经方应用之麻黄附子细辛汤医案

导读
少阴病以阳虚阴盛、里虚寒为主，多为无热恶寒，今始病即见发热，故曰“反发热”。初得病即发热，多见于太阳病，然太阳病其脉当浮，今脉不浮反沉，知非纯为表证。脉沉主里，为少阴里虚寒之征象。此乃少阴阳虚阴不出阳，少阳之阳不足不能透达太阳，故见发热脉沉等少阴病阳虚兼表证，谓之“太少两感”。表里同病，当区别表里轻重缓急而确定表里先后治则。本证少阴阳虚里寒，然未见呕吐、下利清谷、四肢厥逆等证，示人里阳虚而不甚，故宜温阳解表，表里同治，用麻黄细辛附子汤。
组成
麻黄附子细辛汤方：
麻黄二两（去节） 细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，取三升，去溶，温服一升，日三服。
方义
本方麻黄发汗解表，附子温经扶阳，细辛辛温雄烈，通达内外，外助麻黄解表，内合附子温阳。三药合用，共奏温阳发汗、表里双解之效。
临证要点
主症：发热不甚，恶寒无汗，头身痛，神疲乏力，脉沉。
病机：少阴阳虚兼表。
治法：温阳解表。方用麻黄细辛附子汤。
医案举例
01
太少两感症
（1） 蒋尚宾妻，年62岁，住宁海东路蒋家。严冬之时，肾阳衰弱，不能御寒，致寒深入骨髓。证候：头痛腰疼，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苔黑润。诊断：六脉沉细而紧，此古人名肾伤寒。《伤寒论》所谓“热在皮肤，寒在骨髓”也。疗法：宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。处方：生麻黄一钱，淡附片一钱，北细辛七分。效果：一剂汗出至足，诸症即愈。昔医圣仲景，作此方以治“少阴病始得之，反发热，脉沉者”。予屡治如前之脉症，非用此方不能疼，故赘述之。[《重订全国名医验案类编》（王经邦）第81页]
按：少阴伤寒，始得病即脉沉发热，略一蹉跎，势必至吐利厥逆，故乘其外有发热，一用麻黄治其外，一用附子治其内，然必佐细辛，从阴精中提出寒邪，使寒在骨髓者直从外解。
（2） 沙某某，男，67岁，黑龙江某县名老中医兼县卫生局局长。于1980年2月6日初诊。感冒发热，周身及关节酸楚难忍已2周，自服羚羊感冒片、银翘丸、氨酚咖匹林片、安乃近等多种中西成药，注射安痛定数支，均不见效果。其子从医，为其调治亦不效。余诊之，病人蜷卧，喷嚏频频，恶寒打抖，鼻塞流清涕（双手各握手帕一条以作擦鼻之用），头痛甚剧，自觉恶寒，不觉发热，只在用体温表时方测得体温37.9℃，舌淡苔薄，脉沉。诊为少阴伤寒，治以温阳解表法：麻黄6g，炮附子12g，细辛3g，戴本3g，羌活3g，炙甘草3g。本方因清涕多和头痛甚，加戴本、羌活以解之；感寒数日不解，加炙甘草安内攘外，调和诸药，兼取麻黄附子甘草汤之义。沙翁身为名医，乃吾师辈，遂拟方后请其审阅，踌踏良久方同意服用。不料服1剂药后其病状减半，又服1剂，脉静身安，与余畅谈医圣之道。（《伤寒论临床应用五十论》第219页）
按：麻黄附子细辛汤证，俗称“太少两感证”。从邪气角度讲，是太阳伤寒之邪内伤少阴；从正气角度讲，是少阴阳虚而外连太阳。证情多发生于年高者，或年龄不大而阳虚体弱之人，或病后失调，或久病体虚之人。余在1987年夏天，以麻黄附子细辛汤治愈本院学生王某，外感后头痛鼻塞，涕水不止，服药1周不效，投本方2剂而搓。近年来，余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色淡白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力为辨证依据。不过要指出，本方至多2剂左右，非久服常服之方，见效即止。从临床实践看，本方证情不独发生于寒冬，四季皆可见，总以脉证为据，不拘时节。
