葛根汤用错了也很危险

2021年10月30日01:39:19 发表评论

导读:此则医案,黄仕沛老师详细分析了失误的原因。引用《伤寒论》条文,详细讨论了从治疗到失误再到治疗的整个思考过程,看后受益匪浅。

反思误案:用方必察“利之弊”——葛根汤之误案
作者/黄仕沛

【一般资料】康某,黄师之师姐,吾辈以“师姑妈”称之,年已70,犹研究经方不辍。

【病史】素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。

【主诉】今年3月起,每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛,夜间为甚,每夜发作一两次,每次持续3至5分钟,痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频,挛急延及双侧腓肠肌,每夜发作两三次,服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善,2010年5月31日遂商治于黄师。

【治疗】此本芍药甘草汤证,又伴有肩颈疼痛,故处以葛根汤加北芪,处方: 北芪90g,葛根60g,麻黄10g,桂枝15g,白芍60g,炙甘草30g,大枣15g,生姜10g。3剂。

服药后肩颈疼痛缓解,两脚挛急亦减,唯彻夜不能入睡。

【二诊】6月7日,继予葛根汤,4剂,岂料服第1剂后,夜间双侧腓肠肌抽痛又甚频,足趾尤甚,每晚三四次,须不停以药油按摩,方能缓解,整夜未眠,苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷,手足凉,神疲倦息,少气无力,腹痛,胁痛,大便溏。

【三诊】6月11日,黄师意识到,此乃麻、葛更伤阳气也,即改予桂枝加附子汤,易生姜为干姜,处方:

北芪60g,桂枝30g,白芍60g,赤芍30g,炙甘草30g,大枣20g,干姜20g,附子24g。4剂。

服药当晚,仅发作一次,甚轻,夜可安睡,次晨喜甚致电黄师。

【四诊】6月15日,再与上方5剂。自后未有发作,已如常矣。

【按语】事后黄师坦言此案之误在于葛根汤,并谓经验与教训,尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证。黄师当时觉有肩颈疼痛,加之芍药甘草汤只两味,为增其制,故投以葛根汤。服后夜不成眠,本应有所警觉,但一再误投原方,虽非“一逆尚引日,再逆促命期”。但阳气再伤之象更为明显,故而出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。

《伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。”虽然此证之初,并未有自汗出、小便数、心烦、恶寒等明显阳虚证,但病者素体多病,阳本不足。服葛根汤后,虽未汗出,但彻夜不眠,已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝汤欲攻其表”尚且为“误也”。夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤,而一再投之,阳虚之证突显,脚挛急加重,为势所必然也。此时可“作甘草干姜汤与之,以复其阳”,然后“若厥愈足温”后,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”尤幸见阳虚之兆,即迷途知返,投以桂枝加附子汤,挽回被伤之阳。

仲景原备有三处锦囊:第29条:“作甘草干姜汤以复其阳”。第68条:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”第30条:“病形象桂枝,因加附子参其间。”第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”甘草干姜汤自属最轻,芍药甘草附子汤又为稍重,桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜,乃双管齐下,逆处求安,终归无恙。

仲景书焉可不细读乎!