真是麻烦,所以我的下的附子剂量很轻。
我服药之后,因为本来就很头昏,我就坐在椅子上,闭目去感觉喝药后的感觉,知觉得舌尖麻麻凉凉的,瞬间嘴里产生很多精液,我感觉非常爽,我舌抵上颚,闭目去感觉我的四肢关节。好像也找不到什么感觉,这种舌尖麻麻凉凉的感觉大概持续15分钟这样就慢慢消失了。
由于很困,我躺下休息,听着养身音乐,感觉很舒服,大概半小时,感觉睡不着,但却觉得精神比服药前好多了,没那么困了,于是便起来写下这篇日记,与大家分享。
因为今天天气回暖,所以分不清自己不觉得手脚冷是因为药效呢还是天气的原因。
【摘录】民间中医。

汤出自《金匾要略水气病脉证并治第十四》,
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。
寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

桂姜草枣黄辛附子汤方

桂枝三两生姜三两甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚(炮)
右七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚白术二两

右二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自张仲景《金匮要略水气病脉证并治》篇,由桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、附子、细辛组成,有温阳散寒、通利气机之功,治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之“气分”证。“气分,即寒气乘阳之虚而结于气。”
2008年8月,王男,82岁。因心悸、胸闷、气促来诊。自觉心前区有一股气包裹,无压痛,无胸痛,感乏力,舌绛无苔,脉沉细无力。
考虑:阳虚不运,阴气凝布于胸中,需温阳助运。
麻黄8g附子10g细辛3g桂枝10g枣18g炙甘草20g。
一剂而解,后与桂枝汤及炙甘草汤调理。

