金匮肾气丸的前世今生

2021年11月3日06:33:27 发表评论

金匮肾气丸与六味地黄丸都是补肾名方,金匮肾气丸补肾阳,六味地黄丸补肾阴几乎家喻户晓。考金匮肾气丸首见于《金匮要略》,虽然配方相同,但书中却有三个名字,崔氏八味丸、八味肾气丸、肾气丸。既然方名中提到肾气,就有必要搞清楚什么是肾气?肾气丸到底是不是补肾阳的药物?

肾气首见于《素问上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……五七阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七三阳脉衰,面皆焦,发始白……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……五八肾气衰,发堕齿槁。六八阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白……”。为什么肾气盛就齿更发长,阳明脉衰就发始堕,发始白呢?肾气与阳明脉是什么关系呢?
参《诸病源候论发毛诸病侯》:“肾主骨髓,其华在发……若血气虚,则肾气弱,肾气弱,则骨髓枯竭,故发变白也”。可以看出,血气虚→肾气弱→骨髓枯竭→发变白,是隋朝以前古中医的认识。《素问血气形志》:“夫人有常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血。此为天之常数”。素问是汉战时期的经典,古中医认为,六经之中只有阳明常多气多血,阳明脉衰就会出现血气虚→肾气弱→骨髓枯竭→发变白的连锁反应。
阳明主肠胃,五行属土,味属甘,《神农本草经》:干地黄,味甘寒,能治“伤中”。薯蓣,味甘温,“主伤中,补虚羸,益气力,长肌肉”。泽泻,味甘寒,“益气力,肥健”。茯苓,味甘平,“久服不饥延年”。丹皮,味辛寒,治“瘀血留舍肠胃”。桂枝,味辛温,“补中益气”。山茱萸,味酸平,“温中”。附子,味辛温,“温中”。从本经性味主治来看,八味药中一半味甘入脾胃。桂枝、附子、丹皮味辛,能温中补中,山茱萸味酸也能温中。可见八味肾气丸立方很可能是通过胃肠来补益血气,通过血气来化生精气,化生肾气,由此显示出“土爰稼穑”的作用。这是以后天补先天的方法,更注重源头活水,使其自然化生。后世中医补益精气、肾气采取直接撒鱼苗而不是调水质的方法,直接给各种补肾精的药物,如五子衍宗丸,这是立法之不同。
经统计,肾气丸在金匮中共出现五次,逐条予以分析。
一、《金匮要略中风历节病》:“崔氏八味丸,上入脚气,治少腹不仁,干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两。右八味,末之,炼蜜和丸,梧子大,酒下十五丸,日再服”。什么是脚气?为什么会少腹不仁?
《诸病源候论伤寒病后脚气候》:“此谓风毒湿气,滞于肾经,肾主腰脚,今肾既湿,故脚弱而肿。其人小肠有余热,即小便不利,则气上,脚弱而气上,故为脚气也”。脚上三阳三阴六条经脉,只有肾经的涌泉穴位于脚掌中央,位置最低,最易受风寒湿邪气的侵袭。如果人体血气虚、肾气弱,风毒湿气滞于肾经,就会形成脚气病,邪气顺着肾经上攻,停于少腹,就会少腹不仁。所以,肾气丸的组方在补益肠胃的同时,更重视祛逐邪气,而不是单纯地补肾气。《神农本草经》中补益肾气的药物,如六芝中的紫芝“益精气”、黑芝“益肾气”,玄参“补肾气”,石南草“养肾气”,都没有用于肾气丸中。反观后世中医眼中的补肾药物干地黄、山茱萸、薯蓣,都有祛邪的功效。
《神农本草经》:“地黄:味甘寒。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良”。古人认为脚气源于六淫风寒湿的侵袭,造成血气痹阻,所以用干地黄“逐血痹”。“生者尤良”,古人用生地而非九蒸九晒的熟地,说明古人重视的不单纯是治“伤中,填骨髓,长肌肉”的作用,而是“逐血痹”以祛邪的功效。
《神农本草经》:“山茱萸:味酸平。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫”,古人以山茱萸“逐寒湿痹”配合地黄“逐血痹”,达成祛除血中寒湿之邪的功效。
《神农本草经》:“薯蓣:味甘温。主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉”,用薯蓣也是在“除寒热邪气”的基础上“补中益气力”,说明古中医很重视病的来路与病的去路,邪气从哪里来,还让它从哪里出去。这种方法用在兵法上叫“围城必阙”,故意留一个缺口让敌人走,而不是“闭门留寇”,“关门打狗”,代价最小化,收益最大化。
再看后世医家眼中的扶阳药物桂枝、附子。
《神农本草经》:“桂枝:味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气”。“上入脚气”,说明风寒湿气不仅停滞于肾经不去,而且随经脉上行,桂枝“主治上气咳逆”,可以降逆气,使风毒湿气下行,还是从脚下涌泉穴排出去。
《神农本草经》:“附子:味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒温,踒。躄拘挛,脚痛,不能行步”。附子辛温祛寒,主“躄拘挛,脚痛,不能行步”,正好是脚气病的克星。少腹温则寒湿去,寒湿去则正气复,血气流溢,达到恢复少腹感觉,治疗少腹不仁的功效。
