麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用经验

1． 腰 椎间盘突 出症
案例 1：患者， 男， 43 岁， 2010 年 7 月 20 日因反复腰腿疼痛， 突发全身乏力、双下肢瘫痪 2 天来诊。患者有腰椎间盘突出病史 4 年余， 曾多次在 某医院门诊予牵引加针灸治疗。2 日 前于劳动中， 无明显原因， 突然瘫
坐地上， 双下肢动弹不得， 遂抬来就诊， 在门诊经针灸治疗 2 日 后未见明显好转， 要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴， 无咳嗽、咳痰， 无头痛、头晕、恶心、呕吐， 小便清， 大便尚可， 睡眠差， 饮食不多， 喜食温热。 查体： 神志清楚， 身体瘦弱，精神差， 对答切题， 头颅 五官无异 常， 舌无偏斜 。 神经系统检查：上肢肌 力正常， 双下肢 浅感觉 减弱， 双 下肢肌 力 Ⅰ 级， 肌张力及腱反射减退， 巴氏征(一 ) 。余无异常。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医证候：神疲， 少气懒言， 面色青， 舌黯淡， 苔薄白润， 脉弦细， 四肢不温。中医诊断：痹证。证属肾阳虚损， 寒湿阻滞经络。 根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血 以温 阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味： 炙麻黄 10 g， 制附子(先煎)30 g， 细辛 10 g， 桂枝 15 g， 白芍 12 g， 干姜 15 g， 甘草 6 g， 大枣 20 g， 杜仲 20 g， 狗脊 20 g， 川 牛膝 20 g，续断 20 g。水煎服， 每 日 1 剂。
服药 3 剂后， 双下肢瘫痪缓解， 但觉双下肢疼痛不适， 大便硬 ， 余无不适 。白芍加至 20 g， 甘草加至 10 g， 继服 6 剂， 双下肢 瘫痪及疼痛痊愈 。 嘱 再服 6 剂巩 固疗效 ， 随访 2 年， 原 由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
2．耳 鸣
案例 2：患者， 女， 33 岁， 2011年 3 月 18 日因 “ 感 冒” 后耳鸣 2 周来诊。患者春节回家省亲， 因劳累及受风寒而感冒，在当地医院治疗， 感冒症状缓解， 但乏力未见好转， 随后出现耳鸣。经某医院五官科检查， 除鼓膜内陷外， 余无异常， 按 “ 神经性耳鸣” 以口服药物治疗 2 周(具体用药不详) ， 症状无明显好转。患者发病以来无发热、头痛， 头晕， 视物模糊， 睡眠差、多梦， 饮食尚可， 小便清， 大便正常。查体：身体瘦弱， 精神差， 面色黯， 心肺腹部无异常， 神经系统无异常体征。 西医诊断： 神经性耳鸣。 中医证候： 神疲， 舌黯淡， 苔薄白润， 脉弦细， 四肢不温。中医诊断：耳鸣。证属肾阳虚损， 少阴伤寒直中。根据六经辨证为太 阳、少 阴合病 。治则：辛温发散 以通络， 益气活血 以温阳。 予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄 10 g， 制附子(先煎) 30 g， 细辛 10 g， 桂枝 15 g， 白芍 12 g， 甘草 6 g，干姜 、大枣、葛根各 20 g。水煎服， 每日1 剂。并服右归丸， 每日2 次，每次 1 丸。3剂后， 症状显著改善， 但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方， 继服 10 剂， 诸症皆除。
3．颈肩综合征
案例 3：患者， 男， 31 岁， 2011 年 2 月 18 日因颈、项 、肩背部酸痛不适 1 周来诊。 患者因近日较劳累及受风寒， 出现颈、项 、肩 、背部酸痛， 并觉肩 背部寒冷 感， 右上肢时常发麻， 口服芬必得等药物， 症状无明显缓解， 且乏力、 畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛， 头晕、视物模糊， 睡眠差、多梦， 饮食量少， 偶感口渴， 有口气， 小便清长， 时有大便溏薄。查体：身体瘦弱， 精神差， 面色淡黄， 心肺腹部无异常， 神经系统无异常体征。西医诊断： 颈肩综合征。中医证候： 神疲， 舌质黯淡， 苔薄白润，脉弦迟， 四肢不温。中医诊断：痹证。证属阳虚寒凝， 少阴伤寒直中， 寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络， 益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄 10 g， 附子 (先煎) 20 g， 细辛 10 g， 桂枝 15 g， 白 芍 12 g， 干姜 20 g， 甘草 6 g， 大枣 20 g， 葛根 20 g， 制半夏 10 g，桑枝 12 g。水煎服， 每 日1剂。服 1剂后， 颈项及肩部出大汗，肩背不适顿时缓解十之七八。继服 4剂， 诸证皆愈。
