吴文笛:温阳扶正大法的临床抗炎机理探析

2021年10月9日10:12:35吴文笛:温阳扶正大法的临床抗炎机理探析已关闭评论

首先让我们来看一则病案,此病案摘录于1979年11月云南人民出版社出版,新华书店发行的《吴佩衡医案》中第47页“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重性肺脓瘍”。
海某某,女,19岁,昆明人,患者行剖腹产失血过多,经输血抢救后,突然高热40℃以上。经用青霉素、链霉素等治疗,数日后体温降低,但一般情况反见恶化,神识昏愦,出现严重呼吸困难,白细胞高达2万以上,继续以大量广谱抗生素治疗,未效。延余会诊。见患者神志不清,面唇青紫灰黯,舌质青乌,鼻翼扑扑煽动,呼吸忽起忽落,似潮水往复,十指连甲青乌,脉弦硬而紧,按之无力而空。盖此病已入厥阴,肝肾之阴气内盛,非传经病,系真脏病,心肾之阳衰弱已极,下焦之真阳不升,上焦之阴邪不降,一线残阳将绝,已现衰脱之象,危殆费治。唯有扶阳抑阴,强心固肾,尽力抢救垂危,主以回阳饮:附片150克、干姜50克、上肉桂10克(研末,泡水兑入)、甘草20克。服上方后呕吐痰涎已见转机,神志较前清醒,嗜卧无神,已能缓慢回答询问,可以吃流质,舌尖已见淡红色,舌苔白滑厚腻,口唇青紫较退,两颊紫红,鼻翼不再煽动,呼吸仍有困难,但已不再起伏如潮,开始咳嗽,咯吐大量脓痰,脉仍弦滑而紧,按之而空。衰脱危候大减,仍以扶阳温化主之:附片150克、干姜50克、上肉桂10克(研末,泡水兑入)、半夏10克、茯苓20克、甘草8克。三诊。神智清醒,语音清楚,面颊微转红润,指甲唇舌青紫已退十之八、九,喘咳气短,咯大量脓痰,脉弦滑,病情已有转危为安之象,再以上方加减主之:附片200克、干姜100克、茯苓30克、上肉桂10克、公丁5克、法夏10克、橘红10克、细辛5克、甘草8克。四诊。面颊微红润,口唇、舌质青紫已退,呼吸渐趋平稳,咳嗽、咯脓痰稍减,胃气已开,能进食,人事言语已近常态。大便溏泻,系病除之兆。夜卧多梦,脉转缓和。再以扶阳温化主之可望康复。此时患者病情好转,可以搬动,行X线及血液细菌培养,西医最后诊断为“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重性肺脓瘍”。拟方:附片150克、干姜50克、广陈皮8克、杏仁8克、炙麻茸8克。连服四剂,一周后诊视,患者喜笑言谈自如,精神、饮食业已恢复,病状若失,至此痊愈。
(1)肺脓瘍即西医所述肺脓肿(lung abscess),系由多种病原体引起的肺化脓性感染。临床特点为突发高热,咯大量脓稠痰为主。
(2)治疗以抗感染治疗为首,痰液引流,营养支持为辅。肺脓瘍中医自古以来属于肺痈范畴,《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。”,《医门法律?肺痿肺痈门》“凡治肺痈病,以清肺热,救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其生乃全。故清一分肺热,即存一分肺气。”,《杂病源流犀浊?肺病源流》“肺痈,肺热极而成病也......无论已成未成,总当清热涤痰,使无壅塞,自然易愈”。其病机主要是风热火毒,壅滞于肺,热壅血瘀,蕴毒化脓而成痈,故治以清热解毒,化瘀排脓为法,以银翘散(初期)、《千金》苇茎汤(成痈期)、加味桔梗汤(溃脓期)、沙参清肺汤(恢复期)进行治疗。
