桂枝茯苓丸《金匮要略》

2021年11月3日01:37:43 发表评论

桂枝茯苓丸 《金匮要略》
这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸也是个很有名的方。治疗瘀血阻滞胞宫。是《金匮要略》上一个方。
主证分析
瘀血阻滞胞宫证。
瘀阻胞宫
经脉阻滞,血溢脉外─漏下不止
胎元不固─胎动不安
经闭腹痛
产后恶露不尽,腹痛拒按
因为从传统来讲,都说这个方用于妇人妊娠,又兼有瘀血阻滞,导致胎痛不安,所谓妊娠瘀血阻滞胞宫,胎动不安,漏下不止,有这个特点。当然等一下我们要讨论。是否妊娠,是不是一定是妊娠?这个历来还有分歧,我们现在临床运用,大多数并不是用于妊娠,而主要是瘀血阻滞胞宫,瘀阻胞宫,经脉阻滞以后,血溢脉外,形成漏下不止。病机来说,关键是瘀阻胞宫。或者导致我们刚才讲的漏下不止,瘀血阻滞,血离脉道,漏下不止,瘀血阻滞加上漏下不止,可以说胎元失养而不固,如果妊娠,这是胎元失养不固,造成胎动不安。当然桂枝茯苓丸也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭腹痛,产后由于瘀血阻滞,恶露不下或不尽,导致腹痛,这个是实证了,实证腹痛拒按,仍然是瘀阻胞宫,瘀阻下焦。
特点呢,瘀血是本,出血是标,出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的。所以它有出血、瘀血的特点。血塞紫黑而暗,腹痛拒按。舌质上,因为瘀阻胞宫,也不是很短时间形成的。舌质紫暗有瘀点,脉沉涩。这主要都反映出血的本质里,是由瘀血造成的。所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。
其中瘀阻胞宫引起的胎动不安,这是根据《金匮要略》上原文的描述来的。《金匮要略》上这段话,历来把它看做是瘀阻胞宫又有妊娠,造成下血不止的一个根据。
妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。
《妇人妊娠病脉证并治》
这段话实际上不同的理解,有不同的结果。比如,妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,也就是说妇人本来就有症病,瘀血阻滞,月经断了,没有到三个月,而漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。关键在这里,说明胎动如果在脐上,应该是不止三个月了。如果是怀孕到胎动在脐上,一般不会三个月,所以他说,没到三月,而漏下不止,胎动在脐上,那不是怀孕,而是瘀血,是症痼害。后面这段实际上是个鉴别诊断,妊娠六月动者,妊娠到六月而又胎动了,那在妊娠之前的三个月月经都是正常的。他说,这是胎也。这才是胎。下血者,后断三月,衃也,就是说之所以现在经断没有到三个月,而漏下不止,这个下血,也就是说只有月经断了,三个月,这时就胎动在脐上,这是瘀血,所以这一段,妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。这一段是个比较。什么情况是胎?什么情况是瘀血?前提都是什么呢?胎动在脐上。所以下血不止者,也是说指的前面,宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,这种情况,所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。按照这段的意思,他是在区别,有这种胎动在脐上,而月经停止还没到三个月,又产生漏下不止,这是症病,症痼害。如果说妊娠,也就是月经停止六个月,胎动达到脐上,月经停止前三个月,月经都比较正常,这才是怀孕妊娠,所以这一段实际上是把有下血不止,同时有胎动的感觉,哪种情况是胎,哪种情况是症痼害。是症块,瘀血造成。进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠,有症病,这是对整个经文理解的问题。比较起来,在五版的《金匮要略》教材,讲到这一段的时候,比较客观。是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在,从理论分析方面,多数认为是妊娠有胎,加上瘀血阻滞,症痼害,同时存在。所以瘀血阻滞,血离脉道导致漏下不止,同时血不养胎,造成胎动不安,它是这样的,所以这一段的理解,有两种解释。
而符合我们现在临床运用情况来说,多数不是用在妊娠。当然我们也有看法,既有受孕,怀胎之后,又有瘀血阻滞,也可以用桂枝茯苓丸,用来缓消症块,祛除瘀血,既能保胎,又通过“通因通用”来引血归经,不致溢出脉外,所以有胎无胎都能用。更多是用在无胎的,这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
功用
活血化瘀,缓消症块。
桂枝茯苓丸是体现活血化瘀为主,结合消痰利水,来缓消症块,由于症块的形成不光是瘀血,症块的形成是痰瘀的结合。
方解

