麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用经验

2021年10月30日00:20:18 发表评论

1. 腰 椎间盘突 出症
案例 1:患者, 男, 43 岁, 2010 年 7 月 20 日因反复腰腿疼痛, 突发全身乏力、双下肢瘫痪 2 天来诊。患者有腰椎间盘突出病史 4 年余, 曾多次在 某医院门诊予牵引加针灸治疗。2 日 前于劳动中, 无明显原因, 突然瘫
坐地上, 双下肢动弹不得, 遂抬来就诊, 在门诊经针灸治疗 2 日 后未见明显好转, 要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴, 无咳嗽、咳痰, 无头痛、头晕、恶心、呕吐, 小便清, 大便尚可, 睡眠差, 饮食不多, 喜食温热。 查体: 神志清楚, 身体瘦弱,精神差, 对答切题, 头颅 五官无异 常, 舌无偏斜 。 神经系统检查:上肢肌 力正常, 双下肢 浅感觉 减弱, 双 下肢肌 力 Ⅰ 级, 肌张力及腱反射减退, 巴氏征(一 ) 。余无异常。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医证候:神疲, 少气懒言, 面色青, 舌黯淡, 苔薄白润, 脉弦细, 四肢不温。中医诊断:痹证。证属肾阳虚损, 寒湿阻滞经络。 根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血 以温 阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味: 炙麻黄 10 g, 制附子(先煎)30 g, 细辛 10 g, 桂枝 15 g, 白芍 12 g, 干姜 15 g, 甘草 6 g, 大枣 20 g, 杜仲 20 g, 狗脊 20 g, 川 牛膝 20 g,续断 20 g。水煎服, 每 日 1 剂。
服药 3 剂后, 双下肢瘫痪缓解, 但觉双下肢疼痛不适, 大便硬 , 余无不适 。白芍加至 20 g, 甘草加至 10 g, 继服 6 剂, 双下肢 瘫痪及疼痛痊愈 。 嘱 再服 6 剂巩 固疗效 , 随访 2 年, 原 由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
2.耳 鸣
案例 2:患者, 女, 33 岁, 2011年 3 月 18 日因 “ 感 冒” 后耳鸣 2 周来诊。患者春节回家省亲, 因劳累及受风寒而感冒,在当地医院治疗, 感冒症状缓解, 但乏力未见好转, 随后出现耳鸣。经某医院五官科检查, 除鼓膜内陷外, 余无异常, 按 “ 神经性耳鸣” 以口服药物治疗 2 周(具体用药不详) , 症状无明显好转。患者发病以来无发热、头痛, 头晕, 视物模糊, 睡眠差、多梦, 饮食尚可, 小便清, 大便正常。查体:身体瘦弱, 精神差, 面色黯, 心肺腹部无异常, 神经系统无异常体征。 西医诊断: 神经性耳鸣。 中医证候: 神疲, 舌黯淡, 苔薄白润, 脉弦细, 四肢不温。中医诊断:耳鸣。证属肾阳虚损, 少阴伤寒直中。根据六经辨证为太 阳、少 阴合病 。治则:辛温发散 以通络, 益气活血 以温阳。 予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄 10 g, 制附子(先煎) 30 g, 细辛 10 g, 桂枝 15 g, 白芍 12 g, 甘草 6 g,干姜 、大枣、葛根各 20 g。水煎服, 每日1 剂。并服右归丸, 每日2 次,每次 1 丸。3剂后, 症状显著改善, 但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方, 继服 10 剂, 诸症皆除。
3.颈肩综合征
案例 3:患者, 男, 31 岁, 2011 年 2 月 18 日因颈、项 、肩背部酸痛不适 1 周来诊。 患者因近日较劳累及受风寒, 出现颈、项 、肩 、背部酸痛, 并觉肩 背部寒冷 感, 右上肢时常发麻, 口服芬必得等药物, 症状无明显缓解, 且乏力、 畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛, 头晕、视物模糊, 睡眠差、多梦, 饮食量少, 偶感口渴, 有口气, 小便清长, 时有大便溏薄。查体:身体瘦弱, 精神差, 面色淡黄, 心肺腹部无异常, 神经系统无异常体征。西医诊断: 颈肩综合征。中医证候: 神疲, 舌质黯淡, 苔薄白润,脉弦迟, 四肢不温。中医诊断:痹证。证属阳虚寒凝, 少阴伤寒直中, 寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络, 益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄 10 g, 附子 (先煎) 20 g, 细辛 10 g, 桂枝 15 g, 白 芍 12 g, 干姜 20 g, 甘草 6 g, 大枣 20 g, 葛根 20 g, 制半夏 10 g,桑枝 12 g。水煎服, 每 日1剂。服 1剂后, 颈项及肩部出大汗,肩背不适顿时缓解十之七八。继服 4剂, 诸证皆愈。
