大剂量附子应用经验之麻黄附子细辛汤加减

2021年10月30日00:19:37 发表评论 9 views

大剂量附子应用经验之麻黄附子细辛汤加减
转载自 聼風說愛
附子是一味极为常用的中药,具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿之功。用之得当,确能救生命于垂危。然附子有毒,因而限制了它在临床上的应用。通过临床实践,超大剂量应用附子多例少则30g,多则300g),从未发生一例中毒现象。而其要在于严格把握临床适应证:确为寒证、阳虚证,所谓“大寒必用大热”。若为热证、阴虚证,用之毫厘,亦可导致中毒,甚则毙命。本文通过以麻黄附子细辛汤为主、重用附子治疗脏寒颈痛、太阳少阴两感证、坐骨神经痛等例,
  附子始载于《神农本草经》,列为下品。大辛大热,有毒,具回阳救逆、补火助阳、散寒除湿的功能。缪希雍谓其“乃是退阴寒,益阳火兼除寒湿之要药,引补气血药入命门,益阳火之上剂(《本草经疏》)。”陈修园谓其“火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药(《本草经读》)。”张锡纯亦谓其“为补助元阳之主药,其力能升能降,能内达能外散。凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者,皆能开之、通之(《医学衷中参西录》)。”张雷山:“附子本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经络纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治(《本草正义》)。”张景岳:“(附子)大能引火归源,制服虚热,善助参、芪成功,尤赞术、地建效,无论表证里证,但脉细无神气虚无热者所当急用(《本草正》)。”倪朱谟:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归源,则浮游之火自熄矣(《本草汇言》)。”吴绶:“附子乃阴证要药,凡伤寒传变三阴,及中寒夹阴,虽大热而脉沉必用之。或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功(引自《本草纲目》)。”
1. 脏寒颈痛 张某,女,42岁,于2006.3.10.就诊。素有颈疾,突于前日感寒,以致颈痛加剧,难以转侧,且需人以重物击打或踩其背方能缓解。刻诊:舌苔白、质淡白而边现齿痕,脉左手浮缓小紧、右手沉细无力。此为阳虚已极、阴寒内盛、复加外感所致,治宜温散风寒、回阳救逆,方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味:当归10g 、黄芪30g 、桂枝30g 、芍药15g 、附子60g(先煎1小时)、细辛10g(后下)、干姜30 g、肉桂10g(后下)、羌活10g、炙甘草30g、生姜五片、大枣八枚,水煎服,一日一剂,3剂。服后一剂痛减,两剂若失,三剂而愈。
按: 此例获效奇佳,关键在于抓住阳虚寒盛这个要点,重用大剂散寒回阳药,故能获效。
2. 太阳少阴两感证 陈某,女,48岁,于2006.2.25.就诊。素有咽疾,近日感冒已有十余日,打针输液非但未见其效,反而愈来愈剧。今见头痛鼻塞、咽痛怕冷,咳嗽多痰。刻诊:舌苔白腻,舌质淡而边现齿痕,脉左手浮缓小紧、右手沉细而微。诊为太阳少阴两感证。治宜温阳散寒、化痰通窍,方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味:桂枝30g、芍药15g、麻黄10g、附子30g(先煎30分钟)、细辛10g(后下)、干姜15g、半夏10g、肉桂10g(后下)、白芷10g、辛荑6g(后下)、炙甘草15g、生姜五片、大枣八枚,水煎服,一日一剂,3剂。服药后症状减轻,后附子逐渐加至150g,共服十余剂而愈。
按: 近人一见咽痛,即以其为火性炎上,必以大剂量清热解毒或抗菌消炎药以治之。岂知阳虚之人愈用阳愈虚,必致格拒。本例头痛怕冷,舌质淡而边现齿痕,脉沉细而微,显系阳虚之证,故以大剂麻黄附子细辛汤加味以治之。
3. 坐骨神经痛 孟某,女,56岁,于2005.2.10.就诊。言其患坐骨神经痛已有数月,几经辗转,未见明显效果,故来求治。刻诊:舌苔薄白、舌体瘦小、舌质嫩红而边现齿痕,脉细微、略带小紧。此乃阴阳俱虚,复被寒邪,经络痹阻所致。治宜温补阴阳气血、温经散寒、通络止痛,方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味以治之:桂枝30g、白芍15g、麻黄10g、附子30g(先煎30分钟)、细辛10g(后下)、干姜15g、当归10g、黄芪30g、白术15g、茯苓15g、熟地30g、山萸肉15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉桂15g(后下)、黄连6g、木香10g、生山楂20g、威灵仙30g、丝瓜络30g、炙甘草15g、生姜五片、大枣八枚,5剂,水煎服,一日一剂。方毕,患者因素觉夜热少寐而惧怕附子,未敢用药。辗转两月余,于2005.5.6.复求治于余。察其脉观其舌,复如其故,仍执前方与之。服至药尽,其痛大减,后依前方加减,附子渐增至250g,共计20余剂,其疾告痊。
按: 本例虽然素觉体热,舌体瘦小而红,然其苔白质嫩而现齿痕,脉带小紧,皆系阳虚寒盛之明证,故当以大剂热药以逐其寒,其疾乃克。
小结 关于附子之用量历代医家皆有探讨,如李时珍谓“乌、附毒药,非病危不可用,而补药中少加引导甚捷。有人才服钱匕即发燥不堪,而昔人补剂用为常药。岂古今运气不同耶?荆府都昌王,体瘦而冷,无他病,日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。蕲州卫张白户,平日服鹿茸、附子药,至八十余,康健倍常。若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常理概论也(《本草纲目》)。”其实,时珍所言之禀赋实乃今之体质。依此推之,体寒即阳虚之质,故日啖附子而无恙,体燥即阴虚之体,虽啖数分亦烦躁不堪。所以超大剂量应用附子,要在分清阴阳虚实寒热,确属阴证寒证,量其情节,但用无妨。若属阳证热证,用之毫厘,亦足毙命。
近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子,其经验系统归纳十个方面:1.助阳解表,扶正祛邪,代表方是麻黄附子细辛汤,附子用量为30g;2.益火之源,回阳救逆,代表方是四逆汤,附子用量至每日120g;3.温补脾阳,燥湿运土,代表方是附桂理中汤,附子一般用量为30-60g;4.温阳托毒,活血通滞,代表方是阳和汤,附子用量为60g;5.温经通络,祛风止痛,以乌头煎化裁,附子剂量常用为60g;6.温补阳气,振奋心阳,代表方是附子汤,附子用量为30-120g;7.暖水燥土,温阳止泻,代表方是四神丸,附子用量为30-60g;8.祛痰止咳,温化痰饮,代表方是附子加苓桂术甘汤,附子常用量为30-60g;9.温暖胞宫,调经止痛,常以桂枝茯苓丸化裁,附子用量为30-60g;10.滋养补虚,温通寒结,多用于老年寒性便秘,以附子理中丸化裁,附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时,特别强调须久煎,以煎液不麻口为度。而且服药后3-4小时内忌食生冷,避风寒[张寿,等,云南中医杂志,1982;(5);1]。
据此,附子虽然有毒,只要确切掌握其适应证,超大剂量应用附子应当是安全的。但在具体应用时应注意以下几点:1.必须久煎,以0.5-4小时为宜,具体标准是煎液不麻口,目的是降低 或消除其毒性;2.剂量应逐渐加大,不可盲目地一次性 加大剂量;3.适应症必须明确,必须是寒湿之证;4.必须清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反应及其救护措施;5.服药期间应禁酒、避风寒、禁食生冷