【经方治虚劳】 大黄蛰虫丸《金匮要略》【原文】五劳[1]虚极羸瘦[2]，腹满[3]不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错[4]，两目黯黑[5]。缓中补虚[6]，大黄蛰虫丸主之。(金匮虚劳：18)大黄蛰虫丸方大黄十分(蒸) 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆[7]一两 虻虫[8]一升 水蛭[9]百枚 蛴螬[10]一升 蛰虫[11]半升。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。注释：[1]五劳：有三种不同认识。《素问·宣明五气》及《灵枢·九针论》均以久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋为五劳所伤;《诸病源候论》及《备急千金要方》以志劳、思劳、忧劳、心劳、疲劳为五劳;《诸病源候论》又有肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳之说。[2]虚极羸瘦：指极度虚损消瘦。[3]腹满：指自觉腹满，为瘀血所致。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”[4]肌肤甲错：皮肤枯燥如鳞甲。[5]两目黯黑：指白眼球呈青黯色;或指自觉视物黯黑不清。[6]缓中补虚：指治法，即补益与逐瘀结合之法。[7]干漆：为漆树科落叶乔木漆树的树脂，经加工后的干燥品。《神农本草经》云：“干漆味辛温，无毒。主绝伤补中，续筋骨，填髓脑，安五脏，五缓六极，风寒湿痹，生漆去长虫。”[8]虻虫：为昆虫类虻科复带虻的雌虫体。《神农本草经》云：“虻虫味苦微寒，主逐瘀血，破下血积，坚痞，癥瘕，寒热，通利血脉及九窍。”[9]水蛭：为环节动物水蛭科的蚂蟥和水蛭及柳叶蚂蟥等的全体。《神农本草经》云：“水蛭味咸平，主逐恶血，瘀血，月闭，破血癥积聚，无子，利水道。”[10]蛴螬：又名土蚕。为金龟子科昆虫朝鲜黑金龟子及其近缘昆虫的幼虫。《神农本草经》云： “蛴螬味咸微温。主恶血，血瘀，痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤，青翳，白膜。”[11]蛰虫：为鳖蠊科昆虫地鳖或冀地鳖的雌虫体。《神农本草经》云：“ 蛰虫味咸寒，主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。”【功效配伍】大黄蛰虫丸补虚逐瘀。方中用大黄、 蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血逐瘀，通络攻下;芍药、干地黄滋阴养血;甘草、白蜜缓中益气补虚;杏仁苦泄润下，宣通气机;黄芩清除干血瘀久所生之瘀热。诸药合用既能缓逐瘀血，又能补益虚损，谓之“缓中补虚”。上十二味药，共研细末，炼蜜和丸如小豆大，酒服五丸，一日服三次。【方证论治辨析】大黄蛰虫丸治虚劳干血。症见五劳虚极羸瘦，腹满，不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑。久病必瘀。虚劳干血证是由五劳虚极，或食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤等诸种劳伤因素，造成脏腑经络运行营卫气血功能障碍，以致气血凝滞成瘀，瘀久不解，结为干血。干血者，瘀血日久之谓也。羸瘦，指身体极度消瘦，是劳伤已久，阴液大伤，血脉凝瘀，不能充养肌肤;腹满，是瘀血阻滞，气机痞塞;不能饮食，是瘀血日久，脾胃运化失常;肌肤甲错，是瘀血内停日久，妨碍新血生成，致津血匮乏，不能濡养肌肤;两目黯黑，是肝血瘀滞，血不营目。治宜大黄蛰虫丸“缓中补虚”。【用方思路】“缓中补虚”是对大黄蛰虫丸功效的概括。虚劳日久，病情则虚实互见，即所谓“大实有羸状，至虚有盛候”。本证乃多种虚损因素致脏腑经络运行营卫气血的功能障碍，使气血凝滞成瘀，结为干血，属虚劳夹瘀证。干血不同于蓄血，干血既有津枯、血枯，又有血瘀，乃瘀血日久之谓。