南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员.。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。1 热证、阳证不避,季节气候不拘。附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90ｇ/Ｌ,白细胞15109/Ｌ,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800ｓｏｍｏｇｙｉ单位;Ｘ线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8ｋｐａ。拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10ｇ(先煎)红人参10ｇ(另煎),生地黄15ｇ,肥麦冬10ｇ,济银花60ｇ,粉丹皮15ｇ,生甘草10ｇ。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15ｇ,生黄芪30ｇ,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。2 因证因人施治,重在剂量变化自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几ｇ,多则近百ｇ,剂量极为悬殊。如用于引阳归舍者,常以2～4ｇ配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60～80ｇ;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15ｇ,上肉桂5ｇ,生麻黄10ｇ,补骨脂30ｇ,熟地黄30ｇ,鹿衔草30ｇ,生甘草15ｇ。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。3. 把握用药指征,力求配伍精当附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。投方:熟附片20ｇ炙麻黄10ｇ淡干姜10ｇ云茯苓10ｇ法半夏10ｇ五味子10ｇ炙甘草10ｇ。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10ｇ,熟地黄25ｇ,鹿衔草30ｇ,骨碎补25ｇ,补骨脂30ｇ,威灵仙30ｇ,生白芍15ｇ,鬼箭羽15ｇ,生麻黄10ｇ,白芥子10ｇ,肉苁容15ｇ,炙甘草10ｇ。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。糖尿病从温肾论治的临证体会例一：张，男，62岁。1984年3月15日初诊。患者烦渴口燥，多饮多尿，消谷善饥已二年余。西医确诊为糖尿病，曾用胰岛素、降糖灵等药，然，只能控制病情于一时。近一个来又屡服滋阴清热，生津之中药，亦仅能一时有效。 今春以来， 因劳累过度，病情加重，头目昏眩，腰脊酸软，多饮多尿，日夜无度。诊其形体羸瘦，舌质偏红、苔白，脉沉细偏数。空腹血糖 320毫克，尿糖++++。是证虽三消俱见，本属年高脏气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。法当阳益而散津。方拟金匮肾气丸加味。处方：熟附片，上肉桂，生山药，生熟地黄，山萸肉、仙灵脾制苍术、生鸡内金、建泽泻等。3月28日复诊：上药服完15剂后， 烦渴、多饮多尿明显减轻，头晕腰酸亦有好转。复查：空腹血糖190毫克，尿糖降为+，舌脉仍如前。效不更张，原方续进15剂。4月23日再诊：诸证基本消失。患者因药后自我感觉良好，中途又按原方又进服15剂。复查：尿糖转为阴性，血糖由190毫克降至110毫克。先后服药30剂后，改服六味地黄丸，每日三次，每次6克，以固本善后。共服药三个月，经随访至今未发。例二：王，男，65岁。1985年10月6日初诊。因烦渴多尿，消谷善饥，时自汗出三月余，经当地医院诊治无效而转本院门诊。诊见形体消瘦，舌质胖嫩微红、苔薄黄，脉滑偏数。检查：空腹血糖360毫克，尿糖+++――++++，尿酮阴性。证系肾虚火不暖土，土虚谷气不布，郁火居中，故消谷而形体羸瘦。治以金匮肾气丸意化裁。处方：淡附片，上肉桂，仙灵脾，大熟地，怀山药，山萸肉、绵黄芪，制苍术，京玄参，云茯苓，生鸡金，建泽泻等，日一剂，二次水煎服10月25日复诊：自诉服上方15剂后，自汗已瘳，口渴之症亦好转。复查：空腹血糖为128毫克，尿糖转阴。舌质仍淡，脉象沉细。拟原方去玄参，加太子参，续服10剂。10月8日再诊：患者已无明显自觉症状，各种实验室检查，均在正常范围，继以金匮肾气丸固本治疗，随访半年未发。体 会《金匮要略心典》云：“男子以肾为事，肾中有气，所以主气化，行津液，而润心肺者也。此气既虚，则不能上至，气不到，则水亦不至，而心肺失其润矣。