?刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤
治疗阳虚外寒型银屑病的经验
崔利莎 刘爱民河南省中医院
银屑病是一种常见的红斑鳞屙陛皮肤病，该病病程较长，具有复发倾向文章从病因病机、辨证路、用药经验、经典案例等方面对刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤治疗银屑病的经验进行探讨分析。刘爱民教授认为传统的中医辨证分型不足以概括银屑病的发病机制，在传统三型(血热型血燥型、血瘀型)的基础上提出了“阳虚外寒”证。在用药时首次提出麻黄附子细辛汤温阳于内，解表散寒于外的治疗方法，开创温阳散寒法治疗银屑病的先河，临床应用屡试不爽。

刘爱民教授从事中西医结合治疗皮肤病30余年，对中医治疗皮肤病颇有心得，辨证用药多有异于常人之处，对多种难治性疾病的治疗有独到之处。笔者有幸跟师学习，兹将刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤治疗顽固性银屑病的临床经验介绍如下：
麻黄附子细辛汤，出于《伤寒论》，既是主治少阴阳虚、外感风寒的代表方、基础方，又是大寒克犯肺肾所致咽痛声哑的常用方。现代广泛应用于感冒、流行性感冒、支气管炎、病窦综合征、风湿性关节炎、过敏性鼻炎、暴盲、暴哑等阳虚感寒者，刘爱民教授不拘泥于常规，将其运用于银屑病的治疗，取得了很好的疗效。
麻黄附子细辛汤运用原理
银屑病，中医称为“白庀”，发病率高，病程缠绵，易于复发，属于皮肤科的疑难杂症，中医认为湿热内蕴或阳盛阴虚之体质，感邪易从阳化热、化燥，火热之邪蕴伏营血，流于肌肤发为红斑，传统认为血热是银屑病的主要发病原因[1]。刘爱民教授在前人经验的基础上结合临床所见，认为银屑病的形成与“热”密切相关，但对于“热”的形成有自己独特的认识。医者多认为银屑病是实热证，然而刘爱民教授认为阳虚体质复值风寒亦会发为此病，即“阳虚外寒”证。临床常见的是阳虚外寒的同时，兼有皮肤瘀热或血热。其形成机制有二：①平素虚寒体质，机体阳气虚弱，经脉运行不畅，又因某阶段过食辛辣或肝经郁热或感受邪热，造成热结不解，阳虚与肌肤瘀热同时存在；②本有血热，过服寒凉之剂，阳气被伐而不能正常运行，热不得解，导致血热与阳虚并存。又值秋冬季节天气转凉，寒冷太过，寒性收引，寒邪侵袭肌表，毛窍腠理闭塞，机体阳气不足，体内瘀热更难消除，发于肌肤而为红斑，鳞屑，形成一种内有阳虚、瘀热，表有寒束的情况，即“阳虚外寒”证[2]。刘爱民教授常将人体大气比作地球，周而复始运转，大气转则机体健康。本证即是大气运转变慢，肌肤郁热难以疏散，秋冬外寒转甚，毛窍闭塞，阳虚更甚且郁热也甚，皮损加重。此类患者皮损多为淡红色或暗红色，冬季发作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖，局部表现为血热风燥，整体则表现为虚寒证治疗上若从局部而舍整体则阳虚更甚，反之则局部更是火上加薪。治疗时刘爱民教授常采用温阳散寒的麻黄附子细辛汤，温阳使体内大气流转散寒使毛孔开启，郁热自然外出，局部热像明显时加小量清热凉血药促肌表郁热消散，遣方用药切中病机，每获良效。然临床症候复杂多变，表现亦多种多样，同时还应考虑“湿”与“瘀”的存在阳气有推动和温煦的作用，阳气虚无力推动则血行不畅，瘀热易于留滞，皮损难以消退；温煦作用减弱则水湿不化，湿性黏滞，湿与热，胶结难解。在温阳清热的同时兼顾除湿化瘀，皮损易于消退。
麻黄附子细辛汤用于阳虚外寒型银屑病的辨证要点
麻黄附子细辛汤出《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。
本方的辨证要点是太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。麻黄附子细辛汤用于阳虚外寒证银屑病的辨证要点是患者多为中老年人或女性，清热凉血之剂久服不效，反致胃肠不适，大便溏薄，冬季皮损加重，畏寒肢冷，易感冒，或有过敏性鼻炎病史，皮损淡红或暗红。舌淡白而胖，苔薄白，脉沉弱。
处方用药经验
麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛组成，方中麻黄行表以开泄皮毛，逐寒邪于外，附子温里以振奋阳气鼓邪外出。细辛既可助麻黄解表散寒，又鼓动肾中真阳之气，协助附子温里。
刘爱民教授在临床应用时常加当归、鸡血藤养血活血，与附子、细辛合用，既温阳又活血补血。根据皮损轻重，还可以加入生槐花、栀子、赤芍、凌霄花等清热凉血，解肌表郁热。全方寒温并用、温润结合、内外兼顾。皮损肥厚者加蜈蚣、全蝎；纳差、便溏者加山药、煨肉豆蔻；脉弱者加黄芪；脾气急，脉弦者加柴胡；湿胜者加茯苓、薏苡仁、陈皮等。
运用麻黄附子细辛汤加减治疗阳虚外寒型银屑病，应注意分辨阳虚外寒与肌肤瘀热的轻重，温药与凉药的份量一定要恰当，否则会影响疗效或加重病情。
病案举隅
