盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》

2021年10月30日00:23:05 发表评论

《伤寒论》原文︰少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉,盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。
【麻黄附子细辛汤方】麻黄二两去节,细辛二两,附子一枚炮去皮破八片。
上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
方中细辛二两,折为今之六钱,复三分之一剂中仍有二钱,而后世对于细辛有服不过钱之说,张隐庵曾明辩其非。二钱非不可用,而欲免病家之疑,用一钱亦可奏效。盖凡宜发汗之病,其脉皆浮,此独脉沉,而欲发其汗,故宜用细辛辅之,至谓用一钱亦可奏效者,因细辛之性原甚猛烈,一钱亦不为少矣。
此方若少阴病初得之,但恶寒不发热者,亦可用。曾治一少年,时当夏季,午间恣食西瓜,因夜间失眠,遂于食余当窗酣睡,值东风骤至,天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之先,又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中隐隐作疼,须臾觉疼浸加剧。急迎为延医,其脉微细若无,为疏方,用麻黄二钱,乌附子三钱,细辛一钱,熟地黄一两,生山药、净萸肉各五钱,干姜三钱,公丁香十粒,共煎汤服之,服后温复,周身得微汗,抖战与腹疼皆愈。此于麻黄附子细辛汤外而复加药数味者,为其少阴暴虚腹中疼痛也。
李,夏日得少阴伤寒,用麻黄附子细辛汤,加生山药、大熟地二味治愈。
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本文转载自五运先生《麻黄附子细辛汤加减统治一切外感》
实践证明大师之言
“麻黄附子细辛汤加减统治一切外感”
李老在一次深圳的讲演里说到,阳虚是现在很多感冒的原因。现代人因为生活中接触使用太多寒凉因素,如过度使用空调,喝太多冰冻饮料等原因。使现代生活在大城市里的人们的体质已经很弱了,再加上滋阴论误导了中国人几百年的养生概念。现代中国人的体质大多偏寒偏湿。据他老人家几次到南方行医考察几万人的临床病例说明百分之九十九都是阳虚证,(实证的人一个也没看到)原话。在讲到感冒的治疗时,李老用上万的临床案例证明治疗阳虚外感不可以使用寒凉的连翘散。而要用麻黄附子细辛汤加减治疗。他出的方子是:党参,麻黄,附子,细辛,炙甘草,乌梅。身体比较虚的党参换成红参。
今年十月我公司正逢搬迁,公司员工在户外30度的署热里工作,一会儿又进入很冻的空调里,进进出出,两天下来很多同志都感到自己全身关节酸痛,发热,严重的外加咳嗽咽喉不利,怕冷等症状,因为大家都是年轻人以为一点小感冒不碍事,就随便买了些维C银翘片什么的吃了,但过了两天后竟然严重到不能工作,有的咳嗽腰痛,胸痛等。我自己也感到开始出现不舒服了。而且我发现人数在不断增加,有的人已经开始住院了。我突然想起了李老的那个统治一切外感的方子。以是我更自己开了这个方子按一般的药量到要店买了两剂回家自己煮了喝。第二天早上我发现我的症状全没了。以是我更叫那些和我症状大致相同的朋友都按这个药方抓药吃。严重的我叫他们把党参换成红参,把麻黄附子细辛的分量加到45克,分四次服用,每四小时服一次。结果和李老说的一样症状都消失了。而那些没有按我的方法吃药的员工却还在服用其它药物治疗,到医院打滴点的员工的症状也是时好是时坏,还在继续治疗过程中。经此一役,我对扶阳理念有了更加坚定的信心。正所谓大树底下好乘凉啊,能站在巨人的肩膀上学习使用古中医学理论,家人幸甚,民族幸甚啊。
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2016-11-01 古道岐黄 阅 2106 转 27
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仲圣平台医案|麻黄附子细辛汤加味:治疗咽痛如锯
患者:蒋某
性别:男
年龄:18岁
初诊日期:2016年7月16日
主诉:恶寒、发热、咽痛如锯,乏力2天。
