肾病腰痛医案-傅文录

2021年10月28日09:29:02 发表评论

【概论】;郑钦安认为;按腰痛一症,有阳虚者,有阴虚者,有外邪闭束者,有湿气闭滞者。
阴虚而致者,有肾阳素旺也,旺甚即为客邪,火盛血伤,元阴日竭,则真阳无依,腰痛立作。其人必小便赤而咽干,多暴躁,阳物易挺,喜清凉,法宜养阴,阴长阳消,肾气自摄,腰痛自已,如滋肾丸、地黄丸、封髓丹倍黄柏加全皮之类。
唐步祺认为,腰痛一症,一般都说肾虚腰痛。郑氏则认为腰痛有阳虚、阴虚、外邪闭束及湿气闭滞四种,各有其病因病象及相应的治疗方药,不可如一般医家一见腰痛,便谓房劳伤阴,专用滋阴补水施治。因肾为至阴之脏,寄有先天真阳,一阳藏于二阴之中,故所谓阴虚,非专指肾中之水虚,实兼指肾中之阳虚。如专滋水,必致阴愈盛而阳愈微,湿愈增而寒愈闭,腰痛终无已时,并谓补水亦非一派甘寒之品所能奏效,均属精辟之论。
【阳虚辨证】;因阳虚而致者,或由其用心过度,亏损心阳,或由饮食伤中,损及脾阳,或由房劳过度,亏损肾阳。阳衰阴盛,百病丛生,不独腰疾,但腰之痛属在下部,究竟总是一个阳虚,然下焦之阳虚,下焦之阴寒自盛,阳微而运转力衰,腰痛立作。其人定见身重畏寒,精神困倦。
因寒而致者,有外感寒邪,从太阳而入少阴【太阳与少阴为表里】,少阴为阴脏,外寒亦阴,入而附之,阴主收束,闭其肾中真阳运行之气机,故腰痛作。其人定见发热恶寒,或兼身痛,咽干不渴,时时欲寐。
因湿滞而致者,其人素禀劳苦,久居湿地深坑,中气每多不足,易感外来之客邪,太阴与肾相连,湿邪不消,流入肾界,阻其运行气机,故腰痛。定见四肢沉重 ,常觉内冷,天阴雨更甚,腰重如有所系。
阳虚之辨识,除上述症状以外,定见一派阴证表现,因阳虚则阴盛,阴盛则阳虚、感寒及湿滞者,虽然有别,然重点其一也,阴症而已。
【治法】;1,法宜峻补坎阳----补肾中之阳气。2,法宜温经散寒 ------散肾中之寒气。3,法宜温经除湿---祛肾中之湿气。
【方药】1,羌活附子汤;羌活10--30克,附子10--30克,干姜10---20克,木香10克,小茴香10克。
2,麻黄附子细辛汤;麻黄24克,附子18克,细辛9克。
3,桂苓术甘汤加附子、细辛;桂枝24克,茯苓60克,白术30克,甘草15克,附子60克,细辛9克。
【圆通应用】;治疗阳虚腰痛,郑钦安除应用羌活附子汤外,还用阳旦汤、术附汤二方,考虑到郑氏虽提出很多方子 ,其主要目的确是一致的,均是法宜峻补坎阳,阳旺阴消,腰痛自已。但似乎与其治法略有不符合,故此选用羌活附子汤作为主打方剂,可达到其治疗目的。
在治疗外感寒邪所致的腰痛,除选用麻黄附子细辛汤外,还有附羌汤之类。这表明,郑钦安选用方药之时,讲究的是这一类的方剂。故此,选用麻黄附子细辛汤作为唯一选方来用。因为在众多的火神派医家,比较推崇麻黄附子细辛汤一方,而且其研究应用均认为此方对于治疗腰痛确有良效。正如郑钦安所言,法宜温经散寒,寒散而腰痛自已。
因湿邪所致腰痛者,首选方是肾着汤,该方可温经除湿,湿去腰痛自已,但郑钦安仍觉得是病重药轻,未必能达到目的。故此,他在选用桂苓术甘汤,通阳除湿之同时,认为本方通阳之力尚显不足,沟通表里上欠佳,故而加用附子、细辛温阳通经以助药力。
