阴阳难辨:我用麻黄附子细辛汤的两次感受……

2021年10月30日00:23:07 发表评论

少阴病自验例

少阴病初期经常出现表阴证的观点,使我在临床上开始更广泛地使用麻黄附子细辛汤等方剂。多年后,我在自己身上也使用 了好几次。由于是自验例,感受更为贴切,所以现在我将其记录下来,供大家参考。
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案例一 1980 年,我 37 岁。那年,我们全家都居住在温州市郊头陀寺的卫生干校的职工宿舍里。5 月的一个下午,我感到浑身不自在,头痛畏光,恶风恶寒,皮肤无汗,咽喉稍有涩痛,晚饭 一点胃口也没有,头脑昏昏沉沉的。舌象没有什么异常,脉象沉数,腹部没有压痛,但是用手摸去感觉不舒服。我踡卧在被窝中, 但欲寐而不寐,极度疲惫,同时极为烦躁。
这是一个典型的少阴病初期表阴证。由于无汗,体质不虚, 应该是麻黄附子类方证。在辨别到底是麻黄附子细辛汤证还是麻黄附子甘草汤证,需要反复斟酌,费尽了周折。
从发病的时间来 看,应该是“少阴病,始得之”的麻黄附子细辛汤证;但是咽喉 稍有涩痛,又好像是“少阴病,得之二三日”的麻黄附子甘草汤证。考虑再三还是处以麻黄附子细辛汤一帖(麻黄 6g,附子 10g,细辛3g),生甘草另包,准备作为口腔含片,衔在嘴里。头陀寺远离城 镇,周围最近的中药店在东游村,还不知道有没有这几种辛热的 中药。我妻子把一个热水袋放在我的被窝里,就带着手电筒去一 个陌生的村庄抓药去了。妻子在黑夜里寻找到中药店,在与店里 的老师傅费尽了口舌后,才终于把这四味药完完整整地配了回来。在这来回的 40 分钟里,我在被窝里发作了好几次阵发性的寒战,双脚特冷、特冰。我本能地把热水袋挪移到脚的附近,把所有的被单、衣服全加盖到棉被上,这才感到舒服了许多。眼睛一睁开头部就难受得厉害,有一种发热、烦躁欲死的感觉,一点汗也出不来,体温为 39.8℃。夜里 9 时左右,我喝了第一煎药汁,辣得厉害,接着就把甘草衔在嘴里。这是我生平第一次喝麻黄附子细辛汤,其气其味全记住了。大概半个小时左右,寒战明显地缓解了下来。一个小时以后,烦躁欲死的感觉开始淡去。接着被窝上 面的被单、衣服一件一件地被拿了下来,人也开始有点儿感觉疲 惫欲睡。脑子在混混沌沌中翻江倒海,腾云驾雾。有时感到胸闷 得吸不进一口气来,挣扎着把棉被推开;有时感到从噩梦中突围 而出,一身轻松。后来感到有汗出来了,身体开始感到有点儿舒 服起来,头脑也安静了下来。朦胧之中,仿佛知道自己身体内部 进行着一场和病魔的搏斗,感到任务沉重,非常吃力。
妻子给我喝第二次药汁的时候是凌晨一点钟,恶寒已经减少,头脑也清醒 了一些,眼睛已经可以适应灯光,体温下降到 38℃。因为出了不 少的汗水,在妻子的催逼之下,我在被窝里非常无奈地换了湿湿 的内衣内裤,更换时仍然有点儿恶风。再躺下去就睡着了,睡眠 中还是有梦,但是已经没有了昏天黑地的噩梦。睡梦里觉得有时 候在出汗,也觉得有烦热,好像明白烦热是坏的,出了汗烦热就 会去掉,后来进入了极为疲惫的梦睡之中。一觉醒来,感觉良好, 霍然而愈。还感到肚子饿了,闻到食物的气味特别沁香扑鼻。妻子告诉我,上半夜,我大声地呼气,就像干重体力活时似的喘粗 气;下半夜以后,喘粗气的现象渐渐地减少。她说,刚刚起来的 时候,房间里有一种难言的臭味,打开窗户后臭味才慢慢地散去。
我吃了一大碗稀饭就上班去了,精神和平时没有区别,谁能相信我昨夜还在寒战高热,今天居然恢复如初了。

