王中奇运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

2021年10月30日00:23:03 发表评论

王中奇运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

钦敬茹, 徐祖红, 王中奇
上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科
摘 要 : 麻黄附子细辛汤是 伤寒论的经典名方, 由麻黄、 细辛、 附子组成。 该方配伍严谨、 用量精当, 主治少阴兼表证 (即肾阳虚外感证 ) , 是助阳解表 的代表方剂, 被广泛的应用于临床。 通过分析麻黄附子细辛汤的理论基础, 探讨其温肾助阳、 解表散寒的主要功用特点,从而论证 了其重点在于“温散宣通 ”。 基于对麻黄、 细辛、附子三味药物进行的文献研究,分析其在治疗癞瘕积聚方面的作用, 阐述 了肺癌寒凝痰聚、 阳虚为本的发病机制;最后结合王中奇老师临床治疗肺癌的验案,拓展经方的运用思路和范围, 说明麻黄附子细辛汤温散宣通治疗肺癌的积极意义
麻黄附子细辛汤是张仲景《伤寒论》治疗太少两感、表里同病的方,由麻黄、细辛、炮附子三味药组成。麻黄祛邪解表,附子温阳散寒,细辛温阳宣通,组方严谨,古今名家对此方多尊崇发挥。
王中奇老师从事中医药治疗恶性肿瘤近20年,临床经验丰富, 善用经方,灵活变通,疗效显著。笔者有幸跟随王老师学习,对老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌之经验回顾整理,深感其效。
1 麻黄附子细辛汤的理论基础
麻黄附子细辛汤源自于张仲景《伤寒论第 30]条,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”[1]。 为助阳解表的代表方剂, 主治少阴阳虚、外感风寒轻证,即表受风寒、里阳虚衰,故以发热轻,恶寒甚,虽得厚衣重被其寒不解,头项强痛,无汗,神疲欲寐,舌淡,苔白,脉沉弱为主证,治以温经解表、表里双解。
《医方集解》论之:“以附子温少阴之经,以麻黄散太阳之寒而发汗,以细辛肾经表药联属其间,是汗剂之重者。” 故三药合用, 相辅相成,共奏温经散寒之功圆。
主治太少两感证,即少阴病寒化兼表证。阳虚之体,本不应发热,今“始得之,反发热”,乃少阴阳虚复感外寒所致,里阳虽己不足, 尚能防御外邪,正邪交争,故而发热,且有头项强痛、无汗等证;但素体阳虚,气血流行不旺,抗邪力量无法全力趋表,故而脉不浮反沉,兼见神疲欲寐,为少阴里虚寒之征象。
麻黄附子细辛汤以温经解表、表里双解为法,表有寒邪,里阳虚衰,解表的同时应扶助阳气,辛温发汗解表配合温经助阳,既防止仅温里而表未解,又免于发汗温散太过,且无阳随液脱之痹。钱潢《伤寒溯源集》云:“以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里, 以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。《本草经疏云:“麻黄,轻可去实,故疗伤寒,为解肌第一。专主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗”[4]。
以麻黄为君药充分发挥其发汗解表之功;附子辛热,入肾经,《本草备要》谓之“补肾命火,逐风寒湿”,辛能行能散,功擅温肾助阳、温经逐寒,用于肾阳虚、 命门火衰,是为臣药。一方面,麻黄解表以开泄皮毛,能逐邪于外;另一方面,附子温里可振奋阳气,方鼓邪外达。此二药并用,相辅相成,相得益彰,共奏助阳解表之功。 同时,细辛归肺、肾二经,且芳香浓郁,善走窜,可通彻表里,如《本草经疏》所言:“细辛,风药也。风性升,升则上行,辛则横走,温则发散,故主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌”, 故而既祛风散寒,以助麻黄解表,又鼓动肾中阳气,协助附子温里,为佐药。
本方选麻黄发太阳之汗以解表之寒邪,择附子温少阴之里以补肾中之阳气,取细辛温里达表并逐表里之寒【5]。三药配合,补散兼施,温少阴之经而发太阳之表,维护在里之阳气的同时,驱散了外感之风寒邪 气, 温阳中可发散,解表中能补虚, 故为温经散寒之良剂也【6】。
