腹股沟疝是临床常见病。 据统计，每年全世界有> 2000万例腹股沟疝手术。 为了确保手术质量，进一步规范和提高中国腹股沟疝的诊断和外科治疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组组织了中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会和国内部分的相关专家，《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年以版）》为基础1定义腹股沟疝是发生在腹股沟处的腹外疝。 也就是说腹腔内的器官和组织在腹壁上腹股沟部有缺损，具有在体表隆起的结构，腹壁缺损也可以是先天性或后天形成的。 典型的腹股沟疝具有疝环(颈)、疝囊、疝内容物、疝盖等结构。根据解剖学“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及比较少见的股血管前、外侧疝等[1-4]。2病因腹股沟疝的病因尚未完全明确，但与患者的性别、年龄、家族史有关。 总体总结如下。(1)腹股沟疝以男性、老年人居多[5-6]。(2)先天因素：鞘状突起未闭合、腹股沟管发育不良(长度短、坡度不足)等情况。 相关研究表明，基因没有确凿证据，但有腹股沟疝者后代的发病率可增加数倍[6-8]。(3)后天因素：慢性肝病、腹腔积液、肾病等，与机体生长发育、营养代谢不良及引起腹股沟部腹壁的各种组织(细胞外基质)胶原代谢或其成分变化长期吸烟、下腹部手术史等有关[ 67，9 ]。三分类和分类腹股沟疝的分类和分类目的是： (1)正确描述病情。 (二)选择合适的治疗方案。 (3)比较评价不同方法的疗效[ 2，89 ]。3.1分类3.1.1按发生疝气的解剖部位(临床上最常用)分类(1)斜疝：从内环进入腹股沟管的疝。(2)直疝：从直疝三角突起的疝。(3)大腿疝：经大腿环进入大腿管的疝。(4)复合疝：上述两种以上类型的疝同时存在。(5)大腿血管周围疝：可以位于大腿血管前方或外侧的疝。3.1.2按疝内容物进入疝囊的情况分类(1)易复发性疝：疝在患者站立或活动时经常出现，平卧休息后或用手按压后可返回腹腔。(2)难恢复性疝：疝不能完全恢复，但疝内容物没有发生器质性病理学变化。 折返性疝是难恢复性疝的一种，有些疝囊由腹腔内脏(盲肠、膀胱等)构成。(3)嵌顿性疝：疝内容物被疝环压迫，仍不能接受，可伴有临床症状(如疼痛和消化道梗阻的表现)，但疝内容物尚未发生血液循环障碍。(4)狭窄性疝：为了嵌顿疝的继续，疝内容物出现血液循环障碍，如果不及时处理，就会产生严重的并发症，肠穿孔、腹膜炎可危及生命[1-3]。3.1.3特殊型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疝病的发展和治疗有一定的影响[1-2]。 包括：(1)部分肠壁嵌顿疝(Richter疝)。 嵌顿的内容物只有部分肠壁，即使出现嵌顿或发生狭窄也没有肠梗阻的临床表现。(2)小肠憩室嵌顿疝(Littre疝)。 嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常是Meckel憩室)。 这样的疝气也容易狭窄。(3)逆行肠前缀嵌顿疝(Maydl疝)。 两个以上的肠前缀进入疝囊，其间的肠前缀在腹腔中如“w”所示，位于疝囊内的肠前缀血液循环正常，但腹腔内的肠前缀有坏死的可能性，需要全面检查。(4)阑尾嵌顿疝(Amyand疝)。 疝内容物为阑尾，阑尾多并发炎症、坏死、化脓，因此影响修补。另外，根据是否进入阴囊，分为(1)进入阴囊的疝气。 多数是斜疝，病史长，疝囊容积大。 疝囊容积大的直疝也可以进入阴囊。 (2)未进入阴囊的疝：疝囊容积小的疝较多[2]。3.2分型是根据分类对疝气的病情进行更细致的分类。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型。 其标准是否合适，依然缺乏广泛的临床证据支持。 目前使用的是Nyhus、Bendavid和DRG systems等分系统[8-9]，所有现有脱模系统都可以参考，不建议使用本指南作为标准。