这个自验例的辨证的重点在于如何抓主症,当时出现了一大堆脉症:头痛畏光,恶风恶寒,皮肤无汗,极度疲惫,头脑昏昏 沉沉,咽喉稍有涩痛,脉象沉数,体温 39.8℃,但是它们并不那 么清晰地指向“表阴证”。我是从哪里寻找到切入点——“抓主症” 的把手的呢?
可以说,在这里阴阳辨证起了总纲的作用。正如《景岳全书传忠录》上卷《阴阳篇》所云:“凡诊病施治,必须先审阴阳, 乃为医道之纲领,阴阳无谬,治焉有差,医道虽繁而可以一言以 蔽之曰阴阳而已。”
“恶风恶寒”“寒战”“一点也不想喝水”“脚特冷、特冰”“头痛畏光”“踡卧在床上的被窝之中”“极度疲惫,头脑昏昏沉沉”“脉沉”等症状,都指向阴阳辨证中的“阴证”。
确定了是以“恶寒”为主症的“阴证”(即“三阴证”)以后, 由于在恶寒的同时还有“发热”,就可以进一步诊断是少阴病的表 阴证了。正如日本汉方家中西惟忠所说的那样:“从发热恶寒的阴 阳属性言,热是阳证中重要症候,寒则涉及阴阳两证。三阳在外, 主要表现在于热,判断专靠恶寒,故恶寒为其太阳外候之标准;三阴在里,以寒为主,判断之法为是否有热,以发热为其少阴外 候之标准。”这一段话,真是一语破的,击中了辨别表阳证与表阴 证的要害。
辨证中的“发热”,是指我病症中有“发烧的自我感觉”,而 不是指我病症中“脉数”“体温 39.8℃”与“咽喉稍有涩痛”的表现。
因为所有的感染性、传染性疾病都会体温升高。体温升高后, 除“相对迟脉”的伤寒病外,脉搏都呈正相关的增快。由此“脉数”与“体温升高”在中医的辨证中难以分辨其寒、实、虚、热,所以它们不能成为诊断病证的要素。
“咽喉稍有涩痛”也不一定是热 证,少阴病也会出现咽喉疼痛,如康治本《伤寒论》第 57 条:“少 阴病,二三日,咽痛者……”就是明证。
再从另一个角度来看,以上“踡卧在床”“极度疲惫”“脉沉” 等脉症也基本符合《伤寒论》少阴病的提纲证:“少阴之为病,脉 微细,但欲寐也”(第 281 条)。需要厘定的是,“沉脉”也应该是 少阴病的主要脉象,譬如康治本《伤寒论》第 62 条“少阴病,脉 沉者……”,宋本第 323 条“少阴病,脉沉者……”都是明证。
然而对于初学者来说,问题没有这样简单,会有好几个矛盾 的概念纠缠着你。
《伤寒论》中一些带有提纲性质的条文,不但起不到标杆性的 作用,反而会使辨证思路陷入迷惑之中。
譬如宋本《伤寒论》第 7 条云:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。”因为其行文清晰干练,对仗工整,读来又朗朗上口,所以被历代医家所青睐,甚至被一些医家奉为《伤寒论》的总纲,放在全书的第一条。
对照表阴证的发热和恶寒同时存在的临床事实,如果运用上述条文就会给鉴别带来迷惑。
也许有人以“反发热”与“发热”的不同来分析两者的不同, 然而也是无法自圆其说。因为,发热,医者是可以诊断出来的, 至于发热“反”不“反”是一个抽象的理论问题,和识别方证的 关系不大。又如白虎加人参汤证(第 169 条:伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之)也是“病有发热 恶寒”,如果按图索骥、死抠条文,就会死于句下。
我认为这条条文对于分辨太阳病与三阴病具有一定的意义,如果再认真参考汉方家中西惟忠的见解,辨别太阳病与三阴病就 更为完备了。
理解少阴病表阴证的理论不容易,运用少阴病的麻黄附子细 辛汤证、麻黄附子甘草汤证与桂枝加附子汤证更不容易。
案例二 1988 年,我 45 岁。那年 8 月,单位工会组织大家到 庐山休养。当汽车开进半山腰时,就没有了夏日的暄热之苦。
到了目的地,我们刚走下汽车,就感到滚滚而来的凉风所送 来的寒意。在宾馆的集体淋浴室里,其淋浴水没有加温。我想大 暑天的,淋淋凉水也无妨。但我意想不到庐山的凉水竟会是这样 的冰冷彻骨,淋水之后,全身毛发耸然,肢冷形寒。草草地淋洗 了几下就急忙地穿上了衣服,然而为时已晚。晚餐时我一点食欲 也没有,精神不济,感觉恶风恶寒,颈项强直,浑身肢节不利。饭后勉强跟随大家去爬山后,就感到支持不住了,只想赶快到房 间里躺下休息。看他们个个玩得汗流浃背,但是我毛孔紧闭,皮 肤干涩无汗,用手轻轻地摸去,就感觉异常,很不自在。我只好 提前独自回来,在牯岭街寻找到一间还没有打烊的中药店。向店 家购买了一支体温计,夹在腋下自测体温,看到是 39℃,即使稍 有降低,也已经是够高了,难怪这样地不舒服。出门在外,只怕 生病,庐山风光不能观赏不说,还会影响大家的雅兴。心里深深 地懊悔自己贸然淋洗冷水。

