[黄煌医案]黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸 多发性肌炎

2021年11月3日01:36:43 发表评论

王某,男,58岁,公务员,江阴人。2004年11月22日就诊。
主诉:心悸、胸闷十年,加重伴活动后气喘三年。
病史及治疗经过:患者十年前无明显诱因下突然出现心悸、胸闷,伴恶心,出冷汗,胸痛,有压榨感并放射到肩背部,持续十余分钟,休息后缓解,未予重视。六年前,上述症状再次出现,就诊于江阴市人民医院,诊断为“急性心肌梗死”。治疗经过不详。后转诊于江苏省人民医院,冠脉造影检查提示左冠状动脉弥漫性狭窄,最狭窄处达87%,采用植入支架及旋磨术等冠状动脉介入治疗,术后恢复良好,能参加工作。2002年11月胸闷、胸痛症状再次出现,轻微活动后即感到呼吸困难、疲乏、心悸,就诊于江苏省人民医院,冠脉造影复查提示冠脉再狭窄,转至上海中山医院行冠脉搭桥术,术后恢复良好。但开始出现躯干、头部皮屑多、有瘙痒感,白色斑块逐步增多,发展到全身20%左右的面积,曾被诊断为“银屑病”。2003年11月始又出现咳嗽、咳脓痰,痰中带血丝,伴四肢无力,手足麻木,活动后加重,就诊于上海中山医院,查肌酸磷酸激酶2970u/L,胸部CT示支气管炎、肺气肿、两肺纤维化、淋巴结肿大,被诊断为多发性肌炎。予以有阿奇霉素、强的松、富露施;倍他乐克、拜阿司匹林、雅施达、通心络、甜尔心;雷公藤、三藤合剂、康复新液、氧化钾、辅酸心胶囊;拜糖平,并注射胰岛素。所服用药物多达15种。治疗一年后于2004年11月检查,肺部炎症、纤维化基本消失,两肺肿大淋巴结减小,肌酸磷酸激酶降至297u/L左右,但躯干、头面部多处皮炎斑块疼痛、瘙痒感不止,难以忍受。血脂中胆固醇9.0mmol/l、甘油三酯2.5mmol/l左右,不易控制。平素仍感到四肢乏力,轻微活动后即感到心悸、气促,步行不过百余米即需休息,每天必须吸氧5小时,并且每天须服安定和吸氧入睡,经济负担、机体代谢负担沉重,生活质量很差。主动要求中药调理,便于2004年11月22日开始服用汤药。
处方:生黄芪80克,桂枝20克,肉桂10克,赤芍40克,白芍20克,丹参20克,丹皮12克,桃仁20克,怀牛膝60克,紫草20克,生姜4片,红枣20枚,水煎服,日服两次。并嘱其除拜阿司匹林、倍他乐克、雅施达、拜糖平4种西药外,其余全部停服,平时适当锻炼。
以上中药处方基本不变,仅剂量、药味略作调整,先后共服用315帖,直至2005年9月23日体检。胆固醇5.9mmol/L,甘油三酯2.1mmol/L,肺内纤维化及肿大淋巴结消失。肌酸磷酸激酶正常,皮疹基本消失,仅在双肘处残存有小面积斑块,无疼痛瘙痒等不适。体重由原先86公斤降至78公斤。体质明显改善,早晨打太极拳、做操、慢跑,晚上散步、慢跑,每天步行不少于13000步。四肢有力,无明显气促、心悸、乏力、呼吸困难,精神状态改善,生活信心增强。
04年11月患者来找我时,我简直不认识他了。他明显胖了,而且老了,当年英俊潇洒的党委书记的形象荡然无存。由于服用激素的缘故,他脸型如满月,面色暗红而浮肿貌,全身皮肤全是红色的斑疹和丘疹,一片片,或大或小,或厚或薄,上面是白色的鳞屑。他一脸疲惫,喘着气,慢慢向我叙述病情,桌上是一大叠厚厚的病历和检查报告单。他希望我救他,希望有合适的中药配方能让他减轻痛苦。我们是熟人,我还记得他六年前第一次心梗后,曾经给他开过方,是瓜蒌薤白温胆汤。但后来,他麻痹了,不吃药了,结果导致病情复发,并再次手术。现在还能否用温胆汤呢,凭我的望诊经验,他已经不是温胆汤证了,已经是“黄芪体质”了。