(3)肺痈为众多感染性疾病(炎症)的一种,目前中医院众多临床中医师不论在门诊还是病房一见炎症(感染性疾病)不问年龄、禀赋、发病节气;不重视中医临证症象及舌脉的采集和观察,一味只看患者炎性生化指标及生命体征的变化,专以清热解毒为法,片面认为“炎症=热毒”,当用清法治之,如此即丢失了中医辨证论治的精髓,丧失中医特色,其疗效不彰自在情理之中。以下笔者将从四个方面论述温阳扶正大法在炎性疾病临证治疗中的机理。
一、重“象”与“观脉证”,治病必治人。
中医诊病特色其一为重视患病个体外在表现的“象”(观其脉证),然后依据“象”的反映归纳总结出证型而立法用方(随证治之)。以上述医案为例。若只从发热、咯吐脓痰、金黄色葡萄球菌、肺脓瘍、白细胞2万等炎性生化指标及生命体征的变化处着眼,而忽视患病个体所具有的“面唇青紫灰黯,舌质青乌,十指连甲青乌,脉弦硬而紧,按之无力而空。”等象的观察,很容易陷入痰热蕴肺,热毒至盛的误区中,而投以大剂清热泻火之品,那一线残阳必将外脱而亡。吴佩衡先生重视了患病个体具有的病象,认为“盖此病已入厥阴,肝肾之阴气内盛,非传经病,系真脏病,心肾之阳衰弱已极,下焦之真阳不升,上焦之阴邪不降,一线残阳将绝,已现衰脱之象,危殆费治。唯有扶阳抑阴,强心固肾,尽力抢救垂危。”主以大回阳饮为主方,先后十余剂而获全功。在诊疗过程中重视诸多阴寒之象,从而确立阳虚之证立法施治,彰显了温阳扶正大法治疗急性严重性感染性疾病(炎症)的确切疗效。
中医诊病的特色之二在于治疗疾病和清除病灶的过程中,更重视人体为一整体的观念,即以治人为核心。上述病案虽病灶在肺,而不见肺治肺,更以厥阴肝、少阴心肾为主,力救欲脱之真阳,从病之根人之本处着眼立法。试若见肺治肺,不考虑人体已至真阳衰极,有残阳欲脱之势,见病治病,一味辛散宣肺祛痰,只恐仅存一点真阳随之耗尽矣。故重“象”与“观脉证”,治病必治人,治病必求于本,在阴阳二字上辨识真伪。方为中医认知和诊疗疾病的一大特点,亦为温阳扶正大法在炎性疾病治疗过程中的基本原则和取得确切疗效的有力保障。
二、温阳扶正大法在三阴病证中的治疗意义。
伤寒分六经,即三阴三阳。一般言之,凡病邪在表或在腑即为三阳证,病邪在里或在脏即为三阴证。三阳证因邪为初感或正气未大伤,故采取汗、吐、下、和、清等以驱邪为主导作用的治疗方法;病至三阴,正气内损,真阳亏虚,故治法采取以扶正为主导作用之温法为首。三阳证失治、误治正气受损,邪必深入,而传三阴;或先天禀赋不足,亦或后天无节失养,又可直中三阴。目前,随着医疗环境及医疗方式的改变,特别是自西医抗生素问世及广泛运用于临床各种感染性(炎症)疾病后,很多炎性疾病在发病早期通过抗生素的治疗取得了很好的疗效,并抑制了其进一步的发展。也可以这样认为:大多数炎性疾病在三阳证的阶段就得到了有效的治疗,故后期寻求中医治疗的炎性疾病往往是通过西医常规抗炎治疗难以取得疗效而束手无策之病。此时疾病本身多因失治、误治或人体禀赋差异最终归为三阴证侯,临床多具有真阳虚衰,阴寒内盛之四诊可凭,直用温阳扶正大法,主以四逆辈诸方为首,力扶正气,驱邪外出是为正治之法。
上述病案因刨腹产后失血过多,气随血脱,正气大伤,阳气已虚。发病之初,虽有高热至40℃,但正气已虚,阳气衰微,正邪交争,犹敌强我弱,兵不胜敌,而西医以抗生素投之,实系大剂寒凉之品,更伤阳气,三阳之证转瞬即入三阴,而全见一派三阴之阳虚阴盛指征。吴佩衡先生在诊治此病过程中始终着眼立法于少阴、厥阴,法以大剂温阳扶正,力克群阴。先后运用附片近2000克、干姜700余克、上肉桂60余克,终使离照当空,阴霾四散,命根得固。经云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”;张景岳:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”;李念莪:“火者阳气也,天非此火不能发育万物,人非此火不能生养命根,是以物生必本于阳......阳气者,身中温暖之气也,此气绝则身冷而毙。”;郑钦安:“一点真阳舍于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也。”;吴佩衡于《医药简述》中示:“命门真火乃生命之根,潜藏暖水。”是“人身最宝贵之主要生命线。”,是生命活动之“原动力”。