虽然腰痛一病,郑钦安分为阳虚、感寒、湿着三个方面,其实病因却只有一也。一也者,阳虚也,因阳虚为病者,在内不能充分蒸腾气化,湿气内存而难出,在外者则由于阳虚而极易感受寒邪。因此笔者认为,依据大道至简的原则,温阳而湿邪可去,而外寒又不易侵入,故而选用麻黄附子细辛汤合桂苓术甘汤,另加杜仲、续断等益肾之品,重用桂附则疗效更佳,效果欠佳者,可合用身痛逐瘀汤或血府逐瘀汤,其疗效可进一步提高。
正如唐步琪所说;对治肾虚复感寒邪而腰痛者,先治以麻黄附子细辛汤加味,继用四逆汤加杜仲、上桂、元胡治之而愈,屡用屡效者矣。
王正龙认为,腰椎间盘突出症的起因,主要是患者肾气虚弱【房事过度】,但患者总是以为自己的身体依然强健,弯腰用力时总是按照年轻强壮时的感觉,所以,用力过猛才会造成此症。平时应养成良好的用力习惯,该弯腰时尽量弯腿蹲下去,应做到'累腿而不累腰’,这样才不会复发。
坐骨神经痛,主要是因肾虚而导致经脉受寒,用炙法可以祛除寒邪。应先根据'解剖学’中'脊神经的节段性分布图’,依照患者疼痛循行路线确定病灶处于第几腰椎,然后重炙此腰椎下陷处,并略偏于患侧0,5厘米,炙50--100壮以后【病情严重的患者可能需要炙之200--300壮】,会感觉到热流逐渐通至脚趾尖 ,此后再灸100壮巩固,必愈勿疑。如果能够再炙关元穴三五百壮,并注意不再使之受寒,一定不会复发。治疗腰椎骨刺、椎管挟窄或椎间隙挟窄,只在患处重灸即可,方法与治疗坐骨神经痛的方法相同。
【评按或解说】;关于腰痛一病,郑钦安自问自答。问曰;病人腰痛,身重、转侧艰难,如有物击,天阴雨则更甚者,何故?
答曰;此肾中之阳不足,而肾中之阴气盛也。夫腰为肾之府,先天之元气寄焉。元气足则肾脏温和,腰痛之疾不作。元气一亏,肾脏之阴气即盛。阴主静,静则寒湿丛生,元气微而不运,气滞不行,故痛作。因房事过度而损伤元气者 ,十居其八,因寒邪入腑,阻其流行之机者,十有二三。由房劳过度者,病人两尺必浮空,面色必黑暗枯槁。由感寒而成者,两尺必浮紧有根,兼发热、头痛、身痛者多。凡属身痛,转侧艰难,如有物击,天雨更甚之人,多系肾阳不足所致,寒湿所致亦同,总在脉色上求之。若阴虚所致,必潮热口干,脉细微、内觉热,逢亢阳更甚。元气亏损,可与潜阳丹,湿气滞者,可与肾着汤,有寒感者,可与麻黄附子细辛汤,肾虚者,可与滋肾丸,封髓丹,潜阳丹。
郑钦安治腰痛,擅用肾着汤与麻黄附子细辛汤两方,其在方解中说到 ;按肾着汤一方,乃温中除湿之方也。此方似非治腰痛之方,其实治寒湿腰痛之妙计也。夫此等腰痛,由于湿成,湿乃脾所主也。因脾湿太甚,流入腰之外府,阻其流行之气机,故作痛。方中用白术为君,不但燥脾去湿,又能利腰脐之气。佐以茯苓之甘淡渗湿,又能化气行水,导水湿之气,从膀胱而出。更得干姜之辛温以暖土,土气暖而湿立消。复得甘草之甘以缓之,而湿邪自化为无有矣。方中全非治腰之品,专在湿上打算。腰痛之由湿而成者,故可治也。学者且不可见腰治腰,察病之因,寻病之情,此处领略方可。
按麻黄附子细辛汤一方,乃交阴阳之方 ,亦温经散寒之方也。夫附子辛热,能助太阳之阳,而内交于少阴。麻黄辛温,能启少阴之精而外交于太阳,仲景取微发汗以散邪,实以交阴阳也。阴阳相交,邪自立解,若执发汗以论此方,浅识此方也。又曰温经散寒,温经者,温太阳之经,散寒者,散太阳之寒。若此病腰痛,乃由寒邪入太阳之外府,阻其少阴出外之气机,故腰痛作。少阴与太阳为一表一里,表病及里,邪留于阴阳交气之中,故流连不已。今得附子壮太阳之阳,阳旺则寒邪立消。更得麻、细二物,从阴出阳,而寒邪亦与之俱出。阴阳两相鼓荡,故寒邪解而腰痛亦不作矣。