3.3病理生理学变化腹腔内脏器和组织进入疝囊后，由于存在疝环(颈)，因此可以压迫疝内容物，形成嵌顿疝。 肠道可引起肠道机械闭塞，产生一系列临床表现和病理生理学变化。 随着压力时间的延长，肠道水肿、渗出和嵌顿的肠道发生血液循环障碍，如果不及时治疗，会导致疝内容物坏死、穿孔，发生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 进入阴囊的疝大多病史较长，疝囊容积逐渐增大，特别是两侧进入阴囊的疝，增大的容积会影响患者的日常生活。 关于两侧疝进入阴囊的疝，考虑疝容积还原后的腹腔内压和对生物体的影响进行治疗。4诊断和鉴别诊断4.1典型腹股沟疝的诊断可以根据病史、症状和体格检查进行确诊。诊断不明或困难时辅助超声波、MRI或CT等影像学检查，有助于诊断的确立[2- 6，10 ]。4.2鉴别诊断腹股沟处存在包块时，需要鉴别的疾病是肿大的淋巴结、动静脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症，妊娠期注意圆韧带静脉曲张等[ 2，4，6-7 ]。 腹股沟部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有内收肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂骨耻滑囊炎、放射性腰痛、子宫内膜异位症等[ 4，6-7 ]。5治疗目前成人腹股沟疝只能通过外科手术治疗治愈，不能通过非手术方法治愈。 根据相关证据，现在对成人腹股沟疝没有所谓的“最佳金标准术式”。 用什么方法治疗，应该根据患者的状况和医生自身掌握的技能来选择[3-6]。5.1治疗原则和手术指征(1)成人男性腹股沟疝患者一经确诊，应有选择地进行手术治疗。(2)成人女性腹股沟疝患者发病率明显低于男性，但相关证据显示，女性腹股沟疝患者，特别是老年女性更容易发生嵌顿和狭窄，应尽快接受手术治疗[4-7]。(3)因年老体弱等其他原因不能忍受手术者的情况下，做好围手术期的准备，等待手术。 或者选择疝带或疝托进行保守治疗。(4)防止嵌顿性疝发生狭窄性疝，根据病情进行急救手术。(5)对于复发疝的手术治疗，在上次手术是开放手术的情况下，复发后再次手术时采用腹腔镜手术的方法更合适，反之亦然。 主刀医生的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一个因素[4-7]。5.2手术禁忌症及注意事项(1)选择腹股沟疝手术是清洁伤口(类切口)，因此所有手术区域都存在感染病灶或全身处于急性感染期应视为手术禁忌症。(2)必须慎重处理的相对禁忌症和注意事项： 《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》规定的3级以上的患者，被认为是相对禁忌症，必须慎重处理，手术必须充分准备。 注意事项包括有引起腹内压上升因素的人，如重症腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症状，需要术前进行相应的处理，减少术后早期复发和其他并发症的发生。(3)对双侧进入阴囊的大疝或一侧巨大疝患者，考虑到疝内容物对腹腔内压的影响，采用多学科综合治疗合作组(MDT )模式5.3手术医生的素质、训练和传道5.3.1腹股沟疝手术医师资格需要取得医生资格，完成住院医师训练，应具有相应的手术训练经验。5.3.2腹腔镜手术医师资格必须在上述基础上完成腹腔镜基础训练及疝专业技能训练，并通过审查。5.3.3疝气和腹壁外科医生的训练在相应资格的训练中心完成(按医疗行政部门和行业协会的有关规定执行)。5.3.4术前宣教对患者和家属进行专业科普教育，强调术前和患者的沟通，说明手术原理、措施，说明是否使用修补材料，得到了知情同意。5.4关于修补材料的证据表明，使用修补材料可以减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率，是现阶段有共识的首选方法[ 35，9 ]。(1)疝修复材料主要是不吸收的网状惰性材料。(2)修补材料的移植必须严格执行无菌原则。 在有细菌污染的手术中，不推荐使用材料进行修补。(3)放入的疝修复材料，并发细菌感染多形成窦道x线检查，长期治不好。 