《伤寒论》是中医四大经典之一，示后人以辨证论治的法度。纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，发现其既可治疗“大便硬”，又可治疗“大便溏”，异病同治，独具特色，又难免为学习者造成困惑。因此，探讨其理法方药和临床运用，对于准确地运用小柴胡汤具有重要意义。笔者现从原文学习、原因分析、方药分析、用药注意四个方面进行论述。
1 小柴胡汤治疗“大便硬”
1.1 原文学习《伤寒论》原文 148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
四诊合参，既有头汗出，微恶寒，津液不达四末而手足冷的太阳证，也有大便硬，阳微结于里的脉沉，结而不出的脉细等阳明，且有心下满，口不欲食的少阳证，即“半在里半在外也”。
1.2 原因分析本条出现的“大便硬”的原因，可以从两个方面理解：一是风寒束表，卫气郁闭，上焦失于宣通，里阳不得畅达，导致表里不和，邪热郁结于内，出现“大便硬”。二是少阳枢机不利，气液失输，升降皆难，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。
1.3 方药分析此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢机通利，卫气宣通，表邪疏散而里气自通。
方中柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩善于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡相配正中病机，使整个方剂达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的疗效。
1.4 应用注意临床运用小柴胡汤治疗“阳微结”一证，必须透彻理解原文意思，理解少阳主治之“半在里半在外”的症状，理解“三阳合病，治从少阳”的真正含义，才能在临证时取的良好的疗效。
服药后，需要密切关注病情的变化。正如郝万山老师所讲：
“上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。”
当然，若服小柴胡汤后，症状减轻，但病未全去，可在小柴胡汤中加入大黄或少予调胃承气汤，得大便通则解。
2 小柴胡汤治疗“大便溏”
2.1 原文学习《伤寒论》原文 229 条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”
冉雪峰《冉注伤寒论》说到：“阳明病，非小便多液伤，即液涸无小便。今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。”
阳明病，发潮热，有似阳明腑实证，但却无腹部硬满、大便硬、谵语、手足濈然汗出等阳明腑实证，而有大便溏，小便自可，更有胸胁满的少阳证。治疗时不宜下，而该用小柴胡汤之和解。
2.2 原因分析少阳位于半表半里，与胸腹间脏腑联系紧密，与脾胃联系尤为显著。在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食”、“喜呕”，以及或然证中的“腹中痛”都是少阳之邪气影响脾胃导致的一系列症状。此条原文中出现“大便溏”，亦是由于胆气抑郁，不能疏土，土不运化水湿所致之证。
2.3 方药分析阳明病，发潮热，但未至里实，反而出现大便溏，小便自可，说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流，亦非小便不利而致的大便反溏。因此，治疗上不可用下法，亦不可用“利小便而实大便”的治法。在上述症状基础上，还现胸胁满一证，故可用小柴胡汤治疗。正所谓“但见一证便是，不必悉具。”
柴胡大量使用，可以达到解热的功效[5]，在加黄芩清热、止利，相互配伍，而使清热力加强且能治大便溏。与他药和用，有寒有温、有升有降，调和枢机，和解少阳而清热止利。
2.4 应用注意临床应用不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证时，才可考虑用小柴胡汤，必要时还需加减灵活应用。日本汉方家汤本求真在其著作《皇汉医学》中注解 229 条言：“以余之试验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性卡他炎，尤以小儿之疫痢，消化不良等，最有奇效。若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄，有口舌干、发热、烦渴等症时，当加石膏。”
同时，由于此证的大便溏，是阳明热而不实，且合于少阳，因此还需要与如下方剂相互鉴别使用。
大柴胡汤：两方均可治疗少阳、阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结旁流证。
3 病案举隅
为更好地理解小柴胡汤治疗大便硬、大便溏的临床运用，现举两个古今验案各一则，以供参考。
3.1 清余震所著《古今医案按》医案“北宋医家孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。
孙曰：‘此即仲景所谓半在表、半在里，脉虽沉紧，不得为少阴病也。’投以小柴胡汤而愈。盖四肢凉，脉沉紧似乎少阴；然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还；今有头汗出，似乎阳虚，故曰，汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣，故曰，阴不得有汗，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣。此亦阳证似阴之一种也。”
笔者按：此案与《伤寒论》中所言症状类似，用小柴胡汤治愈，深得力于仲景也。从其治疗来看，运用小柴胡汤治疗大便硬，需要抓住“半在表、半在里”的小柴胡汤证。另外在如果运用小柴胡汤后，仍然大便硬，不能痊愈，可以考虑用大柴胡汤，此点可供参考。
3.2 近代经方大师胡希恕验案
患者甲，男，40 岁。初诊日期 1943 年 7 月，平素甚健，又白又胖，入夏染疫、高烧、腹痛。下利后重，便意频频，恶心，呕吐乃至水浆不入。以至大便日行 30 余次，所下血水，色黑灰暗，其味恶臭。最后所下仅为点滴血浆样血水，坐厕不起，曾去市大医院治疗无效，中医诸医束手，延胡老诊治。赴其家诊时，面色苍白而灰暗，舌苔白根腻少津，脉细数，病情如上述。危重已极，此时病已无表证，证属少阳阳明并病，汗、下均非所宜，唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：柴胡八钱，黄芩三钱，党参三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。另西瓜一个，嘱其频频吃。
结果：开始吃西瓜与喝水一样，吃了即吐，嘱吐了继续吃。
翌日即见效，2 日后吐止，气力增，渐可坐起。家人苦其不能进食，胡老嘱其近两天万不可进食。至第 7 日，腹泻明显好转，一日 2～3 行，病人诉胃有凉感，知内热已去，与小柴胡汤去党参，加西洋参三钱。第 8 日即能吃，细心调养，半月痊愈。
按：小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证，可用于感冒、肺炎、肝炎、脑炎等各种疾病出现该方证时，用之皆效，但是不论是哪种病，没有出现该方证时用之也是无效的。
临床小柴胡汤有治疗痢疾的机会，甚至“噤口痢”都可运用。
本案说明小柴胡汤可治疗热痢而现柴胡证。
4 总 结
通过对《伤寒论》中小柴胡汤治疗“大便硬”、“大便溏”的分析，提示我们在临床实践中，当病人出现大便硬、大便溏（或出现热利、痢疾），必须全面了解，细辨六经与方证，抓住病机，从而准确选用小柴胡汤，必能效如桴鼓。
参考文献：
[1]冯世伦,等.经方传真:胡希恕经方理论与实践[M].修订版.北京:中国中医药出版社,2008.6[2]清?余震.古今医案按[M].北京:人民卫生出版社,2007.7[3]冯世伦.中医临床家胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2001.1[4]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.12[5]张树生.神农本草经理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2009.10