本证多见于老年病、心脑血管病，以及久病血瘀。《伤寒论》的太阳蓄血证乃新瘀之血，方用抵当汤、桃核承气汤以荡逐瘀血。而大黄蛰虫丸虽有大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬等攻逐瘀血峻药，但配以干地黄、芍药滋阴补血，配甘草、白蜜甘缓补中，是寓补于消之剂，并采用峻剂丸服，且服量又小，可达扶正不留瘀，祛瘀不伤正，意在缓消瘀血，故曰“缓中补虚”。另外，大黄 虫丸亦是虫类药应用的范例，对后世用虻虫、水蛭等治疗瘀血重证影响深远。尤在泾《金匮要略心典》云：“此方润以濡其干，蛰虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。”吴崑《医方考》云： “夫浊阴不降，则清阳不升者，天地之道也。小人不退，则君子不进者，家国之道也。故蒸热之久，内有干血，干血不去，则新血不生者，人身之道也……仲景为百代医宗，良有识矣。今世人一遇五劳羸瘦，用滋阴而不愈，则坐以待毙。呜呼!术岂止于此耶?”大黄蛰虫丸临床用于治疗肝脾肿大、慢性活动性乙型肝炎、肝硬化、高脂血症、脂肪肝、冠心病、脑梗死、脑血栓形成、脑栓塞、静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎等疾病。【医案举例】(1)岳美中医案：张某，男性，49岁，机关干部。1968年秋出现肝区疼痛不适，食欲减退，疲乏消瘦。1970 年1月突发高热，体温达40℃，昏迷24小时，伴有呕吐、抽搐等症状，经驻京某医院诊断为肝性脑病，抢救后转入某医院住院治疗。入院检查：肝肋下4.5cm，血压110/56mmHg，黄疸指数14单位，谷丙转氨酶220U/L。经治疗症状缓解出院。1个月后，又因高热，昏迷，肝区疼痛，恶心，腹泻入院治疗。此后即经常反复发作，屡经中西医治疗无效。于1972年发现脾肿大，体有肝臭味，肝区疼痛，经某医院确诊为早期肝硬化。于1972年10月来诊：脉大数有涩象，面黧黑，舌边尖红有瘀斑，目黄，胁痛。肝炎虽然多数由于湿热为患，但日久失治可以有多种转归，或肝肾阴虚，或脾虚肝乘，或阴损及阳，或气阴两虚。当求其本以治，不可概用清利湿热之剂。此例病久入络，结合舌瘀、面黧黑、胁痛、肝硬化、脉有涩象等，诊为血瘀气滞而肝硬化。处以大黄蛰虫丸，日2丸，早晚各服1丸，并用《冷庐医话》化瘀汤，日1剂。药后体力渐增，疼痛渐减，药病相符，遂以此法进退消息，计服大黄蛰虫丸240丸，化瘀汤180剂，其间服柴芍六君子汤加当归、瓦楞、橘叶，1年后肝脾已不能扪及，肝功化验正常，面华神旺，恶心呕吐消失，纳佳食增，胁肋疼痛基本消失，至1974年4月基本痊愈，恢复工作。[中医研究院西苑医院.岳美中医话集.第2版.北京：中医古籍出版社，1984：71.](2)冉雪峰医案：陈镜湖，万县人，半业医，半开药铺，有女年十七，患干血痨。潮热，盗汗，咳逆，不安寐，皮肉消脱，肌肤甲错，腹皮急，唇舌过赤，津少，自医无效，住医院亦无效，抬至我处，困憋不能下轿，因就轿边诊视。脉躁急不宁，虚弦虚数。余曰：脉数，身热，不寐，为痨病大忌，今三者俱全，又加肉脱皮瘪，几如风消，精华消磨殆尽，殊难着手。渠乃为敷陈古今治痨方治，略以《金匮》以虚劳与血痹合为一篇颇有深意，仲景主小建中阴阳形气俱不足者调以甘药，唐·孙氏又从小建中悟出复脉汤，仲景用刚中之柔，孙氏用柔中之刚，功力悉敌，究之死血不去，好血无由营周，干血不除，新血无由灌溉，观大黄蛰虫丸，多攻破逐瘀之品，自注缓中补虚，主虚劳百不足，乃拟方：白芍六钱，当归四钱，生地黄四钱，鳖甲五钱，白薇三钱，紫菀、百部各三钱，甘草一钱，大黄蛰虫丸十粒，煎剂分二次服，丸药即二次用药汁吞下。十日后复诊，咳逆略缓，潮热、盗汗渐减，原方去紫菀、百部，加藏红花、琥珀末各八分，丸药米酒下。又十日复诊，腹皮急日渐宽舒，潮热、盗汗止，能安寐，食思渐佳，改用复脉汤嘱守服久服。越三个月，余在高笋塘闲步，在某药店门首见一女，酷似陈女，询之果然，系在渠家作客，已面有色泽，体态丰腴，不似从前尫羸。虚劳素称难治，然亦有短期治愈者。[冉雪峰.冉雪峰医案.北京：人民卫生出版社，2006：28.]I 版权声明本文摘自《经方观止》《伤寒论经方医案集》
