中医书友会第1151期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：你还用麻黄附子细辛汤治过什么病呢？（编辑/王超）
谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法
麻黄附子细辛汤还能这样用
麻黄附子细辛汤治疗顽固性咽炎的体会
石国璧教授麻黄附子细辛汤方证应用举隅
作者/孙丽
1.解析方证，抓住关键
患者，女，52岁。
主诉：失眠2年余。
现病史：近2年无明显诱因失眠，伴手足怕冷，头部发木，眼矇，健忘、乏力，总是打盹，但真正睡又睡不着，且易醒，醒后难以入睡，健忘，耳鸣，眼前有飞蚊，头晕，无汗。手足怕风，怕冷，脚一进空调屋就发木，下午全身疲乏无力，时有胸闷，痰少，腰酸痛，腹胀，尿黄少，尿急，大便时干时稀。以上诸症均与情志变化有关。舌边红苔薄黄，脉沉细，尺脉弱。血压正常。
当时有三位跟师学生，一位学生辨证为脾肾阳虚，治宜温阳健脾；第二位学生认为以上诸症均与心情有关，辨证为肝郁脾虚，方拟用逍遥散；第三位学生辨证为肾阳虚，方拟用八味地黄汤。
石老认为：脉微细，但欲寐，少阴病。方用麻黄附子细辛汤加桂枝汤。
方药：生麻黄6g（先煎） 细辛5g 沙参10g 黑附子10g（先煎） 五味子6g 麦冬10g 桂枝10g 茯神15g 大枣6枚 生姜2片。6付。水煎。日1剂、分2次口服。
6剂后患者诸症好转，继服上方2个月，面色红润，睡眠好，无怕冷，无头晕耳鸣，二便正常。
按语：此患者病症复杂，症状似乎寒热错杂，虚实兼夹，三位学生各抒己见，众说纷纭。石老抓住患者总体怕冷，脉沉细，以脉定证，辨证为少阴证，方宗麻黄附子细辛汤。诊疗全程未用枣仁、龙骨、牡蛎安神之剂，而以辛温之法治疗失眠，可谓独辟蹊径之法，体现了石老谨守病机，方无定方，法无定法的学术思想。
2谨守病机，扩大应用
患者，男，38岁。
主诉：睾丸抽痛2月。
现病史：患者主诉感冒后，头昏、疲乏无力、出虚汗、怕冷，已经2个月多。西医全面检查，各项都正常，但是患者感到头很沉重，而且一天比一天加重。经朋友介绍前来就诊。询问患者，病后无性欲，而且少腹、阴茎及睾丸有抽痛感。脉沉细无力。舌苔白，质胖。
辨 证：此病属寒邪直中少阴证，非同寻常之外感，民间称之为“阴寒证”，正气大虚，寒邪直中少阴。治宜助正驱邪，表里双解。宗麻黄细辛附子汤加减。
方 药：麻黄6g 制附子10g 细辛5g 桂枝10g 白芍10g 吴茱萸5g 防风10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生姜2片 红枣7枚。水煎分2次兑匀，分3次温服，6剂。
二诊：服药后怕冷、少腹及睾丸抽痛减轻。脉沉细。舌苔白，质胖。
方药：原方加黄芪、党参10g，6剂。
三诊：诸症消失，疲乏减轻，体力增加。怕冷消失，少腹及睾丸抽痛减轻。
方药：桂附地黄丸2瓶，每次服10粒，一日2次，淡盐水送服。
按语：《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。该患者得病后，以为是一般感冒，服感冒药不应，且病情越来越重。患者原来好运动，爱打篮球，但是病后，走路都没有力气。而且特别怕冷，头昏不爽，少腹及阴茎抽痛。患者难受至极，但到西医院几次做全面的检查都说正常。中医辩证则是“寒中少阴，阳虚寒凝”，方以麻黄细辛汤加减起效。
3体质辨证，灵活施治
患者，男，80岁。
主诉：咽痛一天。
现病史：近一天无明显诱因咽痛，发热，周身疲乏无力，昏昏欲睡，平素畏寒凉，肢体凉。舌淡红苔黄，脉沉细，查：咽不红肿。
方药：生麻黄6g（先煎） 黑附子10g（先煎） 细辛5g
一剂后，微汗出，周身轻松，咽痛愈，发热除。
按语：人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。该患者为“素体阳虚”之体质，虽有咽痛，发热，应用麻黄附子细辛汤一剂而愈。
张仲景《伤寒论辨少阴病脉证并治第十一》中，第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”都论及少阴病之咽痛。现在我们一见咽痛，多用清热解毒药，石老认为咽红不甚，扁桃体不肿大，素体阳虚者，即可大胆应用辛温发散之法，这是石老灵活运用麻黄附子细辛汤之心法，达到了药少而效宏的效果。
I
I 版权声明
心一笑，王彦权13663870165?