需要进行封闭负压引流(VSD )或引流，包括通过再次手术取出。5.5手术操作腹股沟疝的手术治疗分为开放手术和腹腔镜手术。5.5.1开放手术是常规手术。5.5.1.1组织间的张力缝合修补(又称“经典”手术)为：Bassini、Shouldice、Mc Way等术式。 操作要点：游离精索、还纳疝内容物、高位扎疝囊及缝合加强腹股沟后壁等。 手术要点：重建适当大小的内环缝合加强的腹股沟后壁层面(垂直、平行、间断、等距离由弓状下缘、腹横筋膜缝合在腹股沟韧带上，缝合针数由腹股沟管的长度决定)。5.5.1.2使用疝修补材料的加强修补术也被称为“无张力”修补术。 (1)加强腹股沟后壁的手术：包括单纯平片修补(Lichtenstein术式)术式和网塞平片修补(Rutkow、Millikan术式等)等术式。 操作要点：游离精索，收容疝内容物，处理疝囊，留置、固定修补材料。 手术关键：修补材料放在指定位置，平整，固定妥当。 (2)腹膜前间隙(针对肌耻骨孔)的强化手术(如Kugel、Gilbert )。 操作要点：游离精索，收容疝内容物，处理疝囊，游离腹膜前间隙，留置、固定修补材料。 手术的关键：腹膜前间隙游离，修补材料设置平整，固定妥当。5.5.2腹腔镜手术腹腔镜手术是基于“肌耻骨孔”区域的材料腹壁加强手术，具有术后疼痛轻、恢复快、手术伤并发症少等优点，但比开放手术费用高[ 4，6，9，11 ]。5.5.2.1腹腔镜手术要点在下腹部打开腹膜前间隙(耻骨后间隙和腹股沟间隙)，分离处理疝囊，露出生殖血管、输精管或圆韧带(女性)，放置修补材料，封闭腹膜。5.5.2.2手术关键腹膜前隙的适当分离解剖、修补材料放置覆盖肌耻骨孔区域，平坦腹膜闭锁较为妥当。5.5.2.3腹腔镜手术入路腹腔镜手术主要有以下两种。(1)不进行全腹膜外修补术(TEP )腹膜腔，修补材料放在腹膜前间隙内。(2)经腹腔腹膜前修补术(TAPP )进入腹腔，修补材料置于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜。 以上方法难以实施时，也可以选择腹腔内修复术(IPOM )或经腹部腹膜外修复术(TAPE )，但不推荐作为腹腔镜手术的优先方法。 这些方法的修补材料必须选择防粘连材料[12-13]。5.6围手术期处理5.6.1一般处理(1)除常规术前检查外，对老年患者要全面了解心脏、肺、肾功能及血糖水平等生物体状态。(2)伴有慢性疾病的老年患者，应该术前评价其危险性，特别是对并发呼吸和心血管疾病的患者，应该治疗和处理这些疾病后进行手术。5.6.2关于抗生素的使用选择腹股沟疝的手术是清洁伤口(类切口)手术，预防性使用抗生素是不常见的。 有证据表明，对于可能感染的高危人群，预防性施用抗生素可以降低感染的发生率[ 4，6，9，13 ]。 (1)高危人群因素包括：高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、复发疝气、化疗或放疗后和其他免疫功能下降等情况。 (2)预防抗生素的适用时机：建议在切开皮肤之前从30分钟到1 h开始静脉给药。5.7并发症5.7.1早期并发症包括手术部位血肿和血清瘤、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、切口疼痛、切口感染等。5.7.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等)、迟发性斑块感染、斑块转移等。5.7.3复发现有各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能性，总体复发率为1%~2%[2]。 疝复发的原因可以总结为手术操作和患者自己：如手术中疝囊分离不完全，没有放置修补材料，固定不当。 术后血肿、感染等是复发的因素。 患者自身患有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病、腹压上升等也是复发的主要原因。5.8复杂病例我国幅员辽阔，人口众多，地区经济发展和医疗水平也不平衡，针对侵蚀周围器官、形成窦道和漏道等复杂情况，将患者转移到经验更丰富的“疝中心”或“疝专业”