[组成用法]　　桂枝6-15g、芍药15-30g、甘草5-10g、生姜10g、大枣12 枚、饴糖适量。将五味药水煎，虑出药计，加饴糖，再加热使之融化，温服。每日三次。　　[方 证]　　虛弱体质，腹痛，手足烦热，小便自利者。　　[现代应用]　　1、消化性溃疡、胃下垂；　　2、慢性轻症腹膜炎；　　3、尿频、小儿夜尿症；　　4、肺结核；　　5、改善虚弱儿的体质；　　6、再生障碍性贫血；　　7、慢性肝炎；　　3、痛经。　　[经验参考]　　张仲景用小建中汤以腹中痛为重要目标。和芍药甘草汤证相比，小建中汤证的腹痛也有痉挛性的特点。方用桂枝、生姜等温性药,其证偏于虚寨;用大枣、饴糖滋补,体质偏于虚弱。和桂枝加芍药汤比较,本方多饴糖，濡养作用更甚，所治疾病更加趋于慢性化与消耗性，病人的疲劳感也更为突出。总之,本方所主病症比芍药甘草汤证更为复杂，比桂枝加芍药汤证更为虚弱化。消化性溃疡常常表现为慢性腹痛，且腹痛具有规律性。长期腹痛影响病人进食，加之溃疡出血而导致体质虚弱，与小建中汤证极为合拍。叶橘泉治黄某,50 岁,男。患十二指肠球部溃疡已10 多年,时常胃部疼痛，曾经几次内出血，大便隐血实验强阳性。最近又感上腹部痛，喜按,面色苍白，精神萎靡，疲倦感，食欲不振，脉细软，舌少苔。给予小建中汤，药后10余剂，胃痛消失，精神较振，继续间日服1剂，连服2 个月，不但胃痛未发，而且食欲旺盛，精神、体力大为改善(《中国百年百名中医临床家丛书叶橘泉》)。章次公治金男，西医诊断为消化性溃疡，久治无效。今心下空空然，欲得重压，时有隐痛，睡不好，舌淡，苔微腻。予小建中汤加味。当归9克，桂枝3 克(后下)，白芍10 克，甘草5 克，柏子仁9 克，半夏9 克，秫米9 克，生姜1片，大枣7 枚,饴糖12 克(《章次公医术经验集》)。需要提出，小建中汤治疗消化性溃疡是以腹痛为使用目标的，如果病人泛酸明显则有可能是黄连汤证。　　肺结核属于中医“虚劳”病范畴，小建中汤也有使用机会。龙野一雄把小建中汤用于肺结核全身疲劳性为主的类型，其应用目标为: 易疲劳、倦怠、动则呼吸促迫，容易口渴，常出盗汗，肩疲惫而紧张，食欲不进，小便较多，足倦怠而发烧,便秘或下利,有微热，无热者脉亦速(《中医临证处方入门》)。《金匱要略》虛劳病篇条文“悸”可能为结核菌毒素刺激导致的心动过速;“衄”可理解为结核病的咳血;“四肢酸痛，手足烦热,咽干口燥”可以理解为结核病的消耗症状，“腹中痛”可能为并发结核性腹膜炎。“梦失精”为性神经虚性兴奋所致。汤本求真说黄芪及建中剂不可用于肺结核，并言小建中汤不适于肺结核乃因此方之君药为胶饴,其性太温，有助长炎症之弊。而臣药芍药富收敛性,有抑遏皮肤、肺、肠肾之排泄机能之作用。若误以主此二药之本方与此病者时，一面助长炎症，一面则阻止结核毒素之排泄，是以反使增恶耳(《皇汉医学》)。很显然，汤本求真只着眼于病的一面，而忽视病人消耗性体质。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。这主要取决于结核分支杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态[叶任高等《内科学》(第六版)]。小建中汤对结核病的疗效或许与提高机体抵抗力与降低机体的反应状态有关。　　腹直肌控挛常被作为使用小建中汤的重要腹证。其实，本方证的腹直肌痉挛表现从程度上应该逊于芍药甘草汤证和桂枝加芍药汤证。在小儿可表现为腹肌紧张明显，但在结核病人身上则可能不典型。龙野一雄说，小建中汤的腹证在从前的腹证书中及场本求真氏的《皇汉医学》等书中，强调有腹直肌的紧张，误解一定有此症状的人很多，但肺结核实际上反而少，不如说腹壁软弱者多(《中医临证处方入门》)。对于慢性消耗性疾病的患者来说，其腹直肌也因消耗而菲薄。即使挛急也不会像儿童那样明显了。除了腹直肌本身因素外，个体对疾病反应的敏感性也是重要环节。老人和虚劳病人远没有小儿敏感性强。大塚敬节也认为在小建中汤证，有时可见腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动(《汉方诊疗三十年》)。因此，腹证的诊察要结合具体的疾病和病的实际体质状况，不能搞一刀切。　　小建中汤中的饴糖是麦芽糖。张仲景的时代人们所吃的糖只是麦芽糖之类,叫饴。饴加上糯米粉可以熬成餳。饴是软的，餳是硬的。砂糖( 甘蔗糖)不是中原所有，是外国进贡的东西。一般人吃的糖都是麦芽糖。因此，小建中汤用饴糖在当时也是唯一的选择。那么，在没有饴糖的情况下，是否可以用红糖、白砂糖替代呢? 值得临床观察。　　[注论精选]　　方有执：小建中者，桂枝汤倍芍药而加饴糖也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润士，土润则万物生也。建,定法也，定法唯中，不偏不党，王道荡荡，其斯之谓乎。(《伤寒论条辨》)　　柯韵伯：厥阴为阖，外伤于寒，肝气不舒,热郁于下，致伤中气，故制此方以主之......此方安内攘外,泻中兼补,故名曰建。外症未除，尚资姜桂以散表,不全主中，故称曰小。所谓中者有，一日心中，一日腹中。(《伤寒来苏集》)　　大塚敬节等：本方一般用于太阴病或脾虚之证。患者多身体虚弱,容易疲劳，腹壁菲薄，腹直肌限于腹表并拘挛。脉或弦或芤。症状常有腹痛、心悸亢进、盗汗、衄血、梦遗、手足烦热、四肢倦息、疼痛感、口内干燥等。尿频数且多量。在急性热性病经过中有时用此方。此时不必拘泥以上腹证......更加胶饴，为一种滋养强壮剂。胶饴、大枣不仅有滋养强壮之效,与甘草配伍，可缓解急迫症状,更与芍药配合,有治肌肉拘挛之效。桂枝与甘草配伍，可止上冲，镇心悸亢进，更加生姜健胃可使药在胃中容易受纳，并有促速吸收之效。小建中汤在呕吐及急性炎症状剧烈时不可使用。此方应用范围很广，尤多用于小儿。虚弱儿童、夜尿症、夜啼症、轻症慢性腹膜炎、小儿感冒、麻疹、肺炎等经过中或急性腹痛等时用之。又于慢性腹膜炎之轻症、肺结核经过缓慢者、骨疽、关节炎、神经衰弱症等亦可应用。并有时在水泡性结膜炎、乳儿肠疝、动脉硬化症、眼底有出血征象时用之,亦有时有效。(《中医诊疗要览》)I 版权声明本文摘自《黄煌经方系列-经方100首》，江苏科学技术出版社出版。黄煌、杨大华编著。