麻黄附子细辛汤以“温散宣通”为特点。 麻黄归肺、膀胱经, 上开肺气,宣肺平喘止咳,畅皮毛散寒邪,下疏膀胱,利水道而消肿; 细辛入肺经,能散在表之风寒,又入肾经, 可除在里之寒邪网; 辛香走窜,既可祛风通鼻窍,又能通络止痹痛;附子通行十二经脉, 上助心阳以复脉,中温脾土以健运,下补肾阳以益火。 全方合之,宣上温下,通彻表里。
2 阳虚在肺癌发病中的作用
阳气为肾精所化之气, 用以推动和调控人体的生长壮老已,其作用主温煦、推动、兴奋和升发。《素问生气通天论》“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”。将阳气比作天上的太阳,得阳气推动,人体的气血津液才能运行,可见其在保护机体、抵御外邪及维持脏腑功能中的重要作用。李中梓《内经知要》亦言:“火者阳气也。天非此火不能发育万物, 人非此火不能生养命根, 是以物生必本于阳” 【8】, 人体内阳气之变化与自然界是相对应的,无论是自然万物的生长化收藏,还是人体的生长壮老己都需要阳气的推动和温养,以维持五脏机体的正常运行,故其在治法中强调“阴阳并需,而养阳在滋阴之上”。
阳气是一身之气中具有温煦、升腾、兴奋作用的气,阳气在人体运行有其正常的规律,只有生理功能正常,才能起到温养内外,固护体表,抵御外邪的作用 [9]。
阳虚则阴盛,故会变得相对凉润、宁静与抑制,机体出现产热不足、代谢变慢、机能减弱,临床可表现为:气虚,呼吸短促、动则汗出、语声低微、舌淡苔少;内寒,肢寒畏冷、面色苍白、舌淡苔白、脉微细。如 灵枢厥论》云“气 因于中,阳气衰,不能渗营其经络,阳气日损,阴气独在,故手足为之寒也。 ”
《灵枢厥论》日:“其寒也,不从外, 皆从内也”。《灵枢百病始生》指出:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。” 寒的入侵, 是由于内里的阳虚所致,阳气亏虚,温煦之力折损,阴寒内生,寒邪凝聚气血不行而渐成积聚。《素问阴阳应象大论》中“阳化气,阴成形”的论述表明阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因,寒邪侵犯的根本在于机体正气不足, 阳气亏虚[10]。巢元方 《诸病源候论》亦提出“积聚者,由寒气在内所生也。 血气虚弱, 风邪搏于脏腑,寒多则气涩,气涩则生积聚也”, 可见积聚的产生在于寒气内生。肿瘤属于中医学癞瘕积聚之范畴,其性属阴,乃阴邪结聚体内日久而成为有形之邪, 其病理基础乃阳气不足,并与寒凝、痰湿、瘀滞等因素相关,是一类本虚标实的病变, 以阳虚为本。 肿瘤患者出现的消瘦、畏寒、纳差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔腻、 脉沉迟无力等症状即是阳虚的具体表现。
肺癌发病,早期属于阴疽表现,患者多舌质淡苔白腻, 寒凝痰聚于肺脏局部,积而成块,病变发生,阳虚为本。阳虚失其温煦之力,阴寒痰毒积聚于肺,肺失宣降,肺气郁闭,进而气滞血瘀,痰瘀互结,日久生成积块。肺癌从阳虚而来,因虚致实,为本虚标实,全身属虚、 局部属实之病症,邪毒聚结,最易耗伤人体正气,随着邪长正消, 正气受戕益甚 [11]唐王冰“益火之源,以消阴翳”可以作为治疗肿瘤的理论依据。“益火之源”为温补先天后天之阳气, “以消阴翳”是阳气充盛,消散阴寒结块。 肺癌发病之前多有引起阳虚和阳气损伤的因素, 诸如素体虚寒、 病后体虚、 起居失常、 劳累过度、饮食失调等,皆可损伤阳气 [12。 阳虚为肿瘤形成之根本, 寒凝痰聚于经络脏腑,为肿瘤形成提供内环境 [13]o 临床上温肾补阳是治本,而活血化瘀、 逐痰化饮、软坚散结、清热解毒是治标。故而从阳入手,扶阳散寒,以达到消除肿瘤目的。
3 病案举例