（3）张某，42岁。肾气素亏，途中时值阴雨感冒风寒而发病。起初即身热恶寒，头疼体痛，沉迷嗜卧（即少阴病，但欲寐之病情），兼见渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象。舌苔白滑，质夹青紫。由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外固表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻辛附子汤，温经解表扶正除邪治之：黑附片36g，麻黄10g（先煮数沸，去沫），北细辛6g，桂枝尖13g。服后即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽，神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。药1剂尽而愈。[吴佩衡医案.昆明：云南人民出版社，1979]
02
体虚感冒
（1）张某，女，36岁，酒厂职工。1994年10月25日初诊。患者发病1周前，因外出乘车疲劳而感风寒，返家后即感全身不适，3天后体温渐升，1周后高达39℃左右，持续不降。经查血、尿、B超、胸透、血培养及妇检等均未见异常。应用先锋霉素V、丁胺卡那霉素、清开灵15天，体温仍不下降，偶用氨基比林可降低体温1~1.5℃左右，1~2小时后又升到39℃。随组织院内会诊，调整运用抗生素等药物，仍无明显效果而求治于余，先拟服小柴胡汤加减3剂，有小效。二诊：患者平素体质虚弱，气短懒言，畏寒肢冷，形体消瘦，刻下体温38.9℃，满面通红，先有恶寒而后发热，无汗，虽发热，但欲衣盖衣，纳差，口淡而终有甜味，小便尚可，大便先干后溏，舌体稍胖大、边有齿印，苔厚腻白润，脉沉弱而滑。证属阳虚之体复感风寒。治以益气温阳，宣肺解表。拟麻黄附子细辛汤加味：生麻黄10g，细辛、附子、白术各9g，茯苓12g，黄芪18g，生甘草6g。1剂，水煎服。三诊：头煎服后，全身大汗湿浸内衣，体温降至正常。服复煎后体温24小时正常，已不欲近衣被，但自汗不断，动则尤甚。拟上方加减：生麻黄、生甘草、细辛各6g，白术9g，茯苓12g，太子参、黄芪各30g，赤芍、白芍各15g。1剂服后，自汗止，口中甜味消，二便如常。为巩固疗效，又服补中益气汤加白芍2剂，诸症悉除。
按：本案患者素体阳气虚弱，正气不足，复感风寒，正不足以祛外邪，正邪相争，故恶寒发热，且体温升高久不降。西医谓之发热均与炎症有关，故盖用苦寒之法以抗生素消炎。殊不知，素体阳气亏虚，妄加苦寒，阳气更伤，不仅体温不降，且发热欲近衣被，恶寒无汗，口淡而有甜味，均为一派阳气虚弱而表邪不去之象，正如仲景云“寒在骨髓也”，而用麻黄附子细辛汤加味，益气健脾，温阳补肾，宣肺解表，使正气足，表邪祛，体温自降，诸症随之渐消。[新中医，1995，（10）：17]
（2）某患者，男，84岁。有胃溃疡史，胃痛反复发作，经胃X线检查发现胃角上仍有小指头大溃疡。近日因感冒出现鼻流清涕、轻度咽痛、咳嗽而就诊。患者体瘦，面色苍白，结膜贫血，脉弱，舌苔褐色，腹软，呈畏寒状，咽部微红，肺部听诊及X线检查无异常所见。投与麻黄附子细辛汤胶囊，每日6粒，分3次服用。药后首先清涕、咽痛、畏寒减轻，继之咳嗽减轻，共服10日诸症全部消失。