众所周知,病致三阴,命门真阳受损,群阴四起,一线残阳随时有飞跃欲脱之势。故固护真阳在三阴病证的治疗中对病情的转归和预后起着决定性的作用。温阳扶正大法此时恰能力扶真阳,使群阴四散。在三阴病证的治疗中具有雪中送炭,起死回生之重要且不可替代的地位,为治疗三阴病证的不二法门。
三、发挥中医复方治疗多靶点,多层面的整体调治优势。
温阳扶正大法在治疗炎性疾病过程中不仅仅是一个抗炎的单一层面,还包含和突出了中医复方治疗多靶点,多层面以及整体调治的优势。依然以上述病案为例。患者诊断为肺脓瘍(肺痈),在未进行中医治疗之前,西医治疗仅为单一靶点,单一层面治疗。由于病灶在肺部,故治疗均针对肺部病灶(单靶点)进行抗炎(单层面)治疗,其结果虽然局部急性炎症得到一定控制(体温下降、胸痛减轻),但一般情况,生命指征却进一步恶化(神志不清,面唇青紫灰黯,舌质青乌,鼻翼扑扑煽动,呼吸忽起忽落,似潮水往复,十指连甲青乌)如此治疗方法对于轻度感染,仅涉及单一器官且免疫系统功能无明显低下的疾病尚可获效。而对于重度感染,免疫系统功能明显下降,全身抗病反应机制低下的疾病却难见其功。
温阳扶正大法在此类重度感染,免疫低下疾病治疗过程中充分发挥了多靶点,多层面的治疗优势。温阳扶正用药首推附子。郑钦安认为:“热不过附子”,为热药“立极”之品。何少奇先生总结:“附子一物,可上可下,可补可攻,可寒可热,可行可止,可内可外,随其配伍之异而变化无穷,用之得当,疗效卓著,在群药中具有不可替代的作用,说它是‘百药之长’是并不过分的。”,吴佩衡先生在《医药简述》中说到:“附子为温燥脾湿暖肾水之良剂也。”,“附子补坎中之阳,助少火而生气。”上述医案中以大回阳饮为主方治疗,其中附子大辛大热,走而不守,通行十二经,力补坎中一点真阳以为君;干姜辛散,荡涤中焦之群阴,以通上下;上肉桂其色赤,入心以导君火下行,二者为臣,助附子温肾水之寒,启坎中之阳,交通上下,迎阳归舍;复以甘草之甘补土和中,使得火土相生,伏火获根,则火种不熄,以凑全功。故所用之大回阳饮能直达少阴心肾,补坎中之阳以温肾水,行交通之令以明君火,君火以明则相火各归其位,则火能生土,己土得生则脾阳左升,中轴能运则痰湿能除,所谓燥能胜湿也。己土左旋则乙木温升,气疏而血暖,条达而不郁,气血得疏乃致和平。人之气机以左升右降为常。为此,乙木左升则辛金右降,肺气收敛,水道通调,水不郁而饮不生,喘逆痛塞可消矣。如此为治不仅能驱邪外出,达到抗炎、抗感染、杀菌灭菌的治疗层次,同时提高了机体的免疫力、抵抗力,促进机体的恢复(服药后体温正常,胸痛、咳嗽、咯痰等症状消失,全身一般情况好转,生命质量得到提高),最终达到了驱邪而不伤正,邪去而正安,标本兼治的多层面治疗。
由于西医在诊疗疾病过程中基于解剖直视思维,故其在评判疗效时往往仅注重生物指标的改善。在炎性疾病的治疗过程中也多以一系列的炎性生化指标及生命体征的改善作为评判标准,如此未免过于片面。WHO在现阶段提出的疾病治愈理念为:“疾病治愈=生物指标的改善+自觉症状的改善+预后及生命质量的提高+患者住院期间的满意度”。以上四点综合评判方能更加客观全面。中医自古以来在诊治疾病过程中基于整体反馈思维,特别重视患者在发病、病情变化过程期间以及对用药后机体所产生反馈信息的收集及总结。