抑郁证，近一段我曾用四逆汤加麻黄治愈三例，其中一例最为典型，一男性，沉默寡言，怕冷，失眠，精神恍惚已8个月，中西药治疗不效，脉沉无力，诊为少阴证，用四逆汤加麻黄，一周即愈。四逆汤不单为回阳救逆之剂，仲景先师云：少阴证，脉沉细，但欲寐。脉沉细是指病之日久，真阴真阳俱虚，但欲寐是指人精神恍惚，无力气的一种状态，完全对应抑郁病人之证，故效佳。(因怕冷，有表证，故加麻黄)本经验供同行参考。
2016年11月13日
31 作者回复
2016年11月13日
33
德誉堂主人?
妄言几句，各位见笑了：我认为睾丸抽痛医案，患者汗出身冷，应以桂枝加附子汤为主方治疗，而不应继续以麻黄开泄，看后文得知，患者曾服用感冒药而不愈，而感冒药就是属于开泄药物，服后多有汗出。推断患者是素体虚弱，服用开泄药物以致毛孔开张不能自闭，汗液自泄，使风寒复入机体，而觉身冷并睾丸抽痛。这时应用桂枝汤调和营卫，加附子以温阳。也可酌加黄芪以固表。加用川楝子应用炒制，以减其寒凉之气。
2016年11月13日
22
康宇斗?
凡遇脉微细，但欲昧此种相关症状，施之麻黄附子细辛汤，无不应验，但若遇到出汗患者，则改麻黄为麻黄根，效果亦是显著的，以享同仁
2016年11月13日
21
李伟亮?
"少腹、阴茎及睾丸有抽痛感。"其处方为:"麻黄6g 制附子10g 细辛5g 桂枝10g 白芍10g 吴茱萸5g 防风10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生姜2片 红枣7枚。″吴茱萸香附川楝子显然有兼顾肝经之意在，因肝脉络阴器也。"《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。"虽然有体质因素在，但不若说成是既往病史对人的影响，那么疗外感病时，不得不兼顾旧杂病史，这更体现了《伤寒杂病论》书名之本旨。外感、杂病治之孰难？外感也，因外感时夹既往旧杂病来，又不得不兼顾杂病;而论杂病的《金匮要略》要简单明了，藏府辨证而已。当然，杂病夹外感亦属难疗。
2016年11月13日
16
李军中医?
谢谢老师的病案分析！
我这里给各位介绍一个常用的土方，如上所述的，小腹、阴茎、睾丸有抽搐感，最简单的方法，把全虫1至3个捣碎或者囫囵个装进生鸡蛋里，放锅内蒸10分钟即可食用，一般不会超过一周即可痊愈。也可配合服用（济生肾气丸）。
2016年11月13日
11
杏林一叶?
案例一的组方应该是麻黄附子细辛汤合生脉散的套路吧，没看出有桂枝汤的样子。
2016年11月13日
8
福星如意?
麻黄附子细辛汤，头痛感冒非它也。
2016年11月13日
7
经典中医李?
用量过小，距仲景原量差的较远，所以治疗时间长。用量上值得讨论。
2016年11月13日
7
百年济仁堂传人?
中医治病，同一病症，十医十方，考卷上，何方为准？？
2016年11月13日
6
晖盹?
扶阳髓綮：扶阳温里和宣通，温在少阴宣在太阳，温在太阴宣在阳明，温在厥阴宣在少阳，麻黄附子细辛湯，温在少阴宣在太阳。
2016年11月13日
5
小店儿?
第一则，余觉石老最值得人学习的地方是虽见小便黄，仍敢大胆应用辛温之剂，足见对病机判断的信心，在辛温药中佐以养阴药，可见此时小便黄可能石老是考虑病人是阳虚不能运化津液，津液匮乏则小便黄，若单用辛温恐伤阴，加养阴药，既无伤阴之虑，又因为有辛温之药，不必顾虑养阴药的滋腻之性不利于阳气恢复。至于按语中所言的不用安神药就能达到安神的效果，实在是不妥，毕竟原方有用茯神，怎能视而不见！不过石老的审思之精，确值得学习。
2016年11月13日
5
范莉莉?
查了下，麻黄根味甘性平，用于虚汗自汗，又学了一招。谢谢康宇斗先生！
2016年11月13日
5
liss?
麻黄附子细辛汤，头痛感冒非它莫属？不懂辩证论治是也
2016年11月13日
5
医心向佛（崔鑫）?
四逆散加橘核荔枝核元胡路路通治睾丸痛效果明显。
2016年11月13日
4
玄参夏枯不留行?