盖水液属阴，非气不至，气虽属阳，中实含水，水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂附，所以斡旋肾中颓坠之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气……”糖尿病，以中老年居多，皆因人届中老年，肾气(阳)衰微，天癸竭，太冲脉衰。肾中阳气亏虚，气化无权，阳气的温煦、蒸腾、布散津液功能低下。其不能蒸腾津液上潮于口，必饮水自救，故口渴多饮，不能化气摄水于下元，故小便 频多；不能温煦脾胃，水谷精微不得蒸腾、敷布至身脏腑组织，精微物质从小便排出于下，故多食善饥、尿中有糖份，且形体羸瘦。人参附子汤治疗病窦综合征84例疗效分析为探索中药治疗病窦综合征的新方法，我们自1990年1月～2003年12月，对临床确诊的164例病窦综合征，随机分为治疗（A）组和对照（B）组，A组用人参附子汤治疗。B组用654-2片或喘息定片治疗，发现人参附子汤对病窦综合征有较好的疗效。报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 本组来自本院心内科住院或门诊患者164 例，其中A组84例，B组80例。A组中男61例，女23例;平均年龄51.6（18～65）岁;基础心脏病:冠心病43例，心肌炎25例，心肌病16例。B组中男59例，女21例;平均年龄50.8（16～63）岁;基础心脏病:冠心病39例，心肌炎26例，心肌病15例。1.2 诊断标准 诊断标准根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 ［1］ 和《内科学》［2］ 。根据临床病史、体征、常规静息心电图、动态心电图和心脏电生理检查结果，分为下列4类:（1）持续而严重的窦性心动过缓，<50次/min。阿托品试验阴性;（2）窦房传导阻滞，伴或不伴缓慢的逸搏心律;（3）窦性停搏>2s以上，伴或不伴缓慢的逸搏心律;（4）心动过缓-心动过速综合征1.3 治疗方法 A组用人参10g克，附子5g，加水2000ml，煎煮浓缩至100ml。每日2次，早晚分服。连续服用2个月。汤药由本院中药房专人负责煎制。B组用654-2片，10mg，每日4次，口服，若男性患者合并有前列腺增生，则用喘息定片，10mg，每日4次，口服。连续服用2个月。两组患者在治疗期间，均用能量合剂、抗凝剂和活血化瘀中药治疗。2 疗效判定标准与治疗结果2.1 疗效判定标准 显效:临床症状明显改善，阿托品试验窦性心率≥90次/min，或动态心电图活动状态下，窦性心率≥90次/min。有效:临床症状改善，动态心电图平均心率较治疗前增加20次/min以上，未达到显效标准者。无效:临床症状有改善，动态心电图平均心率较治疗前增加≤20次/min或无变化者。2.2 治疗结果3 典型病例例1:患者，男，31岁，干部。因“感冒”后阵发性心悸、胸闷1个月而入院。心电图示窦性心动过缓（41次/min），Ⅱ窦房传导阻滞，T波低平。阿托品试验阴性。异丙肾上腺素试验阴性。临床诊断为病窦综合征。给予静滴能量合剂、口服654-2等治疗，病情不能缓解。口服人参附子汤治疗半个月后，症状明显好转，1个月后，症状完全缓解。复做阿托品试验为阳性。门诊随访4年，症状未再复发。例2:患者，女，58岁，退休工人。因阵发性心悸、胸闷 伴心前区疼痛5年，加重1周而再次入院。心电图示窦性心动过缓、窦性静止，交界性逸搏―――夺活二联律，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。动态心电图示严重窦性心动过缓，窦性静止最长间隙为4.18s。给予静滴黄芪、复方丹参、能量合剂，口服654-2、扩张血管药物等治疗，症状不能缓解。停用654-2片，加用人参附子汤治疗口服，1周后症状明显改善，1个月后复查动态心电图，窦性静止消失，偶尔可见Ⅱ窦房传导阻滞，室内散步或饱餐后窦性心律可达70～80次/min。4 讨论病窦综合征是由于窦房结及其邻近组织病变，致窦房结起搏及传导功能异常，而引起一系列症状的综合征。窦房结为心脏的主宰。祖国医学认为:心主血脉、心主神明。本征病机为阴阳失调，阳气亏虚、气血不足、气滞血瘀。阳气虚则发生倦怠;气血亏虚，心失所养，故而出现脉结代、心神不宁，严重者可发生四肢厥冷、意识障碍、抽搐、两便失禁证候。心阳气足则血脉通畅。人参能大补元气、固脱、生津、补肾安神、补肺益气、补气健脾。人参和附子均为补气壮阳药物，两药合用，补气壮阳作用明显增强。药理实验研究表明，人参中的人参皂甙可促进核糖核酸、去氧核糖核酸、蛋白质和脂肪的合成。此外，人参与附子均能产生肾上腺糖皮质激素样作用，具有兴奋垂体-肾上腺糖皮质系统作用。临床上观察发现，病人服药后，精神状态明显好转，体力明显增强，食欲增加。部分患者服药后体重增加;部分患者服药后尿量增加。分析可能是由于两药补气壮阳作用，提高患者应激能力，尤其通过促进蛋白质合成，提高血中环磷酸腺苷的浓度，提高窦房结起搏细胞的自律性、兴奋性和传导功能，因则患者窦性心率明显增加，症状得到缓解。典型病例1系心肌炎所致，治疗效果极好，而典型病例2系缺血性心脏病所致，疗效较典型病例1为逊色。说明人参附子汤对炎症所致病窦综合征疗效更满意。患者治疗前后心电生理检测结果将另文报道.