桂枝
温通血脉,温阳化气

桃仁
活血以消症
佐1
丹皮
散瘀,制约桂枝的辛温
芍药
益阴养血,缓急止痛,防止过于温通
佐2
茯苓
温阳化气,利水消痰
使
白蜜
调合,缓和药性
桂枝为君,有两个作用,(1)温通血脉,有活血化瘀作用,(2)温阳化气。这包块,症块的组成,以瘀血为主,结合津液凝聚成痰,痰瘀相结形成的症块,所以桂枝一味药,既能温经活血,又能温阳化气。
桃仁增加活血作用,活血以消症。丹皮和芍药看做是佐药,丹皮可以散瘀,同时可以制约桂枝的辛温,不至于温之太过,因为桂枝茯苓丸做丸药,服用时间较长。所以温得太过容易动血,芍药益阴养血,又能缓急止痛。在仲景时代,赤、白芍是不分的,所以在《神农本草经》讲到芍药的时候,可以利小便,破阴结,利小便包括疏通津液,破阴结包括活血,利血痹,所以芍药丹皮同用,既有活血作用,同时又有防止过于温通。茯苓是第二组佐药,和桂枝相配,可以增加温阳化气,利水消痰,考虑针对了痰和瘀。痰和瘀是形成症块的一个主要原因。痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主,结合消痰利水。是一个能缓消症块的常用方。也是很有名的方。
桂枝茯苓丸用法很讲究,这些要做成像兔屎大的丸药,一次吃一丸,一般不做汤药,取其缓消的意思。如过做成汤药,那下血的力量较强,所以用起来并不安全,尽管很多报导里也用汤药,我觉得桂枝茯苓丸还是遵照它原书缓消症块这个特点,使用丸药,而且用量也要很好斟酌。
配伍特点
寒温并用,通因通用。
桂枝,丹皮,芍药,桃仁,这些相配,体现了寒温并用,通因通用。瘀血阻滞,引起漏下不止,通过活血化瘀,缓消症块,消除漏下的原因,达到止血的目的。这叫通因通用的一个例子。
运用
辨证要点
少腹有症块,出血血色紫黑晦暗,腹痛拒按,腹痛拒按很重要,反映出有形症积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤,常用于妇科方面的一些有形症块,起到渐消缓散的作用。
随证加减
瘀阻较重,加丹参,川芎;
痛甚,加元胡,没药,乳香;
出血多,加茜草,蒲黄;(增加止血)
气滞,加香附,陈皮。(兼有肝气不舒,加疏肝理气)
瘀阻较重,包括病程时间长,和检查发现子宫肌瘤比较大,缓消,增加活血化瘀力量,现在都做手术了。这包块之类有个特点,很多手术刺激以后还长,我们在临床上觉得,手术后有些恢复一般正常了,还可以用一些缓消的药物,防止再长。相对比之下,吃桂枝茯苓丸消了的,疗效比较巩固。手术做了的,当时能去,当然有些很大,你只好做手术,这个还是要早发现,早治了。手术做以后,复发,又长出来,这比例并不小。哪怕有时候,我自己有个体会,没消完,比如说有一个病人,B超打出来两个,一个 9 公分,一个4.5公分,用了大半年,桂枝茯苓丸配逍遥散一类的,汤药丸药结合,汤药是几天吃一付,大半年时间,小的全消完了,大的还有三分之一,这个后来消不下去,病人觉得症状这些都很少了,原来发作时疼痛到要休克,出血情况早就停止没有了,觉得比较巩固了。过了将近一年,又复查,没有长,还是那剩下的三分之一。所以很多病人用中药渐消缓散以后,疗效比较巩固。手术以后,再发生的发生率还是比较高的。所以我们主张,既使手术后,还应该对他产生痰瘀互结的机制,用药来辅助消除。
活血祛瘀的方,我们就讨论到这里,活血祛瘀是比较大的一节,也是比较重点的。一类方比较集中的章节。
出血
适用病证 ─ 血溢脉外之出血证。
出血总与肝不藏血,脾不统血有关。出血证大的分类和脏腑相关,不外乎肝不藏血,脾不统血。肝不藏血多与血热为主,血热使得肝的疏泄太过,肝旺导致肝不藏血,反映血热妄行出血,脾不统血呢,脾主统血,反映脾气裹摄血液,有固摄了,使血循经而行,不离脉道,如果脾气虚,或者脾阳虚,脾不统血,也可以导致出血。肝不藏血的,一般偏于热证,实证为主。我们说为主,因为有时候肝旺和血热,可以由阴不足而导致,肝阴不足,产生肝热,产生肝不藏血,但多数和血热,和实证有关。脾不统血都和虚有关。所以出血,肝不藏血大多血色鲜红,病势来得比较急,有一组相应的舌脉的热证实证表现,脾不统血呢,血色暗淡,血质清稀,病程较长,伴随有脾阳虚和脾气虚的一组左证,包括舌像脉像。这是从大的分类,有这两方面。
出血还要考虑到它的部位,不同的部位在配伍药物方面,有它的特定的一些用药习惯。所以既要考虑它的虚实,出血虚实这个原因,也要考虑到部位,真正引起出血的原因是很多的,因寒,因热,因外伤,瘀血。在这里这个出血,主要是从不同部位出血,再结合出血的虚实属性,来选择一部分方剂做代表。