本人不才，聊表一下自己的看法，时代与时俱进，前人栽树后人乘凉，古代的中医一直为现代的我们所用，然现如今的我们还没有为后人载过一棵大树。纵中医之史，很多经典医家理论不断被实践，有些被否定，有些被继续保留下来，现如今我们对经典，无不奉承，无不钻研，从不否定，我们要接过历史的任务，对任何的中医进行检验。为医者不能固步自封于经典，古时候的环境与现在的环境不同，古时候的人文思想与现在的也不同，诸多的不同，我们不能觉得仲景先生这样写的想法，是这个意思，有可能我们错的，我们要有现代的中医学术思想，西医从0到正无穷，我们中医是从0到100到还是现在的100！
2016年11月14日
4
心容天下?
对症下药，效如桴鼓。
2016年11月13日
4
三白居主人?
麻黄附子细辛汤，麻黄细辛各二尝，附子一枚水来泡，发表温经两法彰，莫非表里相兼治，少阴反热曷能康？
2016年11月13日
3
悬壶济世?
石老对《伤寒论》中麻黄附子细辛汤用之极妙，真乃是对其症而施此方。而我在临床加减用此方治疗患者年老或因久病后素体虚弱致使常年感冒不愈，常觉头顶发凉尤以見风为重，四季流清涕如水，眼面如土色，四肢无力发凉等，舌苔白赋，脉沉细无力。方以麻黄6g，附子10g，细辛5g，人参12g，半夏9g，陈皮5g，生姜6g。水煎服。
2016年11月14日
3
喜洋洋?
实则太阳，虚则少阴，实则阳明，虚则太阴，补阳在于补气，补阳也在于利小便
2016年11月13日
3
Blue Sky?
正处于学习阶段的中医学生，案例一中，脉微细，但欲寐，少阴病提纲条文，好理解。用桂枝汤调和营卫，治疗失眠也好理解，但是这里并没有见表证，为什么用麻黄附子细辛汤？！
2016年11月13日
3
素问?
曾也麻黄汤治疗痊愈过老年妇科炎症！而且很神效
2016年11月13日
2
郑绍康?
桂枝汤是有的，之所以去去芍药，因患者有胸闷一症，有是证，用是药。芍药酸甘不利于振奋胸中阳气，仲景书中常有此例，桂枝去芍药汤，去芍药加附子汤，去芍药加蜀漆龙牡救逆汤
2016年11月16日
2
中医济生馆?
回百年济仁汤同仁：课堂上是培养不出真正的中医的，实践出真知，况且中医本身就是实验医学
2016年11月14日
2
生命太短暂，没时间讨厌?
请问李军医生，全虫是蜈蚣吗，如是，粉碎后加入鸡蛋，如蒸蛋羹，可否！谢谢！
2016年11月13日
2
任斌?
德誉堂先生言之有理。
2016年11月13日
2
四川草药?
该失眠方独特，未与生熟枣仁，茯神，远志沾边。
2016年11月13日
1
郭强?
各位老师的留言，也可师可法，李军中医的偏方很好，麻黄附子细辛汤，黄煌老师用治腰间盘脱出症。
2016年11月14日
1
踏雪无痕?
第二例我认为应用桂枝加附子汤 虚汗出伤阴了已经 造成拘挛抽搐 应合芍药甘草汤 请编写者好好把关不多说别的
2016年11月13日
1
hengly?
我觉得，第一例是阳气闭郁，第二三例是阳气不足，虽然用方相同，但治法各异.这也是留言的同仁说用四逆汤加麻黄治疗抑郁症的机理。宣发阳气。
2016年11月13日
1
范莉莉?
个人也认为，麻附细应该对应无汗症状。第二例出虚汗，是否把麻黄改桂枝更妥帖？
2016年11月13日
1
张海龙骨伤科中医科主治医师?
从这些医案中可以看出，我们临床，一定要抓住病机。不要对症治疗。另一方面要开拓思路。认证正确。大胆应用经方。只有用的多了，才能体会更深。
2016年11月13日
1
七叶一枝花?
对过敏性鼻炎，无汗，怕冷的效果不错
2016年11月13日
xuan?
第一个桂枝去芍药家麻黄附子细辛汤，治疗心肾阳虚。合生脉饮，阴阳双补。加茯神既利小便有安神。第二例是否考虑当归四逆汤？或者桂枝加附子汤？
2016年11月16日
中医刘新照（杏林子）?
作者参阅过余国俊编写的《中医师承实录》，里面首篇介绍了麻黄附子细辛汤的三种用法
2016年11月13日
李新平?
2016年11月13日
衣袂楚楚?
六经辨证，学习了。旦欲寐，这是真阳衰微，如果有高血压都会好些，说明相火尚存。这个老妇，说是少阴证，不救就要渐传厥阴。腹胀胸闷，三焦气郁，感觉土埋半截了。全身冷下肢寒痹，伤寒专死下虚人。石师这是先机救人，医之大德。