敬知非评曰;医有恒言,阴虚火旺多伤于房劳,或损及脾胃,法当滋阴降火。夫阴者何物,火者何物 ,损之伤之者又何物,治之必用一派滋阴补水之药,将滋之补之者又何物,人往往不能言。知非因之喟然叹矣。不禁幸然思,穆然望曰,人得天地之至精,日以镕炼谷味,取汁变化而生气血,其灵贯于百骸,为五脏六腑之本,十二经脉之原,统制群阴不敢作崇,俾人得安舒无恙者,此一物也。爰仿佛而拟其形容观其会通曰;阴者鬼之灵也,火者神之灵也,知鬼神为水火,则知阴虚火旺滋阴补水之说为不通,其法必不效,安能疾水火之疾病?钦安此按,发明阳衰阴盛后,又指出亏者,亏肾中之阳,肾虚是肾中之阳虚,阳即火而阴即鬼,借腰痛一证以传神,补出内外两法,剖明两腰致痛之由,良以太阳寒水,厥阴风木,少阴君相二火,皆关于肾,知之真故不觉言之亲切有味。六经之法,通治百病,顾不可亟讲乎?学者其玩索而有得焉可。
同时,敬知非总结性认为;能辨宗旨源头,方可谓曰知医。
【医案介绍】;范中林医案;厥阴证骨痹。 刘某,男,60岁。1960年6月就诊。患腰腿关节疼痛已10余年,痛有定处,遇寒痛增。开始右膝关节较重,左腿及腰痛稍轻。1956年以后,更加冷痛沉重,下肢屈伸不利,以至不能下地活动。当地医院诊断为风湿性关节炎。现证见;下肢冷、骨痛。麻木、拘挛、沉重,右腿尤甚。伸曲行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。证属气血皆虚,寒湿内博于骨节所致。法宜养血通络,温经散寒。方以当归四逆汤加味。处方;当归10克,桂枝10克,白芍10克,细辛3克,木通10克,大枣30克,生姜10克,紫苏叶10克,甘草6克 防风10克牛膝10克,木瓜10克。
二诊;上方连服6剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行,骨节冷痛,拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动。但患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。 法宜驱阴护阳,温补脾肾,方以理中汤加味主之。处方;党参15克,白术12克,炙甘草15克,干姜13克,肉桂3克,制附片30克【久煎】。
复诊;上方服20余剂,从此行动自如,恢复正常工作。随访【1979年8月6日】;患者系干部,现已79岁。经范氏于1960年治愈后,虽在1963年曾患肿病,有所反复,但当时腿仍能屈伸 ,关节疼痛不甚,尚可自由行动。至今能在室内外散步。
【 按语】;痹症虽然复杂,但范氏认为,纵有千变万化,究其病因,不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要,皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。范氏在多年临床实践中,治愈不少厥阴证,常用当归四逆等厥阴诸方。治疗腰痛痹症,选方用药特色因人而已,但扶阳理念却始终如一,姜桂附应用在不同的时机而已,扶阳抑阴则是其最终之目的。