桂枝汤功用是解肌发表 、调和营卫， 用于外感风寒表虚证及营卫不和证， 是调和营卫代表方 。《 伤寒论 辨太 阳病脉证并治》“ 太 阳中风， 阳浮而 阴弱， 阳浮者热 自发， 阴弱者汗 自出， 啬啬恶寒， 淅淅恶风， 翕翕发热， 鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之”、“ 太阳病， 头痛， 发热， 汗出， 恶风， 桂枝汤主之” 便是本方的证治要点。临床运用中倾向于黄煌教授提出的 “ 桂枝体质”及“ 桂枝舌” ， 即体型消瘦， 肌肉不发达， 皮肤比较细腻， 少光泽，腹壁薄而无力， 但按之表皮较硬， 腹直肌紧 张， 舌质淡红或黯淡舌体柔软， 舌面湿润， 舌苔薄 白， 脉象以虚缓为多见， 体力低下，容易疲劳， 耐力差， 容易失眠、多梦等。只要符合 “ 桂枝体质”和 “ 桂枝舌” 者， 均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表， 是为素体阳虚、复感风寒表证而设 。《 伤寒论 辨少阴病脉证 并治》“ 少阴病， 始得之，反发热， 脉沉者， 麻黄 附子细辛汤主之 ” 便是本方的证 治要 点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热；精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷；脉沉弱或沉细或沉迟；舌质淡、苔白润；并认为本方是止痛兴奋剂， 尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳 。 。李翰卿认为 “ 始得之 ” 为使用本方证应注意的地方， 强调本方证应用为寒的因素多， 如果日久则偏于虚， 则应加味如人参等 。 王氏 总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验， 认为本方证为：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷， 四肢不温；③恶寒发热， 寒多热少；④患处局部有冷感；⑤舌淡胖嫩， 多有齿痕， 苔白或水滑；⑥脉沉， 或沉迟而弱。并认为 6 条方证不必悉具， 但见其中二三症即可。这些观 点在临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明， 桂枝汤对体温、汗腺分泌、 肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用， 具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用 。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用 。当然， 桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变， 需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例 患者 虽然西 医诊断疾病各不相 同， 但在 中医证候中均为 “ 桂枝体质 ” ， 且病机均为素体阳虚， 少 阴伤寒直 中， 乃太少两感证， 因此， 根据六经辨证及辨方证， 运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗， 取得理想的效果。 桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒；白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用， 使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒， 用麻黄 宣肺降气 以解外寒 ， 佐细辛 既能助附 以解在里 陈寒， 又 能助麻黄解外寒， 使 由太 阳直入少阴之寒仍 由太阳作汗而解， 即给邪 以出路 。合方 中桂枝汤既增强了麻黄 附子细辛汤的祛邪及温里作用， 同时桂枝汤中的 白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴， 兼补中益气作用， 因此， 全方具有补肾、活血 、通络的作用。
麻黄 附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为：平素体质较 虚弱而又风寒直 中少 阴的患者， 即太少两感 的患者， 同时对阳虚寒凝、 寒湿阻滞经络也有良好的效果。 桂枝汤解肌发表、调和营卫， 改善患者虚弱性体质 ；麻黄 附子细辛汤助阳解表、振奋机 能， 起到温阳祛邪 的功 效。对患者病情无论新 旧均能取得 良好 的效果， 但 以急性起病起效迅速 ， 疗程短 。 具体来说本方证为： 精神萎靡、 倦怠感明显、 恶风寒、 面色晦滞而缺乏光泽、手足冷， 脉沉弱或沉 细或沉迟 ， 舌质淡、淡紫， 苔薄 白润 。其附子可视情况加大剂量， 并增加煎煮时间， 以不麻舌为宜， 也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量， 可视具体情况加味。