吴泳昕 ． 肖 泓21．云南省第一人民医院(云南昆明650032) 2．云南省中医医院月经不调是妇女常见病，常表现为月经来潮有先期、后期、先后无定期，经量过多、过少，经期延长以及间期出血、崩漏、痛经、闭经等等，其主要病理机制是脏腑功能失调，气血不和，导致冲任二脉的损伤。其病理因除外感邪气，内伤七情，房劳多产，饮食不节之外，体质因素对月经病的发生亦有一定的影响。从辨证的角度而言，月经不调证候性质有寒、热、虚、实之不同，但具体则是从月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状进行综合辨证。我们自跟师学习以来，亲见导师吴生元教授在诊治妇科月经病时，对气血两虚、血寒气滞的月经不调提出了一个独特的见解，名之曰“月经不调三联证”，颇有新意，现据导师的观点，结合我们临床体验，对此进行探讨，以求教于医界同仁。吴生元教授在多年临床诊治中，发现相当数量的青中年妇女禀赋不足，每以胃脘痛或偏头痛到内科就诊，详询病史，此等患者常有月经不调情况，月经先期、后期或不定期，经量或多或少，有的经血色暗夹瘀块，有的色淡而淋漓多日，往往有痛经症状伴随，脉家沉细而弱或沉细兼紧，舌质淡或质青兼夹瘀斑瘀点。因为月经的异常，每月才表现一次，而胃痛、头痛则时而有之，故多详述标证而忽略本证，如若不从内在机理全面认识，内科、妇科分而治之，则难以达到全面的远期效果。1 气血不和是“月经不调三联证”发生的基础气血是化生月经的基本物质，气血充盛，血海按时盈满，才能经事如期。月经的成分主要是血，而血的统摄和运行有赖于气的调节，同时气又要靠血的营养，若血气不和则百病乃变化而生，尤以月经病为多见。由于气血两虚，正气不足，或因外感寒邪，或因内伤生冷，血为寒凝，气虚郁滞，血不畅行，滞涩冲任，故而痛经发作；血虚则经脉失养，气虚则运行无力，气血不能上奉于脑，致使头痛；《素问血气形态》：“夫人之常数，阳明常多气多血。”本体气血不足，不能充盈胃腑，易遭寒邪或生冷饮食伤害，寒滞中焦，则胃脘作痛。由此可见，头痛、胃痛、经痛三证的互见，皆与气血不和相关。2 肝、肾、脾、胃机能失调是“月经不调三联证”发病的根本脏腑为气血之源，在经络上，五脏六腑十二经脉与冲、任、督、带相联，并藉冲、任、督、带四脉与胞宫相通。在功能上，心主血，肝藏血，脾统血，胃主受纳腐熟与脾同为气血生化之源，肾藏精，精化血。肝不条达，经气郁遏不舒，除行经少腹胀痛之外，厥阴经脉滞而不畅，易作偏侧及头顶疼痛；胃为水谷气血之海，有受纳与腐熟水谷的功能，与脾的运化功能配合，能使水谷精微化生气血津液，供养全身。《素问玉机真藏》：“五脏者，皆桌气于胃；胃者，五脏之本也。”胃气的盛衰关系到五脏六腑的机能活动，若胃气偏虚，经期血室空虚，两虚相搏，阳不胜阴，易致寒凝气滞，则胃痛、经痛皆相发作；“经水出诸肾”，肾气虚。血室难安则经血多少不定，经色淡滞不清，行经腰、腹冷痛时作，形寒遇冷则甚。导师为，“月经不调三联证”的发生与肝、肾、脾、胃脏腑机能失调关系密切，总体而言以气血两虚、血寒气滞为病机要领。由于脏腑经脉气血的关联，妇女月经不调、头痛、胃痛与痛经俱见者是属必然，不能单独孤立看待，名之日“三联证”，是有其理论依据和实践基础的。3 气血两虚、血寒气滞是“月经不调三联证”辨证分型的依据张子和说：“凡看妇人病，入门先问经。”这是诊治妇科疾病必不可少的环节，尤其对于青中年妇女，每以胃脘痛、头痛为主诉者。必须详询月经情况。导师根据患者经期的先后。经量的多少。色泽的淡滞，有无痛经症状，将此病证分为三个证型：(1)气血两虚型：月经先后期不定时，量少色淡或行经淋漓多日不尽。亦有经闭不行者。经期少腹坠胀，时感偏则头痛，平素胃痛隐隐。经期尤甚。口淡食少。畏食酸冷，喜温喜按，头昏无神。面色少华，动则心悸。眠差多梦。脉沉细弱，舌质淡苔薄白。(2)血寒气滞型：月经多数后期而至，量少色暗。行经时少腹冷痛。胁肋痞胀，头额两侧或巅顶头痛。胃痛时作，得温则减，遇寒则甚。畏食酸冷，口干但不渴饮。脉沉细兼紧，舌质淡而夹青，苔薄白。