是时刚好读完《范中林六经辩证医案选》不久,对其中“太阳少阴证胸痹”记忆犹新。与此症颇类(心下坚,大如盘,边如旋杯)。桂甘姜枣麻辛附子汤证相合。然症状轻重有别。
附:范中林先生 太阳少阴证胸痹 医案
太阳少阴证胸痹:陈,女,32岁。成都某乡,农民。
[病史]1976年8月,妊娠期外感,头疼,身痛,失眠,尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。因怕服药动胎早产,未治疗。产后七日,正值地震,露宿于外,病势加剧。先后到省市数处医院胸透,并作心电图、超声波等检查,均无异常,诊为“神经官能症”。1977年11月初来诊。
[初诊]胸部疼痛年余,痞满不舒,呃逆气阻,畏寒头昏,耳如蝉鸣,
骨节酸痛,纳差,多梦,行经腹痛,淤块甚多。舌质偏淡,苔黄滑。此为产前感受外邪,产后血海空虚,又受寒湿侵袭,寒凝气滞,胸阳痹阻,清阳不升,故出现胸痞,头晕、耳呜、失眠,身痛等证,亦即俗称之“月后寒”。法宜助阳化气,温经散寒。以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。
桂枝lO克炮姜30克甘草15克大枣20克麻黄10克 制附片60克(久煎) 辽细辛6克吴茱萸10克,三剂。
[二诊]上方服后胸痛减,头晕耳鸣好转,仍觉身痛,经前小腹冷痛。少阴阳虚,风寒湿郁闭未解,原方加减,兼佐活血化淤之品以调其经血。处方:
桂枝10克炮姜30克炙甘草12克 麻黄10克制附片30克(久煎) 吴茱萸10克血余炭30克当归10克嘱此方服至经行即止。
[三诊]上方服至四剂,月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转,胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸,加茯苓安神渗湿之品。处方:
桂枝10克生姜30克炙甘草12克大枣20克麻黄10克 制附片30克(久煎)辽细辛3克茯苓15克当归10克。
上方服十余剂后,病基本治愈。1979年7月20日追访,近年来身体一直良好。
[按语]《金匮要略水气病脉证并治篇》云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。本例并无“心下坚,大如盘”之证,又非单纯水气所作,为何移用之?因此证系真阳不足,寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位,故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重,亦可辨证投以本方。既解太阳之邪,又温少阴之经。阳气升,气化行,寒凝解,胸痹诸证自平。
柯韵伯:水饮者,少阴所主。心下者,太阳之部,心下有水气,至于坚大如盘.是五脏之阳已竭。惟边如旋杯状,尚有一线之微阳。斯时欲利水,则水坚而不可破。欲行气,则气泄而微阳亦亡。非大剂以扶阳,则束手待毙矣......附子、姜、桂以生阳之气,麻黄、细辛以发阳之汗,甘草、大枣以培胃脘之阳......此因寒邪内结,阳衰而气不化......。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤在心肺急症中的应用
1、肺心肾阳虚是心肺急症的重要病机
心肺同居膈上,一主血,一主气;一主行血,一主呼吸。在生理上,它们相互为用,肺的宣发降肃降和“朝百脉”,能促进心行血之作用;反之,只有正常的血液循环,方能维持肺呼吸功能的正常进行,故有“呼出心与肺”之说。在病理上,它们相互为因,如肺脏阳气虚衰或肺失宣肃,可影响心的行血功能,导致血液运行失常,出现胸闷、心律改变、甚则唇青、舌紫等表现;心阳不足可导致肺之宣发肃降功能减弱,使停聚的水液无以下输膀胱,排出体外,出现咳嗽、气促等肺气上逆之症。此外,从心肾关系来说,心阳根于肾阳,肾阳不足,则心阳衰弱,以致水湿潴留,如肾阳虚不能蒸腾气化,可出现寒水凌心射肺的病机。
从临床实际看,一些风心病、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病等患者,在急性发作期,恒可见到心肺肾阳虚、气机郁结、水饮内停所致的胸闷、气促、呼吸困难、心下坚大如杯、小便不利等症。因此,肺心肾阳虚、上下交病是心肺急症的重要病机。
2、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温阳散寒、化气行水,善治心肺急症
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤由桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤二方合成,前者温振心阳、卫阳,后者温发里阳,两者相协,可以通彻表里,使阳气通行,阴凝解散,阴阳调和,气血营卫复常。此外,麻黄与甘草相伍,辛甘发散,善治“里水”。桂枝与附子相伍,善治心阳虚之心悸汗出、心力不支、脉细弱或结代。麻黄与附子相伍,为心肾阳虚咳喘的要药,也是治疗病态窦房结综合征之脉迟滞的常用有效配伍。细辛为少阴经引药,能激发肾气、温化痰饮,对阳虚不能温化水湿,在方中应用能使虚弱阳气获得生机,《本草汇言》谓:“细辛佐附子能散诸痰之壅”,临床常用作治疗阳虚寒痰水饮咳喘的要药。诸药合用,具有温阳散寒、化气行水之功。
因气机郁滞、痰瘀互结是心肺急症的重要病理机转。本方通过温运大气、通利气机、化气行水,使气血流通,痰瘀自消。这是本方区别一般行气活血化痰方剂,能有效治疗心肺急症的关键所在,属治本之法。正如唐容川在《金匮要略浅注补正》中说“此证是心肾交病,上不能降,下不能升,日积月累,如铁石之难破。方中麻黄、桂枝、生姜以攻其上,附子、细辛以攻其下,甘草、大枣补中焦以运其气,庶上下交通,所谓大气一转,其气乃散也。”
从现化研究看,麻黄中的麻黄碱,其作用与肾上腺素相似,主要作用为松弛支气管平滑肌和兴奋心脏。附子有强心作用,也证明本方是一个良好的强心利水剂。
3、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的临床运用指征及辩证加减经验
临床运用指征有:腹胀满以“心下”为界;或咳嗽、咯痰清稀泡沫状、呼吸困难;或胸闷胸痹;伴大便溏薄下利、小便短少、肢体浮肿、舌淡暗、苔水滑、脉迟或沉或弦。
本方的临床加减:上方恒加川芎10-20克、郁金10-30克、益母草30-50克。此外,如痰浊较甚,去大枣、加葶苈子、桑白皮各15-30克;心率缓慢,<60次/分,重用附子、桂枝、炙甘草各20-50克;胸闷甚,加薤白、檀香、砂仁各10-20克;兼有阴虚,加玉竹、楮实子、生地各15-30克;气虚甚,加黄芪30-60克、红参5-10克;兼有喘脱、汗多者,加萸肉30-60克、生龙牡各30克。