当归四逆汤学习笔记桂枝（三两） 芍药（三两） 炙甘草（二两） 大枣（十五枚） 当归（三两） 细辛（三两） 通草（二两）——上七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服1. 三才解析法阳性药：桂枝（温，除滞） 当归（温，除滞） 细辛（温，除滞）平性药：甘草（平。生津液平胃气） 大枣（平，生津液平胃气阴性药：木通（凉，通利血脉） 芍药（凉，除血痹）（方中阳性药总量多于阴性药，故本方总体偏温）2. 四象解析法君药：桂枝（温，辛甘）臣药：当归（温，辛甘） 细辛（温，辛）佐药：甘草（平，甘） 大枣（平，甘）使药：通草（凉，辛苦） 芍药（凉，苦酸）（方中以辛味药为主，酸味药为辅，佐以大量甘滋药；大量辛味药宣散，少量酸味药制约辛味药的宣散功效，防止发散太过）3. 方义为桂枝汤去生姜加细辛当归通草，针对表之营卫、里之气血的桂枝汤打底，改善机体微循环，加入当归、细辛，温运营血力度更大，故本方针对营血因寒凉之邪导致的瘀血而设。对治少阴本证，治疗体表寒邪伤营，导致营血不得温运。本方能提高人的记忆力，亦能治疗病理性脱发。大枣二十五枚，只有《金匮》中的大枣汤比本方大枣用量重，故证明本方证是津液虚的。当归四逆如桂枝汤，非仅限于治疗在表的营血阴寒而不流利，在里的虚寒性的营血瘀滞，同样能治。比如妇女月经延期，属于寒性的，症状表现为经血滞下，腰腹坠胀或疼痛，月经颜色黑或夹有血块，或者闭经，或者卵巢囊肿，输卵管不通而不孕等等。（病人胸满、唇痿、舌青、口燥，但欲饮水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，自觉腹胀满但按着软而不硬，为有瘀血）4. 条文190.手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。“手足厥寒”：为少阴本证的常见症状，表之阳气不足，寒邪影响到营血的运行，出现瘀血现象，经脉流通不利，导致四肢厥逆冷，病在血脉。“脉微欲绝”：类似于结代脉。5. 本方功效温寒，止痛。辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢骸的关节血脉，内能温通五脏六腑之凉滞，并兼清因寒热痞结而出现的郁热，接续阴阳，补津液，养胃气。扩用：寒性的皮肤病，即皮肤症状遇寒加重者，可用当归四逆汤加黄芪；血管问题，包括“死肌”：冻疮、脉管炎、肢端动脉痉挛。6. 六纲五证归属六纲：厥阴证（寒热夹杂，以寒为主） 五证：痞证（阴痞证）7. 常见症状和体征精神状态表现为萎靡不振，昏昏欲睡（“但欲寐”），神疲乏力，记忆力衰退 ，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇人月经延期，经血滞下而腹胀坠痛，经血颜色暗黑或带有血块。脉微细，或兼见借代，舌有瘀点瘀斑。8. 病案搜集全部症状和体征某女，55岁，2017年6月6日初诊。主诉（家人代述）：多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏泄不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经病变足皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术，脉象不清，舌红少苔且裂纹多。辨六纲，求病位和病理由病人“冬天怕冷，手足冰，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红”而知，病位在里，病性偏里偏热。定五证，求寒热轻重属于寒热夹杂的痞证，并且是寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。辨病理产物，求病本“胃脘部易饱胀”是气滞；“病足部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；“大便溏泄不调，便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病；“病足渗液，尿频尿少”是水饮（渗液属卫气化为病理产物的水饮）；“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”显示病人有严重的津液亏虚证，属于阴阳两虚的虚劳证。知类方，确定选方范畴既然病机是寒多热少的厥阴病（阴痞证），选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。