吴佩衡——潜阳封髓丹临床运用(3)

2021年10月7日08:10:16吴佩衡——潜阳封髓丹临床运用(3)已关闭评论

医案(笔者的一个病人)∶
女,法国人,68岁,从小就有咳嗽(经常得支气管肺炎、父亲有哮喘),遇干燥、多风的天气减轻,秋、冬天气寒湿时加重。其他症状:少气,吸气短,白痰,容易咳出来(发作时咳黄痰),胸中有压迫感,精神紧张时加重;有时口臭,唇边疱疹,牙齿松动,从小一直觉得身体内有热感,出汗,食欲及消化一般,偶尔打嗝,大便一天1到3次,夜里小便多,长久以来有疲劳感、身重感,腰软,膝关节痛,口渴,晚上想喝水(常温),以前月经量多,色红,血块多,少腹痛。望诊:面红如妆,舌胖、嫩、青,苔腻淡黄、灰,舌下静脉突出。脉迟弱、寸略滑浮。
诊断:咳嗽;上热下寒,痰湿阻肺
治法:温水降火,除痰宣肺,佐以疏肝
潜阳封髓丹+三子养亲汤+生麻绒、佛手、川芎、杏仁。
吃了2周的药后,咳嗽明显好转,痰基本消失,精力更好一些,口臭、口渴也减轻了。胃部的不舒服和少气还在,守方去掉莱菔子。到现在病情稳定,但还需继续服药。
分析∶《素问》《咳嗽论》曰:五脏六腑皆成咳嗽,非独肺也。这位病人似乎表现出了一系列的热象(口臭、疱疹、面红、身体有热感),在这样的情况下用热性的附子不等于火上加油吗?如何解释呢?首先有必要辨别真伪,就是说病情的本质和可能出现的许多带着假象的‘标枝’。肾脏之虚表现得比较明显:吸气短、腰软、膝关节痛,夜尿、少阴脉,但热感和面红让人容易混淆真假。通过细心观察可以发现,这里的面红实际上更像是在脸色苍白的基础上涂了一层红色,象化妆品一样。这样的面色已经失去了《内经》《五脏别论》中所强调的光泽和隐秘不露之色,用“缟”这个字形容脸的五色是指各脏腑的色能从这种白色里透出来,表明脏腑的生理功能正常。这里的情况不一样,因为在苍白无泽的基础上出现了红色,表现出阳虚的虚火,而不是阴虚的虚火,否则红色会更深,只局限于两颧。关于从小有热感,是在总感到疲倦和患肺病的基础上,是不是等于先天不足呢?总之,这个症状跟《伤寒论》11条所说的情况是吻合的:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,这段话说明热象是假象,病的本质在于体内的寒。《伤寒论》中的许多条文都提到了假热的现象(命为‘客热’),如想吃冷的(120条), 脉数(122条)等等。一旦弄清楚了这个比较难懂的真寒假热的机制,其他症状就容易解释了:如口臭、疱疹、牙齿松动、寸脉浮而滑;滑也体现了上焦的痰湿(包括咳出的痰、苔腻黄,黄色是土色,湿色,加灰就说明湿邪在往寒化)。另外,在这里也不能忽略木郁之象(胸部压迫感,紧张时加重,食欲消化一般,打嗝),这可以从几个方面来理解:(1)命门火不足,不能温煦肝木;(2)患慢性肺病的过程中,刚藏之肝会趁虚刑金;(3)肝的疏泄功能对全身的气机(包括肺的宣发肃降)起着举足轻重作用。所以,要加理肝之气血的佛手、川芎。这样做正是履行了《内经》《至真要大论》的话:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”。
作为这个病案分析的补充,我想引一段郑钦安在《医理真传》中的话:“咳嗽、喘促、自汗、心烦不安、大便欲出、畏寒者,何故?答曰:此真阳将脱,阴气上干清道也。夫咳嗽、喘促一症,原有外感内伤之别。经云:‘咳不离肺’。肺主呼吸,为声音之总司,至清至虚之府,原着不得一毫客气,古人以钟喻之,外叩一鸣,内叩一鸣,此内外之分所由来也。(。。。)损伤真阳之咳者,阴气必盛,阴盛必上干清道,务要看损于何脏何腑。(。。。)要知真阳欲脱之咳嗽,满腹全是纯阴,阴气上腾蔽塞太空,犹如地气之上腾,而为云为雾,遂使天日无光,阴霾已极,龙乃飞腾”。   
