JT叔叔:小青龙汤深度解析 – 经方派

2021年10月30日05:43:58 发表评论

《桂林本伤寒病杂论.卷七.第八条》:
「伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两(去节) 芍药三两 细辛三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两五味子半升 半夏半升(洗)
右八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服;若渴去半夏,加栝蒌根三两;若微利,若噎者,去麻黄,加附子一枚;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,加杏仁半升,去皮尖。」
我们先这样想:一般《伤寒论》里讲到「心下」,多数指的是「胃」;只有这一条讲的是「肺」。因为如果是「胃」里有水气,那是苓桂朮甘汤,而不是小青龙汤,
所以,这里讲的「心下」是指肺,讲一个人长年因为体质的关系,肺中积了很多死水;也有人讲小青龙汤这个不是肺里积水,是渗出物,肋膜炎之类的渗出物,因为小青龙汤的确对这类的病很有效。所以总而言之是身体里有没用的死水。
寒邪进到身体里穿过皮表、穿过肺的时候,一般肺里没有堆着这些水邪的时候,它会继续往血脉、骨头里去钻、去找它的同类。
但如果它在经过肺的时候看到这些死水,同气相求,它是不是就会觉得「这里有游泳池、观光盛地!」然后就全部聚在肺里面留下来了?
所以当肺里面有东西跟这个寒气相遇的时候,往往这些寒气就全部聚到肺里去了,肺里面原来的那滩死水,就变成塞满寒气的死水,然后肺就再也受不了了──原来只是死水的时候都还好,还装没事──这下就开始狂咳嗽了。
通常小青龙汤越有效的时候,就是这个肺里面塞满寒气的死水越多的时候,这种咳嗽会咳得非常猛烈,这时候小青龙汤就会非常好用。
但如果肺里面的死水只有一点点,这个病毒觉得这里不够好玩,东一点西一点散在身体各处的时候,小青龙汤就不会太好用。所以小青龙汤要好用,这个死水的「水气」要够多才行。基本上小青龙汤是某种体质的人特别会有的,某种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证,这个我们之后再讲。
一旦有小青龙汤证出来了,这个人就会狂咳嗽,或者是平躺下来以后就咳得更凶,这个狂咳嗽的咳法,一定是比较有稀痰的,因为肺里面的死水遇到病邪以后就变成稀稀的痰,这时候身体就会想把它排掉,所以咳的时候就会有一种白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕,咳出来那个痰吐到水里很快就化掉了,因为它跟水还很接近,「痰饮很多」这是个辨症点。
如果是小青龙汤证但是咳黄痰怎幺办?那也没关系,小青龙汤还可以加石膏,因为小青龙汤主要对付的是「水邪为病」,热水邪也还是水邪,所以治法上差不多,只是要清热而已,这是对于小青龙汤最基本的认识。
我们在用小青龙汤的时候,首先一定要注意到非常关键的一件事,就是小青龙汤跟之前的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤都有一个非常不同的特征,这个非常不同的特征不知道大家有没有在这个方剂中看出来?
首先,小青龙汤它是因应很多不同的情况而有加减法的,那它在很多情况下是轻轻松松麻黄就可以不用了,就是没有麻黄的小青龙汤仍然是小青龙汤。
小青龙汤里的很多药味都可以换掉,可以换掉的就不是主轴药味,所以半夏、麻黄都可以换掉,不换掉的是桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子,这六味药才是小青龙汤的主轴结构。
就像小柴胡也可以拆,把所有变化都拆掉以后,最后剩下柴胡跟甘草,所以柴胡跟甘草才是小柴胡汤的主要结构。小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草,甘草放三两,比桂枝汤、麻黄汤都多,再加上干姜,其实会产生一个甘草干姜汤的结构。
我们又知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉,由甘草为它定出一个中轴方向的时候,这个运行本身是可以驱赶病邪的,我们之前讲桂枝的时候有讲过,桂枝对风气是具有排斥力的,可以驱风,所以驱邪的动力用桂枝这一味药就已经足够了,麻黄是可以不必用的。
麻黄可以不必用,是不是就表示不一定要发汗?这个汤里面没有姜枣,没有桂枝汤中用姜枣入营出卫解肌的结构,表示这个药根本不走营卫。可去麻黄又没有姜枣,麻黄汤跟桂枝汤中发汗的路径都没有了!