上述病案中第一诊至第三诊的主要疗效体现在一系列的炎性生化指标和生命体征的改善(用药后体温正常,胸痛、咳嗽、咯痰症状的减轻甚至消失。),而从第四诊开始其主要疗效体现在对预后及生命质量的提高(精神、饮食、睡眠的改善直至恢复正常。),同时在整个治疗过程中始终以温阳扶正为基本治疗原则,以力扶正气,提高免疫力、抵抗力,改善预后为指导方针立法用药。这与WHO提出的治愈模式不谋而合。这比起单纯清热解毒、杀菌消炎的治疗方法具有本质上的区别。充分体现了温阳扶正大法在抗炎过程中的整体调治优势。
四、树立正确的中药抗炎理念
“炎”字从字形所观为两个“火”字以上下结构组合而成,两火相燔是为大热,那是否炎症就等于热证?答案显然是否定的。但目前多数临床中医师确往往每遇炎症首选清热解毒之法,所用药物多为三黄、银连、板蓝根、大青叶之属,更有甚者专寻求中药中具有杀灭某某致病菌的药物为用,美其名曰中药现代化,无形当中将炎症和热证之间划上了等号,把消炎同清热解毒之间划上了等号,这完全丧失了中医最基本的诊病特征,有勃中医千年以来的经典理论体系。
炎症是一个正邪交争的过程,经云:“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干。”。故扶正祛邪这一基本法则是中医治疗疾病的基本原则。中医自古以来有八法可言:汗、吐、下、和、温、清、补、消。不论何种方法,只要能达到扶正驱邪的目的,就具有抗炎之功能,岂非一清法所言之。
本文所论述之温阳扶正大法亦为八法之一,在前人乃至当今众多医家临证过程中确有扶正驱邪,抗炎消炎之功效可凭。是故唐步祺先生称:“数十年临床经验,凡遇阳虚证,不论一般所称之肾炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等,只要临床有阳虚之实据,即不考虑炎症,辄以四逆汤加味治疗,取得满意效果,益佩郑氏之卓见。”此之谓也。
五、 结语
温阳扶正大法的临证抗炎机理探析意在抛砖引玉,拓宽中医师面对炎性疾病治疗过程中的中医临证思路。本文所述案例实为有力证据,而于《吴佩衡医案》中类似例子比比皆是。如:第38页“伤寒少阴阴极似阳证(肠伤寒重症)”、第45页“小儿伤寒并肠出血危证”、第51页“胁痛(肝炎肝脏肿大疼痛)”、第66页“哮喘”、第84页“乳痈(乳腺炎)”等均以温阳扶正大法为准则进行治疗并取得满意疗效。笔者从医临证中亦有体会。如:运用麻黄附子细辛汤治疗带状疱疹、当归四逆汤加附子治疗类风湿性关节炎、潜阳封髓汤治疗慢性顽固性咽炎等亦有确切疗效。是故在面对众多炎性疾病中医师于临证中不应被炎症、感染、细菌、病毒等词语障之于目,还应谨守病机而各司其属。正如祝味菊于《伤寒质难》中所论述:“疾病之来,原因不明者甚多,必欲一一考其特因所在,一一求其特效之方药,以有效之精力,窥无穷之造化,愚公之志可嘉,庄老之趣未及也。”;“疾病种类繁多,一病而探出一种病源,一种病源而创造一种特效良药,仅为人类之一种理想,以今之所知,能确定其病源者,不过数十种而已......是故病源疗法,不敷应用。”。医圣张仲景在《伤寒论》中就已提出:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”是中医临证思维的金标准。以上论述望得到同道在中医临证过程中的关注,其中必有未尽之处,敬请斧正。
【参考文献】
(1)《吴佩衡医案》,云南人民出版社,1979年11月,P47。
(2)《实用内科诊疗规范》,江苏科学技术出版社,2006年6月,P39。
(3)《中医内科学》,上海科学技术出版社,1984年9月,P53-P57。