临床摘要∶针对咳嗽有痰的情况,吴老师常强调命门火归源的重要性,因为,如果它处于正常的生理位置,就可以充分的温煦土、补益土(补火生土法),恢复土的运化功能。补益是双方面的:首先截断生痰之源(脾为生痰之源、肺为贮痰之器)然后培土生金。对皮肤病,‘潜阳’也经常是用之有效的:可治疗痤疮、银屑病、热光性皮炎、瘙痒症等等。其中的机理,首先可以说是有了真火的温煦、促进作用,才能达到‘上焦如雾’的生理状态,也就是说使肺能宣发肃降,把津液和卫气充分疏布到皮毛(肺合皮毛)。不过,有时这样的解释还仅仅只涉及到标,为了抓住本,还必须从另一个方面来看:皮肤病常常是由湿加风积于皮肤而造成的,如果命门火处于良好的生理状态,它既可以温煦脾土,避免产生湿邪,又能暖疏肝木,避免出现风象。当然,黄氏的这种解释(水寒、土湿、木郁)并不能全部概括皮肤病的病因病机,临床实践证明,实热引起的皮肤病同样是存在的。另外‘潜阳’对咳血也见效(+ 益母草、怀牛膝、槐花、杏仁、厚朴等);还可以用来治疗肌衄,象一位女患者,因为血小板减少服用了激素,结果导致皮肤下出血,伴有怕热(但衣着比较厚,见伤寒论11条)、咽痛、舌嫩淡、苔淡黄腻,少阴脉,寸旺,用‘潜阳’治疗有效,原方加血余炭、益母草炭、棕榈炭,枣皮、二陈汤等。
在中央立土 ……
至于土和命门火的密切关系,完全体现在了补火生土法里。这里的“补火”不是指心和脾的相生关系,而是针对命门火而说的,常常以砂锅代表土和下面的炭火代表元气来比喻,脾胃无元气则无法腐熟运化,从而导致湿邪内停(或者加寒)、升降紊乱。
医案∶病人:女,27岁;胃下垂,感觉腹胀往下坠,胃痛、吃冷东西后加重(也有胃炎、十二指肠炎),大便秘结,怕冷,痛经,吃辣后咽痛,舌红略暗,苔薄白,脉细、寸、关略数、尺沉弱。
诊断∶胃缓;脾肾两虚,虚火上炎
潜阳封髓丹(包括炒白术和生龙牡)+ 公丁、炮姜、续断、杜仲、狗脊、炙麻根。
服药一周后胃痛、重胀感减轻,但随着情绪波动疼痛还会出现,大便变为每天3次,偏溏,脉沉细,关略弦,继续补命门火,健脾暖肝,顺气,新方:加味吴萸四逆汤。   
分析∶凡是脏器下垂都会让我们考虑到脾气下陷,想到用补中益气汤,但在这里,这样用药会像吴老师说的“隔靴搔痒”,太表浅。因为主要矛盾不是脾气虚,而是命门火的不足(怕冷、脉细沉)及上浮(咽痛、脉略数)。只有附子可以把阳气从寒水中引上来,让它恢复正常的生理功能,补中益气汤没有力量解决寒的问题。这个医案中还存在着一点很值得一提:就是大便的问题。病人原先有大便秘结(这里是寒秘,象冰块妨碍着大肠,放慢了肠蠕动。所以大便秘结不等于热)然后,吃药后变得偏溏、每天3次。这种现象在治疗的过程中经常出现,特别是土有问题的时候,医生不要不知所措,而应该仔细观察病情,把大便问题和其他症状进行比较。常常是尽管出现腹泻,可同时食欲、精力都有好转。吴老师喜欢用淌凌现象做比喻,就是说河冰融化后冰块被河水运往下游,正象命门火恢复生理功能后能把体内的寒阴通过大便排出去。《伤寒论》太阴病把这个现象叫做“脾家实”,278条曰 :“。。。至七八日,虽暴烦十利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。唯一的区别在于仲景所介绍的情况不一定是通过治疗,可以是通过人体本身的调节机能实现的。这里是病人吃药后的反应,就象郑钦安在医法圆通、服药须知里所说的:“但初服辛温,有胸中烦躁者,有昏死一二时者,有鼻出血者,有满口起泡者,有喉干喉痛目赤者,此是阳药运行,阴邪化去,从上窍而出也,以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水皆无妨。服辛温四五剂,或七八剂,忽咳嗽痰多,日夜不辍,此是肺胃之阴邪,从上出也,切不可清润。服辛温十余剂后,忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出,此是阳药运行,阴邪化去,从毛窍而出也,以饮食渐加为准。服辛温十余剂,或二十余剂,或腹痛泄泻,此是阳药运行,阴邪化去,从下窍而出也,但人必困倦数日,饮食懒餐,三五日自已”。总之,这个排邪机制可以这样来解释:‘动阳药’+ 身体阳气的运行 = 引起身体明显的反应。还值得注意的是,对虚火导致的热象李东垣采取有名的“甘温除热法”,用补中益气汤或者升阳散火汤,始终离不开中焦;而吴老师的方法是直接从下焦的命门火入手(中焦的根在下焦),常用‘潜阳’。