我们再看第三件事,看这个药的服用法,它是煮成三碗,每次喝一碗,每天喝三碗。前面所有的发汗剂都说「如果喝了一碗汗出了就千万不要喝第二碗」,为什幺这个汤不必?所以我们可以知道这个方剂在使用上完全没有发汗剂的用法,真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂。
之前在教半夏的时候有说过,当半夏是用生半夏、或滚水涮过还算嫩的半夏才比较能让经方有效。这样小青龙汤方中「半碗」的半夏,全生的半夏可以放四分之一碗;如果是药局里买的制过的半夏片,就至少要放一碗以上。
当半夏用这幺多的时候,小青龙汤就会出现一个很美好的特征:半夏就把这些肺里面的水搬到别的地方去了,转移到膀胱去了,所以小青龙汤是从尿解。
小青龙汤从尿解的时候,是它的副作用最小的时候。怎幺样的时候它的副作用大?比方说有人说冬天之外的时候最好不要用小青龙汤,因为小青龙汤是一帖发汗药,吃了伤元气;也有人说刚感冒那头几天就用葛根汤打打看,葛根汤打不干净,三天以后再用小青龙……用它的同业者都有些不喜欢它的副作用。
──当临床上出现这些说法的时候,其实这些说法的背后都有一些正确的观察,就像如果买外面科学中药的小青龙汤,吃了之后就会有点麻黄汤的调子,发汗而解,但是效果不好。
为什幺效果不好?因为这个人肺里面有一缸水、病邪也都聚在这缸水里面,在皮表发汗有什幺屁用?邪气还是在。就像病邪还没入到阳明大肠腑里面,想要用承气汤从大便把病邪排出去也是没有用的。
病邪都在肺中的积水里面的时候,在外面再怎幺发汗、发营卫的汗、发血脉的汗、入营出卫都不会有用,所以小青龙汤它当然不是一个发汗剂,它是用它方剂的整体结构,让肺里面的水邪能够被搬移到别的地方然后排掉,这样才能发挥小青龙汤的作用。
所以小青龙汤在临床上面,历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话,小青龙汤用起来副作用就会很多。
小青龙汤因为有这些副作用──或者如果我们不要说副作用,原本的小青龙汤到底是有麻黄的,麻黄吃久了也会虚,人阳虚的时候更不能代谢水,去痰的根本又是要水代谢的功能健全──所以小青龙汤也不是个可以吃久的药,因此近来就有些人说小青龙汤吃个一两帖就好,接下来换成苓桂朮甘汤收工就好,这是方法之一,
但我总觉得苓桂朮甘汤的心下,跟小青龙汤的心下,讲的是不一样的心下,所以我不是很喜欢用苓桂朮甘汤收工这样的一个作法。
苓桂朮甘汤对付的是胃里面的水肿,小青龙汤的水饮是在肺,我自己会比较喜欢用来收工的药,是小青龙汤在《金匮要略》条文里的苓甘五味姜辛夏仁汤,我比较喜欢这个方子的结构,因为小青龙汤去不干净的痰,这个方子可以去得蛮干净的,
不过这个结构还有寒化热化的问题,因为这个方子比较干燥,除非身体里面的痰够冷,不然还是怕烧得太热,我们之后再来谈这个话题,今天姑且不论。
小青龙汤现在历代临床上在使用它的时候,有几个使用它的技巧,我想在最后这点时间里还是要说一下:
其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住,之后再用别的方剂化痰,比如说民初张锡纯的从龙汤──就是「跟随在小青龙汤后」的一个方──;或者是用苓桂朮甘汤、我喜欢用的苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂;也有人主张是补强脾胃化湿的方子。
但这里比较值得考虑的是:一开始用的是汗解小青龙汤的方子?还是尿解小青龙汤的方子?