例1 李某,男,75 岁,2015 年12月因胸痛、咳喘气急、 痰 中带血1月余, 行胸部 CT 检查示: 肺门部团块影,诊断为中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合。经皮肺穿刺病理:肺鳞癌。患者肺心病史5年余, 无手术及放化疗指征, 建议中医治疗。2016年1月 9 日初诊时,喘咳气促,气息难续,痰涎清稀,痰中血暗,面色潮红,下肢浮肿,胸胁胀满,心悸,大便干,舌质淡紫,边有齿印,脉沉细数。患者痰湿壅肺为标,肺宣降失司,病机复杂, 证属本虚标实,其本为心肺肾阳虚。治则以温运阳气,降气化痰为主。 处方以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减:麻黄9g,附子9g, 细辛3 g,白芥子9 g,苏子12 g,莱菔子15 g,葶苈子15 g, 仙鹤草 30 g,生黄芪 30 g大黄 6 g,瓜萎皮15g。 7剂,水煎服。 2 诊:诸症好转,食欲增加,舌边齿印消失,苔润有津,脉象缓和。再服l4 剂。 3 诊:痰血气急消失,呼吸缓和。上方减去大黄,加用蟾蜕 9 g,山慈菇 l5 g,火麻仁30g。 治疗两月后复查胸部 CT, 原发肿瘤较治疗前缩小 40%,纵隔淋巴结缩小 30%, 喘咳胸满气急消失。
按 : 肺癌是呼吸系统常见肿瘤之一,其发生多见于老年患者, 此类患者年老体衰, 常兼有心衰、 肺心病、肺气肿等内科慢性疾病, 上实下虚者居多,故临床可寒饮互见。麻黄附子细辛汤证临床运用相当广泛,尤以久咳、肾阳虚、气化失司、水泛为痰之证常用,症见咳喘引痛、背 寒气短、 喘息不得平卧、心悸、浮肿、胸胁支满等虚寒症 [14]方中麻黄入肺经宣肺平喘,附子温脾阳以健运,补肾阳以益火,细辛温肺化饮,消寒饮伏肺之咳嗽气喘。老年肺癌患者,尤其是体虚咳喘痰饮久发不愈者,多阳气虚衰,气化失司,故临床治疗中应以振奋心肺肾之阳为法。《临证指南医案》在治疗积聚时强调 “著而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之 ……体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也”05]0
例 2 陈某,女,69 岁,2016 年6 月18 日初诊。主诉胸闷气急、胸痛。胸部 CT 示: 右肺门肿 ,4 cm #3cm侧胸腔积液 。 B 超示 : 右侧胸 腔见较广泛的液性暗区,最深处前后径 72 cnl (右肩胛中线第七肋间)。 曾行胸水穿刺,找到腺癌细胞。后拒绝化疗及胸水引流要求中医治疗。 查患者胸闷,平卧尤甚,胸痛,畏寒怕冷, 咳嗽,痰白清稀,精神、食欲尚佳,面色萎黄,乏力,舌质淡,苔薄白腻,脉细濡。 诊断:右肺腺癌,胸腔积液。证属肺肾阳虚,水饮 内停。治以温阳化气,平喘利水。
处方以麻黄附子细辛汤合己椒苈黄丸加减: 麻黄9 g,附子9 g, 细辛3g,白芥子9 g,桂枝l2g,防己15g,川椒目12 g,葶苈子15 g大黄6 g,车前子30 g,猫人参30 g,生黄芪30 g,半边莲15 g, 龙葵30g,杏仁12 g,鱼腥草15g。 7剂,水煎服。2 诊胸痛减轻, 咳嗽止。效不更方,守方7剂。3诊:胸闷咳嗽明显缓解,平卧己无不适,胸痛消失大便溏。复查 B 超: 右侧胸腔液性暗区,最深处前后径40 cm肩胛中线第七肋间 )。去大黄,加制南12 g,仙灵脾30g, 增强温阳散结之力。l4 剂。4 诊:患者服药 1 月, 诉无明显不适。 2016年7月 18 日复查胸部 CT 示: 右肺门肿块, 3cm X 2 cm , 较前片缩小,胸腔积液几乎全部吸收。
按:本证为外寒里饮证。畏寒胸痛,清稀而量多,不得平卧, 舌苔白腻,脉细濡无力。《金匮要略》指出:“病痰饮者,当以温药和之”[16]o 饮为寒邪,得温则消,麻黄附子细辛汤对痰饮病证有温化之效,不仅温化水湿,又能发表散邪。方中麻黄宣散里寒,开上窍以利水,有“提壶揭盖”之意,附子温肾扶阳,肾阳得复,水道得利[17同时配合己椒苈黄丸,前后分消,去除局部水气,防己长于清湿热,利水消肿 葶苈子能泄降肺气、行水消肿,川椒目降气平喘、消除水气及痰水,大黄通便泻湿,共收良效增加温阳散结之仙灵脾、制南星,在消除胸水的同时, 肿瘤也明显缩小,说明温阳散结药物对肿瘤生长的抑制作用,也表明肿瘤发病过程中的阳虚属性。
《外科证治全生集》指出:“非麻黄不能不开腠理,非肉桂、 炮姜不能解其凝结,此三味,酷暑不可缺也,腠理一开,凝结一解,血气能行, 则凝结之毒随之消矣 ” 。
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