二、《金匮要略血痹虚劳病》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气圆主之”。“虚劳腰痛”就是虚劳引起的腰痛,那什么是虚劳?《诸病源候论虚劳里急候》:“虚劳则肾气不足,伤于冲脉。冲脉为阴脉之海,起于关元,关元穴在脐下,随腹直上至咽喉。劳伤内损,故腹里拘急也……上部之脉微细,而卧引里急,里急心膈上有热者,口干渴。寸口脉阳弦下急,阴弦里急,弦为胃气虚,食难已饱,饱则急痛不得息。寸微关实、尺弦紧者,少腹腰背下苦拘急痛外,如不喜寒,身愦愦也”。虚劳引起肾气不足,肾为腰之府,肾气不足引起腰痛。肾主少腹,肾气不足又会引起少腹拘急。肾主二便,肾气不足还会引起小便不利。由此可以看出《诸病源候论》与《金匮要略》一脉相承的关系。治疗虚劳腰痛,就用到了上述诸药“补中益气”、“温中”等补益作用。
三、《金匮要略痰饮咳嗽病》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。“微饮”是因,“短气”是果。参《难经四难》:“呼出心与肺,吸入肾与肝。呼吸之间,脾受谷气也,其脉在中”,由于水停心下会阻遏呼吸,所以水饮引起的短气表现为吸入困难。水饮虽微,亦是水邪,最好的办法就是让水饮自小便而去。一般来说,水饮的生成有两种原因,1.脾阳不足,不能制水,苓桂术甘汤就是茯苓白术以土制水之法。2.肾阳不足,不能化水,肾气丸就是肉桂附子温阳化饮,茯苓泽泻利水逐饮之法。不论是中焦的水饮、还是下焦的水饮,最终都要通过小便排出去。在古人看来,肾气丸证形成的机理就是血气虚→肾气弱→有微饮→短气。肾气不化之水饮,通过肾之关窍而去,同样是遵循了病之来路即病之去路的原则。
四、《金匮要略消渴小便利淋病》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。消渴,古称“消瘅”,有单独表现为“消”或“渴”的,也有“消”与“渴”并见的,比如肾气丸证。“以饮一斗,小便一斗”是说进量与出量相同,尚为可治,肾气丸主之。参《素问气厥论》:“心移寒于肺,肺消。肺消者,饮一溲二,死不治”。如果是出量大于进量的肺消证,“饮一溲二”,则“死不治”。
参《外台秘要方近效祠部李郎中消渴方一首》:“论曰∶消渴者。原其发动。此则肾虚所致。每发即小便至甜。医者多不知其疾。所以古方论亦阙而不言。今略陈其要。按洪范稼穑作甘。以物理推之。淋饧醋酒作脯法。须臾即皆能甜也。足明人食之后。滋味皆甜。流在膀胱。若腰肾气盛。则上蒸精气。气则下入骨髓。其次以为脂膏。其次为血肉也。其余别为小便。故小便色黄。血之余也。骚气者。五脏之气。咸润者则下味也。腰肾既虚冷。则不能蒸于上。谷气则尽下为小便者也……张仲景云∶足太阳者。是膀胱之经也。膀胱者。是肾之腑也。而小便数。此为气盛。气盛则消谷大便硬。衰则为消渴也。男子消渴。饮一斗水。小便亦得一斗。宜八味肾气丸主之”,可见《外台秘要方》与《金匮要略》一脉相承,是以下焦虚冷,不能气化精气立论,来治疗消渴证。肾气丸就是以味辛之桂枝、附子配伍味甘之地黄、薯蓣、泽泻、茯苓,辛甘化阳,以无形之阳气化有形之水饮,达到治疗消渴的目的。
后世火神派医家提出龙雷之火论,肾中所藏一点真阳即为龙雷之火,潜藏于肾水之中,以喻潜龙勿用。命门火衰则下焦虚寒,龙不能忍受肾水之寒,阳气上越,就会出现虚阳上越的戴阳证,以喻升龙在天。所以火神派特别重视温肾阳,经常用到桂枝、附子,这也是后世医家解读肾气丸治疗消渴的理论依据。
五、《金匮要略妇人杂病》:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之”。想知道转胞是什么病,首先要知道什么是胞?有医家认为胞就是膀胱,我认为胞就是尿胞,膀胱是气化的器官,尿胞是便溺的器官。膀胱可以包括尿胞,但尿胞不等于膀胱。
《诸病源候论妇人杂病诸候胞转候》:“胞转之病,由胞为热所迫,或忍小便,俱令水气还迫于胞,屈辟不得充张,外水应入不得入,内溲应出不得出,内外壅胀不通,故为胞转。其状∶小腹急痛,不得小便,甚者至死。张仲景云∶妇人本肥盛,头举身满,今反羸瘦,头举空减,胞系了戾,亦致胞转”。“胞系”就是“溺之系”,“了戾”是“萦回盘曲貌”,“转胞”就是尿胞因为痉挛而弯曲的样子。相当于泌尿系痉挛引起“小腹急痛,不可小便”,因为是泌尿系的局部病变,所以不会影响中焦脾胃,故而“饮食如故”。痉挛是因为内寒,下焦内寒与中焦的上热形成对比,出现“烦热不得卧”,这就是胃不和则卧不安。下焦转胞是原发病,中焦烦热是继发病,治病必求之本,“但利小便则愈”,这也算“通阳不在温,而在利小便”吧。将息法中曰:“酒下十五丸”,酒是肾气丸中的第九味药,除温阳之功外,也有发散的作用。现在,大多是用绍兴黄酒或即墨黄酒,很少用白酒送服。
综上所述,古人所说的肾气虚与血气虚有密切关系,肾气丸可以补益脾胃,更长于祛除风寒湿之邪气。把肾气与肾阳挂钩,将肾气丸视为补肾阳的药物是错误的。肾阳为命门之火,蒸熏肾液(肾阴),产生肾气。肾气是肾阳与肾阴气化之后的产物,如果想补肾阳或肾阴,不如用明代医家张景岳创制的左归丸、右归丸。