【名医医话】吴生元:大偻中医辨证论治

2021年10月28日06:26:39 发表评论

 
大 偻
一、概述
大偻是由于先天禀赋不足或后天调摄失当(房室不节、情志刺激、病后失调等)而致肝肾亏虚,精血不足,督脉失养;风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭,深入骨骱,留于脊柱而形成本病。临床以腰背疼痛,活动受限或脊柱畸形为主症。中医学“大偻”“腰痛”“肾痹”“骨痹”“龟背风”“竹节风”等曾有记述,现多称之为“大偻”,相当于西医强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)。强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病,主要侵犯脊柱,髋、肩、膝、踝等周围关节也可累及,以骶髂关节炎、肌腱端炎、炎性下腰痛为主要临床特点。严重者可发生脊柱畸形和关节强直,并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。
AS的病因未明,流行病学调查发现,遗传和环境因素在其发病中发挥作用。现已证实,AS的发病和HLA-B27密切相关,并有明显家族发病倾向。健康人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可AS忠者的B27的阳性率在我国患者中高达90%左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎,脊柱受累到晚期的典型表现为竹节样脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为AS的特征性表现之一。本病患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国初步调查为0.3%左右。以往研究认为本病男性多见,男女之比为10.6:1,现报告男女之比约为2~3:1。发病年龄通常在13~31岁,高峰在20~30岁,40岁以后及8岁以前发病者少见。
二、病因病机
《素问●骨空论》云:“督脉为病,脊强反折,腰痛不可以转摇。”《素问●痹论》指出:“骨痹不已,复感于邪,内会于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”由此说明,大偻是一种脊柱强直,不能屈伸,坐起困难,腰颈转侧均受限制的疾病。本病不同于一般的痹证,具有难治性、致残性和破坏性等特点。
大偻病因病机较为复杂,肝肾亏虚、气血不足是本病的内因,感受风寒湿邪是其诱发因素。本病病性属本虚标实,本虚为先。主要病机一是先天禀赋不足,素体虚弱,肝肾精血不足,肾督空虚,风寒湿邪乘虚深侵肾督,留着于经络关节,痹阻气血而成;二是病程日久,气血不足,气血津液运行无力,或寒湿郁久化热,风寒湿热之邪留注经络关节,影响气血津液运行,导致痰瘀互结,而致筋挛骨损,关节畸变,腰背强直废用。可见,虚、邪、痰、瘀是本病特有的病理变化。肝肾不足,气血亏虚,寒湿痰瘀痹阻经络是病机的关键所在。《灵枢●百病始生》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”正气不足,气血两虚,病程迁延反复。脏腑之虚,重点又在肝肾,肝肾受损,筋脉拘急,屈伸不利。风寒湿热诸邪杂合为痹,不能截然划分,又常有偏盛。临证以症为纲,参合舌脉及全身症状,确定病损性质,正虚为本,邪实为标,根据病机转化,治虚为主,兼以祛邪。正如严西亭在《得配本草》中提出的,治疗本病须用“主督”“走督”“通督”等药物。
三、治疗思路
1、补肾健骨固本
脊柱乃一身之骨主,骨的生长发育又全依赖骨髓的滋养,而骨髓乃肾中精气所化生,故肾中精气充足,骨髓充盈,则骨骼发育正常、坚固有力;肾中精气不足,骨髓空虚,则骨质疏松、酸软无力。督脉“循背而行于身后,为阳脉之总督,督之为病,脊强而厥”,督脉“贯脊属肾”,肾虚寒湿深侵,肾气不足,督脉失养,脊骨受损而致“脊强反折”。
2、祛邪通络治标
肾主骨生髓,肾气不足,感受风寒湿邪或邪气郁久化热,痰瘀内生,闭阻经络,使气血运行不畅,不通则痛,而致本病急性发作加重。
本病性质属本虚标实之证,肾督亏虚为本,风寒湿或风湿热、痰瘀为标,故临床辨治急性期以寒热为纲,牢牢抓住疾病的本质,在祛邪方药中适时加入补肾健骨药以固本,或者说补益肝肾药应贯穿于各种证治类型之中。
四、辨证论治