如果用的是汗解小青龙汤的方子,比方说外面科学中药买的小青龙汤,那根本是小青龙汤里面的垃圾,很不适当。
另外,像叶天士他要去除小青龙汤的问题,他怎幺做呢?他是根本把麻黄跟细辛拿掉,这样就变成汗解无路,只能打内仗,这也是一个方法。
我所喜欢的方法是一位近代的经方家,叫做范文甫,他就是用「半夏独大小青龙汤」,就是半夏用三钱,其它药味都只用几分,所以建议大家或许可以参考这样的做法,让半夏是其它药的好几倍,这样它的副作用可以减到最低,人就比较不会虚掉,不然如果是用我们一般所习惯的,半夏药性不足的小青龙汤结构的时候,它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。
我们中医的方子都是「有病则病受之」,如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证,我们吃了对的药,吃了之后会觉得元气恢复,即使它里面有麻黄;可是这些药如果用错地方,就会打伤我们的元气,就是「有病治病、无病杀人」,这是经方的特色。
所以在用小青龙汤的时候,我们要确保它不要打偏,否则就会伤人,这是我们从最粗浅的一个角度、从大框架来检视小青龙汤,这样一方面我们比较学会怎幺使用它,另外也是从桂枝汤、葛根汤、大青龙汤一路下来,它们的服用法、里面药味的加减变化,路数慢慢转方向变到小青龙汤来,这样跟着仲景的思维一路推理下来。
〔整理者/小布〕
※相关资料:
2「小青龙汤」《金匮要略》条文补充.对勘.之一【14-22参照】:
【金匮要略.咳嗽7-14】肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。《千金》证治同,外更加胁下痛引缺盆。
  小青龙加石膏汤方:
  麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两
  上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。
2「小青龙汤」《金匮要略》条文补充.对勘.之二【14-20参照】:
【金匮要略.痰饮12-35】咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
【金匮要略.痰饮12-36】青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲:
  桂苓五味甘草汤方:
茯苓四两 桂枝去皮,四两 甘草炙,三两 五味子半升 上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
【金匮要略.痰饮12-37】冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满:
  苓甘五味姜辛汤方:
茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味半升 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
【金匮要略.痰饮12-38】咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水:
  桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方:
茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
【金匮要略.痰饮12-39】水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
  苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方:
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升,去皮尖 上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
【金匮要略.痰饮12-40】若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
  苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方:
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升杏仁半升 大黄三两 上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
2「小青龙汤」补充:【从龙汤】(民国.张锡纯《医学衷中参西录》)(节录)
治外感痰喘,服小青龙汤,病未全愈,或愈而复发者,继服此汤。
龙骨不用煅,一两捣 牡蛎不用煅,一两捣 生杭芍五钱 清半夏四钱 苏子炒捣,四钱 牛蒡子炒捣,三钱
热者,酌加生石膏数钱或至一两。
从来愚治外感痰喘,遵《伤寒论》小青龙汤加减法,去麻黄加杏仁,热者更加生石膏,莫不随手而愈。
然间有愈而复发,再服原方不效者,自拟得此汤后,凡遇此等证,服小青龙汤一两剂即愈者,继服从龙汤一剂,必不再发。未全愈者,服从龙汤一剂或两剂,必然全愈。名曰从龙汤者,为其最宜用于小青龙汤后也。
或疑方中重用龙骨、牡蛎,收涩太过,以治外感之证,虽当发表之余,仍恐余邪未尽,被此收涩之药固闭于中,纵一时强制不喘,恐病根益深,异日更有意外之变。
答曰︰若是以品龙骨、牡蛎,浅之乎视龙骨、牡蛎者也,斯可征之以前哲之说:
陈修园曰:「痰,水也,随火而上升。龙属阳而潜于海,能引逆上之火、泛滥之水,下归其宅。若与牡蛎同用,为治痰之神品。今人止知其性涩以收脱,何其浅也。」
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徐灵胎曰︰「龙骨最粘涩,能收敛正气,凡心神耗散,肠胃滑脱之疾,皆能已之。」「此药但敛正气,而不敛邪气。」
所以仲景于伤寒邪气未尽者,亦恒与牡蛎同用,若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病,热实脉虚,心中怔忡,精神骚扰者,恒龙骨与萸肉、生石膏并用,即可随手奏效。