(3)寒凝血瘀型：月经迟至，甚而闭经，行经腰及少腹痛甚，经量少，色暗有瘀块，经信不畅，头额、头顶刺痛，日久不愈，胃脘痛．痛彻心背。畏寒肢冷。畏食酸冷饮食， 脉细迟或沉涩。舌质夹青兼见瘀斑瘀点，舌苔薄白或白滑。4 温经散寒、调理气血是“月经不调三联证”治疗的基本法则妇科疾病的治疗，也和其他临床各科一样，着重在调整全身功能。然而妇女以血为主，血赖气行，脏腑是气血生化之源，气血失调导致冲任损伤，则产生经、带、胎、产、杂诸病，尤以月经病最为常见。“月经不调三联证”是其中一种特殊证型。《素问调经论》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚、血之所并为气虚。”据导师经验，针对“月经不调三联证”的临床表现及其发病机理，主张温经散寒、调理气血为治疗的基本法则，采用《金匮要略》温经汤为基础方加减施治。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉；当归、川芎、芍药活血祛瘀，养血调经；丹皮祛瘀通经；阿胶、麦冬养阴润燥，阿胶还能养血、止血；人参、甘草益气健脾，以滋生血之源，并达统血之用；冲任二脉均与足阳明胃经相通，半夏能通降胃气而散结，有助于祛瘀调经；生姜温胃气以助生化；甘草调和诸药。方内皆补养气血之药，未尝以逐瘀为事，而瘀血自去者，此养正邪自消之法也。气血两虚用温经汤加黄芪、大枣，以补气养血为本；血寒气滞者，用温经汤去阿胶加毕拔、良姜、香附、佛手增其散寒理气的效果；寒凝血瘀者，用温经汤去阿胶加附子、毕拔、丹参、茜草、红花，重在温经散寒，活血通经，取其“寒则泣不能流，温则消而去之”之用意。5 验案举隅例1．杨 ，女，21岁，大学学生。禀赋不足。自幼体弱，逢月经初潮以来，经期时先时后。量少色淡，每值月经来潮均感腰及少腹坠痛．同时伴有头额空泛疼痛。平素怕冷，易患感冒，饮食不和则胃中隐隐作痛，口淡不渴。食少便溏．每月行经。服用当归调经丸、乌鸡白风丸。痛经时有缓解，但病情终未获痊愈。脉沉细弱，舌质淡苔薄白。此属“月经不调三联证”气血两虚证，拟方温经汤加黄芪、大枣：黄芪、党参各30g，吴萸8g。当归20g。芍药、川芎各10g。桂枝、阿胶(洋化)、丹皮、法夏、麦冬、生姜(切片)各15g。甘草10g。大枣5枚。每值经期服药5剂，每日l剂，煎服3次。连服三个经期后。诸证获愈。以后经信顺畅，未再见疼痛三证发作。例2．李 ，女。32岁，职工。6年前因产后受寒发热住院治疗数日。热退后回家调养。分娩满月后，寒热调摄不慎。经常冷水洗涤，多次受寒感冒，以后则逐渐月经迟至，经行不畅．经血色暗量少，伴行经腹痛。胸胁及两乳痞胀。头痛眠差。胃痛时作，畏食酸冷饮食，口干不思饮，只喜温饮少许。脉沉细兼紧，舌质淡，边微夹青，苔薄白。此属“月经不调三联证”血寒气滞证。拟方温经汤去阿胶加毕拔、良姜、炙香附、佛手：吴萸8g，当归20g，芍药、川芎各10g，党参30g，桂枝、丹皮、法夏、麦冬、炙香附、佛手各15g，毕拔、良姜各10g。先嘱服5剂，每日1剂，煎服3次。以后每值经期照方服5剂，连服三个经期后，诸证获愈，经信如常。例3．张 ，女，28岁，农村妇女。生育一胎后行输卵管结扎节育术，术后经血量渐少，曾经闭数月，某医以丹栀逍遥散施治，经信虽已恢复，但经期常延后，量少色黑有瘀块，经期少腹冷痛较甚，且伴头顶刺痛，须服“头痛粉”等止痛药方能稍有缓解，平素胃脘常痛，易泛酸作呕，畏食酸冷，大便不爽，白带清稀量多，性事冷淡，畏寒喜暖，手足不温。脉沉细滞涩，舌质青，舌尖边有瘀斑，舌苔白滑。属“月经不调三联证”寒凝血瘀证，拟方温经汤去阿胶加附片、毕拔、丹参、茜草、红花：附片(先煨)、党参各30g，吴萸8g，当归20g，芍药、法夏、毕拔、茜草、红花、甘草各10g，桂枝、丹皮、法夏、麦冬、丹参、生姜各15g。每日1剂，煎服3次。连续服药10剂，头痛、胃痛均渐缓解。以后嘱每月经期照法服药5剂，再连服3个经期后，诸证获愈，经信如常。(收稿日期2003一o4—27)