站在中药店的柜台前,给自己按了脉,发现脉象沉紧而数。踌躇了半天,思考着该用什么方?
首先考虑使用葛根汤,所有的脉症几乎与其相对应。然而我 有一种预感,病情可能还会进一步地发展,如果恶寒演变为寒战,精神进一步疲惫,可能就会与上一次一样,转化为麻黄附子细辛汤证。于是同时抓了两 帖不同的方药,过一会儿看情况再见机 而行。
在回旅馆的路上,周身畏寒,偶尔出现寒战,晚风吹来如同 冬天。一心只想赶快回去,然而两腿无力不听使唤,真是所谓的 步履艰难啊。短短的一段路不知走了多少时辰,特别是旅馆的十 来级台阶,简直使我费尽了所有的体能,然而身上没有一点半丁 的汗花。这一些病况都不是太阳病应该具有的症状,所以当我到 达旅馆厨房的时候,我已经决定服用麻黄附子细辛汤。服务员的 态度令人难忘,她们寻找到煎煮中药的药罐,反复刷洗了几次以 后,把中药徐徐地放进了青瓷的药罐,然后加入清水,盖上罐盖, 让其慢慢地浸泡。我极为难受地半倚半靠在竹椅上,冰凉的竹片 使我感到刺骨的寒冷,我心急如焚地想回到房间躺下,又不好催 逼服务员快点把罐盖放到火炉上。我悉悉索索地等待了半个小时, 终于喝下了麻黄附子细辛汤的第一煎,我带上第二煎的药汁,跌 跌撞撞地回到了房间。房间里欢声笑语,下棋的下棋,打扑克的 打扑克,我的进来没有引起大家太多的注意。我跟大家招呼了几 声,就一头钻进了被窝。
在被窝里,寒冷一阵阵掠过头顶,寒战也时有发生,颈部的 疼痛也趁机捣乱。我想这个样子明天怎能出门?我忍受着痛苦, 等待着药效的来到。寒冷像渔网一样裹挟着我,空调机的声音像 冬天的寒风在聒噪,电视里的歌声像村妇骂街,周围的交谈令人 心烦,我盼望着太阳与热量,我盼望着在浴缸里洗热水澡。在半 睡半醒中我朦朦胧胧地听见陈老师和其他老师在议论我生病的事 情,他们轻轻地过来探听动静。有人用手在我的额头上探摸着有没有发烧,过后又听见他们在讨论我是不是中暑了。我在被窝里和病魔鏖战正酣,热浪和寒流处于胶着状态。大概是我大口的喘 息惊醒了大家,陈老师轻轻地摇醒了我,细声细语地询问我哪里 不舒服?需要什么帮助?我在他的帮助下,把重新加温的第二煎 的药汁喝了下去,躺下来不久就有点儿微微汗出。房间里的文娱 活动还在继续着,在谈烟论酒中,还提到我说的“庐山老窑”,也 许是我记错了牌子,所以成为大家的谈资笑料。接下去,周围的 声音渐渐地听不见了,身上也慢慢地暖和起来,汗也涔涔而出。终于进入梦睡之中,梦中在穿越大沙漠,希望与苦痛同在,我饥 渴地爬出了戈壁滩,舒坦而无力地躺卧在绿洲上。
叽叽喳喳的鸟叫声吵醒了我,庐山的早晨静悄悄的。醒来后, 我感到全身舒畅,连头颈也没有一点难受,只是短裤、汗衫汗水 黏黏的,棉被、床单与枕头上的毛巾都是湿漉漉的。我看到大家 晨梦未醒,就去打了一大盘热水,把身体擦洗干净,换上了新的 衣服,走出房间,散步在芦林湖畔。当我在餐厅里吃早点时,同 事们才陆陆续续来到。大家看见我精神焕发的样子,都感到不可 思议。那天的安排是下山游览享有“海内第一书院”之誉的白鹿 洞书院。有人劝我在山上养息,不要长途跋涉了,我认为身体已 经完全恢复就要求和大家同行。
以上两个自身的治验例,我凭记忆将其记录了下来。记忆显 得笼统而粗糙,更细微的描述与更深层分析尚待展开。