抓主症，选君药此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是宣通营卫气血。立兼症，求臣药兼症是寒瘀滞，足部的溃烂属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归、细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。固中气，求佐药固中气，生津液，宜用甘草，有热宜用人参。夹杂症，求使药夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对症，关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金创。遴选对治方，求方证基本相应根据病机选方，少阴阳明太阴合病，当选当归四逆汤。11.按药证相对原则，化裁加减，求方证高度相应患者虚劳，糖尿病，足部肿，渗液，黄芪正好对症；患者多年糖尿病，津血俱虚，“由食欲好，吃饭喝水均喜凉，舌红大便有时干结”而知，存在一定热象，地黄正好对症；患者时有完谷不化的便溏腹泻，故芍药减量，用山茱萸代替一部分；足部渗液，加土茯苓。（黄芪做臣药，生地黄做使药，减大枣量，因大枣糖分高，患者是重证糖尿病，药味偏甜甘，病人心理上也会排斥，影响疗效效果）12.确定处方，完成辨治当归四逆汤加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，并减大枣桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 炙甘草20g 川木通20g 黄芪50g 山茱萸30g 土茯苓20g 生晒参15g 地黄40g一天一剂，水煎服二诊：2017年6月13日桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 炙甘草20g 川木通20g 黄芪50g 山茱萸30g 土茯苓20g 生晒参15g 地黄40g 桑螵蛸10g七剂，水煎服，一剂吃两天二诊患者家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天；二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了；三诊：2017年10月10日桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 山茱萸30g 川木通20g 黄芪50g 炙甘草20g七剂，一剂吃两天各方面恢复的比较好，把贵的药先去掉从6月6日到10月10日，治疗下来，患者的胃口一直是好的，大便一直通畅，没有出现过完谷不化的现象，病人早就可以自由活动、料理家务，而且头也不晕。当归四逆加吴茱萸生姜汤当归（三两） 芍药（三两） 炙甘草（二两） 通草（二两） 桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（二十五枚）上九味，以水六升，清酒六升合，煮取五升，去渣，温分五服。1. 三才解析法阳性药：桂枝（温，除滞） 当归（温，除滞） 细辛（温，除滞） 吴茱萸（大热，除大寒） 生姜（热，温寒） 共五味，合计二十六两平性药：甘草（平，生津） 大枣（平，生津）阴性药：木通（凉，通利血脉） 芍药（凉，除血痹）共两味，合计五两清酒（温，除滞），归入阳性药（辨方证，首先要辨清方的组成上总体上是偏寒凉的，还是偏温热的）2. 四象解析法君药：吴茱萸（大热，苦辛） 臣药：生姜（辛热） 当归（温，辛甘） 细辛（温，辛） 清酒（热，辛）佐药：甘草（平，甘） 大枣（平，甘） 使药：芍药（凉，苦酸） 木通（凉，辛苦）3. 条文190.手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之。191.若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆汤治少阴表寒，若其人内有久寒，那就是内外皆寒，为少阴太阴合病，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤一味吴茱萸，功同干姜附子4. 本方功效温阳散寒，止逆止痛，辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢百骸的关节血脉，内能温化五脏六腑的寒饮凉滞，并兼清因寒热痞而出现的郁热，接续阴阳，补津液，平胃气。5. 六纲五证归属六纲：厥阴病 五证：痞证（寒热夹杂以寒为主的阴痞）6. 