原标题：郝万山：细解小青龙汤

导读：小青龙汤证见于《伤寒论》第40、41条，其基本病机是外有表寒、内有水饮。本次课程郝万山教授讲述了小青龙汤证三大主证的病机、药物组成、以及用药过程中注意应在急性咳喘发作缓解后改用苓桂汤善后，以防温燥太过。
小青龙汤适应证的原文，见于第40条，第41条。打开讲义36页，看原文第40条，"伤寒表不解，心下有水气，"这是这一条病机所在。"伤寒表不解"是指的有寒邪闭表，"心下有水气"是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。
这一条开头两句话，就是基本病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，"干呕、发热而渴"，最后"或喘"，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；
发热是外有表邪所造成的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，它的病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘。
我们在临床上，遇到咳喘的病人，怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一早晨就吐了这么多的东西，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺汤证。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现。
从望诊的角度来说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是一种庞肿的状态，这是水气盛的一种表现；
有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，所以当我们看到面部很黑的这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛；有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以叫做水斑。在望诊中碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内有水邪，就常常随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的适应证中除了干呕、发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。"或渴"这是因为水饮内停，津液不化，津液不化就是津液不足啊，不能把水液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。"或利"，这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。
"或噎"这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内化水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它。
我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学经方的时候，应当注意的。
小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺、咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。
但是体内的寒饮之邪肯定不是用了三、四付药以后就好了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继续用什么方子来治疗呢？应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不要用得太多，不能一开就给病人开14付。
我们临床上就有的人，不太注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要特别注意的问题。 小青龙汤方后也有根据或见证的不同，进行了加减，这些加减我们在课堂上不详细地讲。
小青龙汤的适应证还有一条，就是41条，"伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。"小青龙汤主之这句话应当接在"发热不渴"的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是把方子放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况我们在读的时候要特别注意。
这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种基本病机。咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚了，"发热"是外有表邪，表邪不解的表现，"不渴"，前面的第40条说是"或渴"，这条说是"不渴"，"不渴"的病机是什么，是寒饮内盛，阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口就不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，"服汤已，口渴"是怎么回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了这是寒饮去，邪气将解的一种表现。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条地来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。
对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好转的一种表现。所以说，"此寒去欲解也"。
这样小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40条的"或渴"，41条的"不渴"和"服汤已渴"这三个症状之间的病机的区别，我们考试的题库里就有这一道题。小青龙汤今天临床上是我们经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付5付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨郝万山：细解小青龙汤
“
版权声明：
本文音频摘自网络，作者/郝万山，整理/穆丽亚。
版权归相关权利人所有，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
”

责任编辑：