黄芪体质是对适用大量黄芪及其类方的患者的一种略称。其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无精彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。易于浮肿,特别是下肢肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”,本人则称之为“黄芪体质”。用中医的话来说,那就是阳气虚馁,水谷不化精微,而变为水湿痰滞留体内了。这就像一片沼泽地,水汪汪,湿漉漉。这种体质的形成,除与遗传有关外,尚与缺乏运动,营养不良,疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。根据本人经验,凡是黄芪体质的心脑血管疾病,大多需要使用黄芪。显然,他需要使用黄芪,而且是大量。
那么,黄芪类方有不少,应该选择何方?我认为需要用黄芪桂枝五物汤。这是一种古代治疗尊容人血痹这种疾病的方。组成很简单,黄芪三两、桂枝三两、芍药三两、生姜六两、大枣十二枚。水煎后服用。什么叫血痹?就是四肢麻木疼痛。张仲景发现,这种病就是那种养尊处优的尊容人最容易得。由于好逸恶劳,饮食肥美,这些人大多体胖肉松,稍一活动,即汗流浃背,气喘吁吁。而且,对风寒特别敏感,稍一受凉,即关节疼痛,活动受限。稍坐一会,又身体麻木。现在看来,所谓的血痹,大多是中老年人常见心脑血管疾病及骨关节退行性病变。如高血压、动脉硬化、冠心病、心绞痛、椎基底动脉供血不足等应用的机会较多。尤其是那些舌体比较胖,肌肉松软,一动就气喘,两下肢浮肿的中老年患者,我常用,多有效果。
老王的病情,光用黄芪桂枝五物汤还是不够的,还需要用活血化瘀药。因为他的皮肤,已经成了“甲错”状,这是瘀血证的在外表现。经方中桂枝茯苓丸是一张典型的活血方,但茯苓可以不用,茯苓是利水药,我的经验,舌质有齿痕者用茯苓比较有效,但该患者舌质比较坚敛而无齿痕。由于是皮肤发红,是传统所说的血热,所以,加紫草;因为是心血管疾病,按当前用药习惯,加丹参。那么,那牛膝为何要加?主要是下肢浮肿,特别是有瘀血的腰腿痛、足肿以及血压居高不下者,我发现用怀牛膝效果较好。
方中黄芪量大,为80克;怀牛膝量大,为60克。芍药量大,赤芍40克、白芍20克。桂的用量也大,肉桂桂枝共有30克。黄芪用大量,是考虑到患者食欲较好。凡能食而无力者,是我使用大量黄芪的指征。而且王清任补阳还五汤中黄芪用到四两,相当于120克。牛膝用大量,是借鉴江苏名中医徐文华先生的经验,他用牛膝治疗嗜铬细胞瘤、腹腔恶性肿瘤等,用量极大,高达250克。曾煎服200克,发现也无异常感觉。后来治疗一些下肢血循环不好导致的浮肿、肝硬化腹水、肥胖患者的高血压等,大剂量使用牛膝后效果也不错。赤芍活血,可以消除血栓,故重用。
至于方中桂的应用,有两点要说。
一是为何肉桂、桂枝一起用?这是本人的习惯用法,可能也不一定最佳。桂枝之名始见于《伤寒论》,而同时代的《神农本草经》没有桂枝的名称,唐代的《新修本草》说:“其牡桂嫩枝皮为肉桂,亦名桂枝”,《本草衍义》则说:“本经止言桂,中经由言桂枝者,盖取其枝上皮,其本身粗厚处,亦不中用”。可见得唐宋以前言桂枝,是用桂的嫩枝上皮。而现在肉桂的基原就是桂的枝皮或干皮,这与唐宋以前所用的桂枝是一样的。所以,我当必须大量使用桂时,必定要用肉桂,但考虑传统的用药习惯,桂枝的功效也不能忽略,所以,往往桂枝肉桂同用。
还有一点,为何大量使用桂?桂是通阳药,对心功能不全者,桂是必用的。张仲景当年治疗严重心悸的桂枝加桂汤,则桂用至5两。如果以每两相当于现代3克计算,则应达到15克,而按照上海中医药大学柯雪帆教授考证结果则认为1两=15.625克来计算,则用量应达78克。在按照黄芪桂枝五物汤的用药比例来看,黄芪桂枝芍药的用量应是相同的,均是三两,现在黄芪为80克,赤芍白芍共60克,而肉桂桂枝仅30克,桂枝还是最少的。所以,理论上桂的用量还有增加的空间。从本人用药情况来看,并没有发现桂枝肉桂伤阴动血的副反应,相反,原先的舌嫩红可以变的淡一些,这可能与心功能好转后供血供氧增加有关。
患者服用上方的效果,是渐现的。服用半月以后,自觉症状好转,然后坚持服用,最后基本恢复健康。这归结于他的耐心服用。黄芪桂枝五物汤必须长期服用。