常见症状和体征精神症状常常表现为萎靡不振，昏昏欲睡，神疲乏力，记忆力减退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇女月经延期，经血滞下而腹坠胀痛，经血颜色暗黑或带有血块，得热缓解的痛经。遇妇女卵巢囊肿、子宫肌瘤一类的癥瘕积聚、痛经，凡偏寒的，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤，同时又伴有乳房胀痛、乳腺增生的，可以再合钟乳石方后进行化裁。脉微细或结代，舌质偏淡，或有瘀点，瘀斑、齿痕。7. 医案收集全部症状和体征某女，22岁，2016.06.27除诊。主诉：痛经三四年，加重一年。、四诊：冬天怕冷，手足冰，小腹凉，夏天不出汗且容易乏力头晕，睡眠多梦，牙龈易出血，刷牙易恶心，食欲一般，喜欢挑食，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，口不干，喝水少，喝水喜凉，大便正常，小便正常，白带基本正常，有时白带偏多，月经周期不规律，月经初期易出现心烦、易疲劳，胸闷气短等症状；月经期腹部坠胀痛持续加重，难以忍受，吃治止痛药，经血滞下，有血块，伴腰坠痛，脉象微细，尺脉微细弦，舌淡红，舌尖偏红，舌苔薄白。辨六纲，求病位及病理病人主诉是痛经，说明病位在里；由“冬天怕冷，手足冰，夏天不出汗，小腹凉，饮食稍有不慎就呕吐腹泻”可知病人内外皆寒，病人容易疲劳，脉象微细，证明是虚证，由“食欲一般，喜欢挑食”可知是中焦虚。“舌尖偏红，喝水喜凉”证明上焦存在一些郁热；“月经期容易心烦”是阴不敛阳征象。六纲是少阴太阴阳明合病，属厥阴病（整体病理机制是虚寒中兼见些许郁热）定五证，求寒热轻重“舌质淡红，舌苔薄白”舌象基本正常；“舌尖稍偏红”显示上焦有些郁热；“小腹凉，冬天怕冷，手足冰，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，经血滞下，有血块”指内外皆寒，兼见水饮。从以上症状可以看出，病机寒热夹杂，寒多热少，属于五证中的痞证，细分属于寒多热少的阴痞证。辨病理产物，求病本“小腹凉，经期伴腰坠痛，经血滞下，有血块”，为寒邪导致的瘀血滞证；（牙龈易出血也是身体有瘀血的征象）“饮食稍有不慎就容易腹泻呕吐，刷牙易恶心，有时白带偏多”，表明体内有水饮存在，再结合“冬天怕冷，手足冰，小腹凉”等症一起参看，是有寒饮存在。“脉象微细，尺脉微细兼弦”弦脉主痛主饮。综上分析，病理产物主要是瘀血和寒饮，均由寒邪导致，病理产物是病之标。病本为寒。知类方，确定选方范畴辩证为寒多热少的阴痞证，选方自然遴选与之对应的阳旦汤，根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。抓主症，求君药经期腹痛是此病案的主症，病性的寒热上是内外皆寒，伴有瘀血不化而经血滞下，君药应该选表里同治的温寒且能化淤血的吴茱萸。立兼症，求臣药病理产物以瘀血为主，药味宜辛，寒瘀辛温药才能温通宣散，当归主寒邪导致的瘀血疼痛；生姜主寒邪所致的呕吐腹泻；细辛宣通和降逆力量很大，瘀血和水饮的郁阻它都管用。另外，瘀血和水饮必定要影响气血运转，会造成气滞，桂枝是经方用的最多的气分药，能轻宣通滞，升提中气，腰腹坠胀痛用上正合适。固中气，求佐药中气盛衰，直接关系到机体能量的来源问题，经方治病要“适时顾护中气”，吃药后不想吃饭了，那就麻烦了；中气不足，便会虚劳百病丛生，顾护中气常用甘而平的药物来养胃气津液，宜炙甘草、大枣。夹杂症，求使药所谓夹杂症，就是与主诉和兼症的寒性或热性的大方向相反的症状，为次要症状。本病案的病机是寒邪郁滞腹痛夹杂些许郁热，故要选药性寒凉的做使药，既可以清郁热，又能反制君药。芍药能逐瘀血活血通顺血脉，李水饮，止痛，照顾到了寒凉必生水饮的问题，解决佐药中没有淡渗利水的问题。木通类似于芍药，两者功效都在于通，清热通瘀血血闭。遴选对治方，求方证基本相应据病机应选阳旦类方，据条文90/91还确定当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。11.按药证相对原则，化裁加减，求方证高度相应针对病人严重的经期腹痛，特地加了温化寒瘀的川芎和温散水湿的杜仲。12.确定处方，完成辨治处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤加杜仲、川芎桂枝40g 当归30g 川芎30g 谢谢20g 川木通20g 炙甘草20g 吴茱萸30g 生姜30g 杜仲20g二诊：2016.7.11，病人告知，开始吃中药后几天，正值月经来潮，痛经症状已明显减轻。按原方续配七剂。