迄今大偻的中医辨证分型论治还没有成熟或公认的标准。《实用中医风湿病学》(路志正,焦树德主编)认为强直性脊柱炎属中医学“骨痹、尪痹”范畴。临床应从肾论治,共分3型:肾虚督寒证,用补肾强督热治尪汤加减;肝肾两虚、筋骨失荣证,用健步虎潜丸合补肾强督热治把汤加减;督脉邪壅,久郁化热证,用补肾清热热治尪汤加减。《中医风湿病学》(陈德济,中国医药科技出版社,2003)中论治分7型:寒湿痹阻,用肾着汤(《金匮要略》);湿痰阻滞,用涤痰汤(《济生方》);湿热郁滞,用四妙丸(《成方便读》);寒热错杂,用防己茯苓汤(《金匮要略》);瘀血阻滞,用身痛逐瘀汤(《医林改错》);脾肾阳虚,用右归饮(《景岳全书》);肾虚精亏,用济生肾气丸(《济生方》);气阴两虚,用十补丸(《济生方》)。以上分型论治各有见地,可通过临床实践进行验证和再评价。根据自身长期临床实践,对大偻的临床治疗主要分4个证型论治,亦取得良好临床效果。
1、邪热壅滞,郁久化热证
症状:脊柱疼痛、痛连颈项、腰、尻,髋部酸着重滞或蒸热疼痛,甚或掣痛欲裂,痛发骨内,脊柱强直畸形,活动严重障碍;肌肤触之有热感,肢体喜放被外,或伴有膝、踝、足趾关节肿痛灼热,低热或五心烦热,形体消瘦,口干,大便干,小便黄;舌质红,苔黄厚而腻,脉象滑数或弦滑数。
治法:益肾壮骨,清热利湿。
方药:四妙散加减。
苍术、黄柏、怀牛滕、地骨皮、补骨脂、骨碎补、秦艽、羌活、独活、透骨草、杜仲、淫羊藿、苡仁、生姜、大枣、制没药、制乳香、甘草。
加减:发热者,加柴胡、黄芩;外周关节肿甚者,加泽泻、车前草;目赤者,加菊花、决明子;急性发病,全身发热,甚至高热,可加白花蛇舌草、半枝莲、金银花;腰痛明显者,加杜仲、千年健;颈项背痛甚者,加羌活、葛根、姜黄;湿热重者,加萆薢、豨莶草;膝关节灼热肿胀有积液者,加白芥子。
2、肾阳虚衰,阴寒内盛证
症状:腰骶部、脊背疼痛,痛连颈项,背冷恶寒,肢节游走性疼痛,酸楚重着,或晨起腰骶、项背僵痛,或僵硬弯曲,活动不利,得温痛减,舌苔薄或白,脉沉弦或细迟。
治法:温肾助阳,散寒通络。
方药:桂枝附子汤加减。
附片、桂枝、杭芍、炙麻黄、细辛、川芎、淫羊藿、苡仁、海桐皮、海风藤、杜仲、羌活、独活、防风、生姜、大枣、甘草。
加减:脊背疼痛甚者,加重羌活用量;腰痛明显者,加千年健、老鹳草;脊背发僵者,加片姜黄;下肢关节肿痛,加川牛膝;上肢关节肿痛加桑枝;寒湿盛,加川乌;痰瘀互结者,加白芥子、胆南星、水蛭、僵蚕。
3、肾督亏虚,痰瘀痹阻证
症状:病久畸形,颈、背、腰骶部、髋部疼痛僵硬,活动受限,夜间或晨起痛剧,活动后减轻;伴见膝软无力,倦怠,耳鸣耳聋,心烦失眠;或怕冷,尿频便溏,阳痿;或见遗精,五心烦热,自汗,盗汗;舌质黯淡,苔白,脉细。
治法:滋补肝肾,壮骨强筋。
方药:独活寄生汤加减。
独活、防风、秦艽、细辛、桂枝、寄生、杜仲、怀牛膝、川芎、当归、赤芍、党参、茯芩、伸筋草、红花、生姜、大枣、甘草。
加减:阴虚明显,加生地、丹皮;阳虚甚者,加附片、桂枝,或合右归丸加减,或以桂附八味丸加减(附片、熟地、枣皮、山药、丹皮、白术、桂枝、白芍、海桐皮、海风藤);湿浊较重者,加防己、生苡仁、茯苓;痰瘀互结者,加白芥子、胆南星、水蛭;外周关节肿痛,加虎杖、木瓜;关节屈伸不利,加木瓜、伸筋草。
五、诊治特色
肝肾气血不足不仅是大偻发生的主要内因,而且还影响着本病的发展和转归。因此,自始至终都不能忽视扶正培本。治疗上总以益气养血,温化寒湿,通经活络,强腰固肾为原则。调补气血,补益肝肾之药,如黄苠、当归、淫羊藿、狗脊、炙麻黄根、杜仲、五加皮等药必在其中。
风寒湿邪是导致大偻不可缺少的因素,湿邪留恋往往贯穿于本病整个病理过程,故除湿为治疗之第一要务,理应贯穿于治疗的始终。无论辨证属何型,五加皮、海桐皮、海风藤、薏苡仁、白术、独活等祛风除湿药必不可少。此外,顾护脾胃在大偻的治疗过程中也起了重要作用。
【病案举例】
赵某,女,28岁。于2001年4月16日收住入院。患者于1995年明确诊断为强直性脊柱炎。入院时症见腰骶部酸痛,右下肢疼痛,行走受限,纳食二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细紧。查体:心肺无特殊,右膝关节疼痛拒按,触之不热,屈伸不利,弯腰困难,压髋试验(+)。
X线报告:双侧骶髂关节骨密度高,边缘模糊,有虫蚀样改变,以右侧明显。
实验室检查:HLA-B27(+),ESR 80mm/h,ASO(-),类风湿因子(-)。
中医诊断:大偻(气血亏虚,寒湿痹阻证)。
西医诊断:强直性脊柱炎。
根据患者病程,症状及检查结果应属强直性脊柱炎中晚期,治疗应以补益肝肾、调和气血为主,兼以散寒除湿通络,方用补中桂枝汤加减。
处方:生黄芪30g,炙升麻10g,柴胡15g,当归20g,陈皮15g,党参30g,白术15g,桂枝20g,杭芍15g,狗脊15g,杜仲15g,续断10g,独活15g,怀牛膝15g,淫羊藿15g,薏苡仁15g,生姜15g,大枣5枚,甘草10g。
水煎服,每日l剂,配合口服柳氮磺吡啶1.0g,一日2次。
按上述治疗方案,共住院20天,诸症缓解出院。出院后,坚持服上方治疗,停用柳氮磺吡啶。患者于2002年1月22日来院复诊,精神体力如常人。出院后,关节诸症无反复,各肢体关节及脊柱活动功能基本正常。
图书信息
图书名称:扶阳存津 擅用温通大法吴生元学术思想与临床经验集
图书作者:吴生元 主编