枳术丸合麻黄附子细辛汤治痹痛—-读方与用方(127)

2021年10月30日00:23:09 发表评论

高建忠 山西中医学院附属医院

  王某,女,73岁。2012年9月27日初诊。
  患者有“类风湿性关节炎”病史10余年,长期不规律服药。近1年余痹痛加重,持续服用中药治疗,但病情无明显好转,仍需每日服用“止痛药”(双氯灭痛片)。
  刻诊:双手近端指关节肿胀变形,僵硬疼痛,周身关节疼痛,卧床呻吟。面黄白,体瘦弱,纳食少,不喜饮,自汗出。舌质暗红,舌苔薄白,脉细缓。
  辨证:正虚邪滞。
  治疗:扶正祛邪、通络止痛为法。方用枳术丸合麻黄附子细辛汤加减。
  组方:生白术15克,鸡内金15克,桂枝9克,赤芍12克,制附子(先煎)15克,细辛3克,全蝎6克,土鳖9克,炙甘草3克。7剂,水煎服。
  2012年10月4日二诊:药后纳食稍增,痹痛稍减。上方加党参9克,14剂,水煎服。
  2012年10月18日三诊:纳食、精神渐好转,关节疼痛明显减轻,已停用止痛药。汗出减少。上方党参改为红参9克,28剂,水煎服。
  本案患者至今仍在间断治疗,关节基本不痛,体质明显改善。
  本案处方由三组药物组成。用枳术丸加减健脾开胃,后加党参或红参补益脾气。用麻黄附子细辛汤温振阳气、温通经络,因有汗出,去麻黄改用桂枝、赤芍、炙甘草。用全蝎、土鳖祛风逐瘀、通络止痛。
  本案用方中,实寓甘草附子汤,也可用甘草附子汤加减而出。
  甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成,治疗“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者。”(《伤寒论》第175条)但笔者在案中所用白术专为运脾,并非为祛湿而设。
  谈到甘草附子汤,笔者在读《黎庇留经方医案》时注意到一案:“陈村五截桥内,余某,以果园为业。其妻患腰痛,脚拘急,痛甚,筋脉抽搐。余某背负之而出,延余调治。予断为风湿病候之剧者。症由风湿相搏,以甘草附子汤大剂,日夜各一。后以真武加入桂枝、北辛,十余剂而愈。”
  本案似无特别之处。但笔者在分析两张处方时在笔记本上写下了:麻黄附子细辛汤→麻黄附子甘草汤→桂枝附子甘草汤加白术(甘草附子汤)→桂枝芍药细辛附子汤加茯苓白术生姜。
  可见,方无定方,方以示法,临证全在活法。