按：本方适用于虚证感冒，以清涕、咽痛、畏寒为应用目标。本例虽为胃溃疡患者，但药后未出现胃肠障碍而自觉症状迅速消失。本文最后指出，对老年人或抵抗力减退者的感冒，本方比一般感冒药疗效更好。[汉方研究，1991，（5）：19]
03
泄泻
（1）某患者，女，42岁。主诉咽喉痛、疲劳倦怠。诊见形体瘦小，面色无华，虽在夏季却有恶寒、微热，非常疲劳，脉沉弱。因是夏季感冒迁延不愈，故投与麻黄附子细辛汤加甘草，2~3天后咽痛、微热消失，疲劳倦怠也缓解。[日本东洋医学杂志，1989，（3）：69~73]
（2）李某，女，49岁。1993年76日就诊。曾多产失血，气血衰少，复甲状腺肿行手术切除，之后恶风不欲去衣，动则汗出如珠，夜来盗汗，小腹冷痛，肢冷如冰。西医疑为甲状腺机能减退，然经多项内分泌学检查无异常。诊时正值盛夏，仍棉衣裹体，身汗如珠，面色觥白，畏寒肢冷，舌体胖大，苔白滑，脉沉迟。此阳虚不固，营卫不和之证。予桂枝加附子汤：制附子12g，桂枝9g，炒白芍9g，大枣3枚，生姜2片，炙甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂。二诊：汗出如初。因其晨起身有微热，又脉来沉迟，遂诊为太、少两经同病。予麻黄附子细辛汤加味：制附子12g，生麻黄3g，细辛3g，玉竹9g。3剂。三诊：汗出已止，身觉躁热，肢冷消失。药既中病，不宜过服，嘱服十全大补丸、金匮肾气丸以培其本。随访2年未复发。
按：《医学正传汗证》：“其自汗者，无时而溅减然出，动则为甚，属阳虚。……大抵自汗宜补阳调卫。”方中附子温阳固表摄汗，少量麻黄、细辛温经散寒，唯病久阳损及阴，增玉竹一味，即“善补阳者当于阴中求阳”之意，且制麻附细辛之燥烈。此方原治“少阴病，始得之，反发热，脉沉“之证，然治阳虚自汗亦效，故经方之用，贵在识其精义，知常达变。[国医论坛，1997，（4）：14]
（3）王某，男，59岁。1991年9月21日初诊。心前区疼痛伴心悸、气短、头晕乏力3年余。夜间疼痛加剧，固定不移，四末发凉，纳差，舌质淡，苔薄白略腻，脉弦迟。查体：心率41次/分。24小时动态心电图示：病态窦房结综合征。心电图示：窦性心动过缓。左前分支阻滞、IⅡ窦房阻滞。予麻黄附子细辛汤加味：麻黄、炮附子、干姜各10g，桂枝12g，细辛3g，川芎、当归各15g。上方进服15剂，心率提高到62次/分，四末发凉、胸闷疼痛等症状消失，脉转平缓。随访至今未发。
按：病窦综合征、窦缓，按中医辨证多属心肾阳虚，寒凝血滞。《诊家枢要》中说：“迟为阴胜阳亏之候，为寒，为不足。”寒则温之，虚则补之。方中麻黄、炮附子、细辛与桂枝、干姜相伍，温肾阳通心脉；当归、川芎养血活血。诸药合用，共奏温通心脉，活血通经之效。[国医论坛，1997，（4）：11]
现代临证
麻黄细辛附子汤现代临床广泛用于治疗呼吸系统、循环系统、泌尿系统、运动系统及妇科、儿科、五官科等多种疾病，如感冒、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、心肌炎、心律失常、冠心病、风心病、窦房结综合征、急慢性肾炎、肾绞痛、遗尿、尿潴留、坐骨神经痛、血管或神经性头痛、肌肉神经痛、肋间神经痛、面神经麻痹、重症肌无力、骨质增生、荨麻疹、疱疹、乳腺病、过敏性鼻炎、急性喉炎等证属阳虚阳郁阳气不升者。
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