使用小青龙汤有3个要点

2021年10月30日05:44:11 发表评论

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"张志远教授,山东德州人,山东省名老中医。他从医70余年,在应用小青龙汤方的过程中积累了宝贵经验。"

【小青龙汤】是治疗外感风寒、寒饮内停喘咳的常用方,但在其用量及用法上有巧招。同一张方有的人使用效果较好,有的人使用则疗效差强人意,其原因仅为个别药物用量及用法不同。古人为保持自身医术的独特性,或是防止徒弟砸场子,在传授医术时往往留一招,故有“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”之说,张志远教授无私地传授小青龙汤中细辛、五味子等药物的用量及用法,现分述如下。

一、入煎剂【五味子】需打碎用

《伤寒论》中干姜、细辛、五味子是治咳常用药。张志远认为五味子酸甜苦辛咸五味俱全,但辛味尤为重要。他曾长期担任《伤寒论》的讲授工作,也给“西学中”的同志们讲授此课。“西学中”的同志们学习热情很高,经常品尝、研究中药之性味。有学生曾问及五味子酸甜苦咸都能尝出来,但尝不出辣味是何原因?张志远认为是五味子没有打碎,故尝不出辣味。

五味子的辣味在仁中,不打碎则无辣味且不起辛散作用。用【小青龙汤】治哮喘必须把五味子打碎,有了辛味服20g、30g均可,且服用之后不会出现憋气甚至喘得更厉害的状况。

张志远认为此说张锡纯先生早已有言,并非出于家传。《医学衷中参西录》曰:“五味子,性温,五味俱备,酸、咸居多。其酸也能敛肺……凡入煎剂宜捣碎,以其仁之味辛与皮之酸味相济,自不至酸敛过甚,服之作胀满也。”

张志远之所以重申此问题原因有三:一是科班出身的学生很少听老师讲课之时提及此事;二是现今著名的伤寒家亦少提及;三是药房配药时医生若不注明打碎,药房司药人员不会主动给打碎。

所以有必要提醒年轻大夫入煎剂时五味子需注明打碎,如果不打碎药效就得不到发挥。

张志远曾以五味子40g治咳嗽和哮喘。

【验案追踪】1996年,一位70岁退休军官患哮喘兼咳嗽曾于医院就诊,效果不好,转求于他诊治。症见咯痰不多,张目大口呼吸,已有数日未能卧床睡眠,脉象弦滑,虽感痛苦但精神状态尚可。乃以【小青龙汤】损益,突出五味子之量。

【处方】半夏10g,麻黄6g,橘红10g,川贝母10g,款冬花15g,细辛10g,射干10g,干姜6g,露蜂房6g,五味子40g(打碎)。

水煎分4次服,5h1次,连饮6剂症状锐减。遂压缩一半药量,改为每日1剂,又服4d而愈。

【评按】:方以小青龙汤去桂枝、芍药、甘草加橘红、款冬、川贝、露蜂房。橘红、款冬二药性温,润肺下气、化痰止嗽;贝母性微寒而味甘苦;射干性味苦辛,均主咳逆上气;蜂房除攻毒、杀虫、止痒外,还有止咳平喘之效。该方之特色是以大量五味子敛肺止咳。

二、【小青龙汤】中细辛可过钱

古语云:“细辛不过钱,过钱人命悬。”但张志远在实践过程中发现,用小青龙汤时3g细辛量太小,杯水车薪,救不了“火”。在复方中,他常用10g,少时也要用6g。为稳妥起见可以陆续加量,从4g开始到10g。

【验案追踪】1957年他在山东省中医院治一例老年慢性支气管炎,症见咳嗽兼有哮喘、呼吸困难,虽然痰多但喉内无水鸡声。方药给予【小青龙汤】加减:麻黄10g,干姜10g,五味子15g(打碎),细辛3g,紫苑10g,茯苓15g,半夏10g,杏仁10g,水煎分3次服,连用6d,患者身上有汗病情不减。遂将茯苓加至30g、五味子20g稍见好转,痰量已少,其他如故。

张志远认为此方用药与病机相契,但疗效欠佳,问题当是出在药量上。经过思考认为该病病机为水饮阻塞,温肺化饮的方向是正确的,但温通的力度不够,应加大温通的力度。遂将疗效寄托于细辛,将其用量上升至12g,又饮5剂诸症渐消。

【验案追踪】1964年张志远参加全国中医教材修审会议,住在河北江淮旅社。当时有一服务员患老慢支哮喘请赐一方,他欣然应允诊治后处以【小青龙汤】加减。时同住一室参加教材修订的山西老同志亦为伤寒专家,年龄较他大,开方之时在旁细心观看,待服务员走后,他对张志远说刚才方中细辛开8g量稍少些,服后效果可能稍差。张志远随即虚心求教,老同志说此服务员为一老慢支患者,据我之经验,细辛最少得用至15g,方能收较好效果。张志远听后十分感激,知道老同志与其如此交流有提携之意。张志远回忆他的老师、祖师爷应用

【小青龙汤】时,也常将细辛开至18~20g,但指出一定要根据病情来用,谨慎为好,但也不能因“细辛不过钱,过钱命必悬”就畏手畏脚,此法在应用上是有条件的。

【评按】:“细辛不过钱”之说源于宋陈承《证类本草》引《本草别说》载‘细辛,若单用末,不可过半钱匕,多用即气闷塞不通者死。’,明确指出“若单用末,不可过半钱匕”是其应用准则。现代研究表明,细辛挥发油有毒性,但也是其有效成分,入煎剂煎煮后挥发油大量挥发,毒性减低。张志远从实践角度证明,入汤剂时细辛的用量不可困于“不过钱”之说。

三、用生麻黄、炙麻黄之分别

《伤寒论》小青龙汤所用麻黄只注明“去节”,未明言用生麻黄抑或是炙麻黄。张志远认为凡是不恶寒且无汗用生麻黄,若病人有汗则用炙麻黄。若患者哮喘时间较长且屡治不愈可用生麻黄。

张志远谈及年轻时随父出诊,患者为一年轻人,因患感冒引起支气管哮喘,曾请多位医生诊治均未治愈,请张志远父亲及另一孙老先生会诊。孙先生系清末秀才,为伤寒专家,但时年已75岁。两人各开一方,互相审看后相互谦让,因孙先生年长,方子亦有特色,其父提出用孙先生之方治疗。

孙先生之方有三大特色,一是用细辛15g,二是用30g五味子(打碎),三是用生麻黄。张志远父亲称赞孙老先生开的方子用量老到,实属佳方。

但也提出建议,因患者无表证是否可以不用生麻黄,改用炙麻黄治喘。孙老生云:此方开生麻黄之经验来自师传,也是其拿手好戏和得意之处,不可更改。他解释此患者哮喘时间较长,已请多位大夫诊治屡治不愈,因此用炙麻黄虽能定喘但力量不够,此亦为患者每次服药均见效但疾病不除根之原因,哮喘仍旧发作,故该方不用炙麻黄而用生麻黄。

之所以用生麻黄,不是用其解表而是用其定喘,故不必顾虑麻黄发大汗且有亡阳之虞,因方中有30g五味子制约此药。

患者服1剂药喘即止,3剂药症消人安。张志远认为此方用五味子虽然打碎,但30g的量依然能制约麻黄,所以孙先生不用炙麻黄而用生麻黄其妙在此。而张志远之临床经验值得年轻大夫借鉴。

【文章来源】中国中医基础医学杂志,2017年6月第23卷第6期)