案1患者某，女，40岁，2010年1月3日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑1O余年。病史：10余年来全身出鳞屑性红斑，瘙痒。曾于烟台市多家医院治疗，效果不佳。
现全身见密集生红斑及脱屑，偶痒，皮损以四肢为多，畏寒，手足不温。舌淡有瘀斑，苔白润，脉左稍弦，右沉弱。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疙。中医证属阳虚外寒，肝气不调，治应温阳散寒，疏肝和胃。方用麻黄附子细辛汤加味：生麻黄9g，制附子15g，细辛6g，当归15g鸡血藤2 0g，蜈蚣2条，茯苓20g，陈皮9g，柴胡10g，黄芪20g，甘草6g。15剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。二诊：药后皮损基本消退，因故停药数次，近几日又有少量新出皮疹，轻痒，纳可，舌淡有瘀斑苔白，脉弱。中药原方去柴胡、甘草，黄芪加至30g。加黄芩12g。20剂，水煎服，日1剂。三诊：皮损消退，舌淡，苔薄白，脉右沉弱，左可。加少量凉血清热之品，生黄芪30克，生麻黄6克，制附子5g，细辛6g，蜈蚣2条，栀子12g，鸡血藤30g，大枣5枚，甘草6g。30剂，水煎服，日1剂。药后皮损完全消退，原方再服15剂以巩固疗效，随访至今未复发。
案2患者某，女，31岁，20 10年12月2 8日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑10余年。病史：10余年前全身出现鳞屑性红斑。曾于某市级医院治疗，现仅头皮见多片红斑脱屑，皮损冬重夏轻，痛经，月经前期，易感冒，纳可，大便溏，日2次，舌偏淡有瘀斑，苔薄白，脉右稍弦，左可。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白庀。中医证属阳虚外寒，治应温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加昧：生麻黄9 g，制附子刚9g，细辛5g，生桑皮15g，鸡血藤20g陈皮9g，栀子15g，茯苓18g，山药20g，炙甘草6 g，柴胡10 g。15剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和尿囊素混匀外涂。二诊：药后皮损全部消退，大便溏，舌淡，边有瘀斑，苔薄白，脉可。中药原方去柴胡，加煨肉豆蔻9g。25剂，水煎服，日1剂。三诊：头皮发际少许淡红斑，无痒，脱屑，大便转好，舌淡暗苔薄白，脉右弱，左可。生黄芪20g，生麻黄7g，制附子9g，细辛5g，生桑皮
15g，当归15 g，鸡血藤2 0g，山药20g，砂仁9g，栀子12g，紫草18g，甘草5 g。20剂，水煎服，日1剂。20 11年5月12日四诊：药后皮损完全消退，舌淡苔薄白，脉细弱。以三诊方加煨肉豆蔻9 g。3 o剂，水煎服，日1剂。随访至今未复发。
案3患者某，女，52岁，20 09年12月13日初诊。主诉：全身出红斑鳞屑20余年。病史：原籍东北吉林，20余年来全身出红斑鳞屑，瘙痒，时轻时重。曾于吉林省多家医院治疗'效果不佳，皮损冬重夏轻，始终未能消退。现皮损以淡红斑、丘疹为主，上覆鳞屑皮损较大处位于腰骶部，瘙痒剧烈。头皮也有鳞屑红斑块，纳眠如常，二便调。舌质淡，苔薄白，脉稍弦。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白庀。中医证属阳虚外寒，治应温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加味：生麻黄6g，制附子煎9g，细辛5g，当归15g，鸡血藤30g，蜈蚣2条，白蒺藜15g，炒山药18g，砂仁9g。lO剂，水煎服，日1剂。外用院内制剂丙酸氯倍他索霜和维甲酸霜混匀外涂。20 09年12月22日二诊：皮损基本消退，舌淡，苔白薄腻，脉稍弦，大便溏。中药原方加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。2 0剂，水煎服，日1剂。药后皮损完全消退，大便成形，原方再服15剂以巩固疗效，随访至今未复发。
讨论
银屑病中医称“白庀”，中医常从血论治，辨证分型略嫌局限，刘爱民教授以“天人相应”理论为依据，采用整体辨证结合局部辨证，认为季节因素尤其是寒冷是银屑病发病或加重的重要因素，根据患者的体质差异和寒热虚实的病态并存提出了“阳虚外寒”的证型，丰富了银屑病的辨证分型，具有重要的临床意义。麻黄附子细辛汤治疗阳气不足、冬季加重的银屑病效果显著，然而临床症候复杂多变，应时刻注意根据病人皮损及舌象脉象与证候变化调整治法和方药。
临床发现，有些患者原本是血热证，但因过服寒凉药造成的阳虚证，往往用麻黄附子细辛汤加减服药后不久，又转为血热证，最终以清热凉血法收尾。但对于素体虚寒患者应循序渐进，温阳药和凉血清热药的剂量要适当，在治疗过程中也会出现气虚、血虚等证候，此时更要用心体会，详细参辨，全面把握。