临床摘要∶对流口水,‘潜阳’加益智任、桑螵蛸、白果、炒白术能起到很好的作用。这个用法启发了我们一个思路:如果治脾没有成功,就可以考虑到肾,这样肾阳会温煦脾阳,脾就能摄涎液、肾能封唾液。同一个方剂既能治疗腹泻(如‘潜阳’+ 桃花汤)又能治疗便秘(+ 杏仁、厚朴、肉苁蓉、火麻仁),这充分体现了中医异病同治的原则,因为只要抓住了病机,就能灵活地,广泛地用同一个方剂,几乎不存在什么限度,什么缘故呢?关键就在于抓住了阴阳之大纲,便不会被形态多端的次要症状牵着鼻子走。如《内经》所说∶“阴阳者,数之可十、推之可百,数之可千、推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”。
结论:尽管潜阳封髓丹不是什么灵丹妙药,但依据中医的整体观念和抓住根本病机(治病必求于本)的原则来使用它,它覆盖的临床范围就是十分广泛的。刘力红在《思考中医》中,引述了《皇汉医学》里一句非常有价值的话∶“医有上工,有下工。对病欲愈,执方欲加者,谓之下工。临证察机,使药要和者,谓之上工”。吴老师就是这样通过他的医案,在错综复杂的临床症象中,教给我们可以遵循一个主导思路,抓住病症的主要矛盾,同时又不忽略次要矛盾(多种多样的‘标’)。这种从主要矛盾着手而整体施治的方法(临证时只涉及某一个脏腑系统的情况是很少的)完全体现了张仲景的一句话 —— 也是为后世医家打好辨证论治基本功的一句关键的话 ——∶“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。在实践中,吴老师经常采取黄元御的“水寒、土湿、木郁 ”思路,这也许说明了他在不断地探索怎样从高屋建瓴的角度抓住病机,总之,他的临床实践正符合《内经》所说的“有者求之,无者求之”的方法,时刻提醒我们:要透过表象抓本质。另外一点,基于命门火对各个脏腑系统的温煦和促进作用,我们可以更好地理解为什么把少阴和少阳当作人体之枢,强调水和木在生理功能中的重要地位。
最后,我想说几句“潜阳封髓丹”题外的话作为结束。这是我在跟随吴老师学习的过程中,看老师怎样灵活地使用经方、力图理解老师的临床思路的同时,获得的一些感受:
1、目前,吴老师和他儿子吴文笛运用经方、尤其是运用传统医学的思路,能行之有效地减轻现代人的病痛,这充分说明了传统知识的活力和它超越时代的适应性,也证明了老子所说的话∶“执古之道以御今之有”;
2、中医的整体观念和它跟中国古代哲学的密切关系决定了中医和中国传统文化的各方面都是分不开的 —— 包括哲学、易经、风水、天文、养生、练功等等,只有这样我们才能从不同角度(社会、自然、精神等)认识人的复杂性。《内经》的《著至教论》中说 ∶“夫道,上知天文,下知地理,中知人事”。可见,如果真正想把中医这颗美丽、芳香的硕果献给全球,为全人类服务,就有必要让它回归到自己的土壤中去,离开了它自身的‘理’(道理、理论),中医就会失去光彩。所以,一定要让中医保持自身的发展规律而不应该西医化(这个涉及到认识论);
3、从吴老师应用方剂的思路可以看到学习经典的关键性。也许应该承认,古典医学文字更切合今天的临床实际。有趣的是,后世的医家们即使对古人的意见不一、存有疑问,但始终保留着经典的原文,其结果,是中医形成了一个缓慢的、层层递进的发展模式,这个过程给每位医生根据自己当下所达到的悟性保留了一个位置,记录下他所掌握的那一部分事实;
4、最后,中医的传授方式更适合取师带徒的学习模式,这样,学生不仅学习具体的方法,更能学习整体的思路;不但学习医术,更要学习做人。