桂枝汤功用是解肌发表 、调和营卫, 用于外感风寒表虚证及营卫不和证, 是调和营卫代表方 。《 伤寒论 辨太 阳病脉证并治》“ 太 阳中风, 阳浮而 阴弱, 阳浮者热 自发, 阴弱者汗 自出, 啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之”、“ 太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之” 便是本方的证治要点。临床运用中倾向于黄煌教授提出的 “ 桂枝体质”及“ 桂枝舌” , 即体型消瘦, 肌肉不发达, 皮肤比较细腻, 少光泽,腹壁薄而无力, 但按之表皮较硬, 腹直肌紧 张, 舌质淡红或黯淡舌体柔软, 舌面湿润, 舌苔薄 白, 脉象以虚缓为多见, 体力低下,容易疲劳, 耐力差, 容易失眠、多梦等。只要符合 “ 桂枝体质”和 “ 桂枝舌” 者, 均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表, 是为素体阳虚、复感风寒表证而设 。《 伤寒论 辨少阴病脉证 并治》“ 少阴病, 始得之,反发热, 脉沉者, 麻黄 附子细辛汤主之 ” 便是本方的证 治要 点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热;精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷;脉沉弱或沉细或沉迟;舌质淡、苔白润;并认为本方是止痛兴奋剂, 尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳 。 。李翰卿认为 “ 始得之 ” 为使用本方证应注意的地方, 强调本方证应用为寒的因素多, 如果日久则偏于虚, 则应加味如人参等 。 王氏 总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验, 认为本方证为:①腰背酸楚冷痛;②畏寒怕冷, 四肢不温;③恶寒发热, 寒多热少;④患处局部有冷感;⑤舌淡胖嫩, 多有齿痕, 苔白或水滑;⑥脉沉, 或沉迟而弱。并认为 6 条方证不必悉具, 但见其中二三症即可。这些观 点在临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明, 桂枝汤对体温、汗腺分泌、 肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用, 具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用 。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用 。当然, 桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变, 需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例 患者 虽然西 医诊断疾病各不相 同, 但在 中医证候中均为 “ 桂枝体质 ” , 且病机均为素体阳虚, 少 阴伤寒直 中, 乃太少两感证, 因此, 根据六经辨证及辨方证, 运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗, 取得理想的效果。 桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒;白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用, 使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒, 用麻黄 宣肺降气 以解外寒 , 佐细辛 既能助附 以解在里 陈寒, 又 能助麻黄解外寒, 使 由太 阳直入少阴之寒仍 由太阳作汗而解, 即给邪 以出路 。合方 中桂枝汤既增强了麻黄 附子细辛汤的祛邪及温里作用, 同时桂枝汤中的 白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴, 兼补中益气作用, 因此, 全方具有补肾、活血 、通络的作用。
麻黄 附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为:平素体质较 虚弱而又风寒直 中少 阴的患者, 即太少两感 的患者, 同时对阳虚寒凝、 寒湿阻滞经络也有良好的效果。 桂枝汤解肌发表、调和营卫, 改善患者虚弱性体质 ;麻黄 附子细辛汤助阳解表、振奋机 能, 起到温阳祛邪 的功 效。对患者病情无论新 旧均能取得 良好 的效果, 但 以急性起病起效迅速 , 疗程短 。 具体来说本方证为: 精神萎靡、 倦怠感明显、 恶风寒、 面色晦滞而缺乏光泽、手足冷, 脉沉弱或沉 细或沉迟 , 舌质淡、淡紫, 苔薄 白润 。其附子可视情况加大剂量, 并增加煎煮时间, 以不麻舌为宜, 也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量, 可视具体情况加味。