患者前天在学校开运动会出汗后受凉,出现恶寒发热(39度)无汗,咽喉疼痛如锯,吃不了东西、不口渴、乏力、没精神、舌质红、苔滑、脉沉细数。
辩证:少阴外感
处方:麻黄附子细辛汤加味
方药:麻黄30克 制附片30克 细辛30克 炙甘草30克
煎服方法:凉水浸泡30分钟,水开煮40分钟,分三次一天饭后热服。
剂量:一剂
医嘱:服药后捂被微汗 ,勿受凉。
禁忌:忌绿豆制品,冷饮辛辣 。
第二天电话通话,病人高兴地说“你这药真神,只有几味药。一剂药就把我的感冒、喉咙痛治好了,平时我感冒要打几天吊针才能好,真谢谢你。经方确实神奇。
相关条文:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。
本文医案为湖南方绍加医生临床运用经方经验
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2010-11-18 法净 阅 209 转 26
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2010-11-18 法净 阅 74 转 6
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09/04/2006:倪海厦医案倪海厦诊疗日志
麻黄附子细辛汤症
初诊:女,1959年生,月经有六个月没来,失眠;乳头极痛,后项痛,下背痛,双脚指尖痛且冷;过重,想减肥。
问诊:睡眠品质差,大便时好时坏,小便中黄;下背痛在第十五,六椎处,后项痛在手太阳经上;体力很差,白天无精打采,胃口很强,手脚冰冷。
脉诊:细小无力,沉。
诊断:属于少阴症。
处方:脉细无力,白天疲劳,无体力,从此二症就可以得知,病人是得到少阴症,其他症状只是附带的,并非主要症状。经方讲究的是同症同治,因此给于麻黄附子细辛汤。方中的麻黄对一般中医与西医来说是提神药物,所以如果病人有失眠时,都不会给病人服用的;但是只要症状相同,我们就用它,不必顾忌。我已经使用麻黄治疗过许多得到失眠的病人,这些人反而因为吃了麻黄后睡眠品质因而恢复,所以不用担心使用麻黄。
下背痛在督脉上肩痛在手太阳经上,针灸就可以了,我选用后溪,申脉,委中,腰腿点奇穴。至于脚指尖痛,这是附子症,病人服下汤剂后就会好转的,不需要针灸。
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《名老中医学术经验整理与继承》作者/黄煌
治阳萎效果不错,可称东方伟哥。朱良春先生经验;冠心病患者忌用,会引发心绞痛。(刘渡舟临证验案精选:刘渡舟常用麻附辛加人参麦冬五味子治冬天心悸心动过缓)闭经可用,温阳,有黄体酮样作用。变态反应性鼻炎:干祖望先生经验,治清涕滂沱心动过缓。坐骨神经痛:本方合芍药甘草汤失眠、嗜睡:晚上不眠,白天瞌睡本方体质:面黄暗,动作比较迟缓,对寒冷不敏感,皮肤粗糙,无汗。???
黄煌运用麻黄细辛附子汤治疗多囊卵巢综合征医案 患者,女,44岁,因“月经后期10年余”于200年12月17日就诊。患者有多囊卵巢病史,月经后期,长年服用中药未愈。刻下:患者形体壮实,身高167cm,体重100kg,皮肤粗糙,肤色黄黯,月经后期、量少,白天嗜睡,困重乏力,入夜难以成眠,下肢轻度浮肿,唇舌黯淡,苔白腻,脉沉。既往有腰椎间盘突出症。黄师处以: 生麻10g,制附片10g,细辛6g,甘草3g干姜10g,葛根30g,川芎12g,白术20g,茯苓20g,桂枝15g,赤芍15g,桃仁15g,牡丹皮15g。水煎,每日1剂,日服2次。1周后复诊,精神状况好转,体重有所减轻。嘱原方续服。患者坚持服用本方,后告知月经正常,疲劳感减轻,自觉舒适。 按:多囊卵巢综合征是近年来逐渐增多的难治性疾病之一,是一种以长期不排卵或稀发排卵、卵巢多囊性增大、高雄激素血症为基本特征的临床综合征,患者多表现为体毛增多、肥胖、好发痤疮、闭经等本案患多囊卵巢综合征病史多年,长期内分泌紊乱,下丘脑一垂体-卵巢功能失调。患者唇色淡、面黄黯、嗜睡、脉沉,为一派阳虚征象:而皮肤粗糙、月经不调、周期乱、有腰椎间盘突出病史,说明患者有瘀血证存在,故以麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸调整体质,药后患者精神状况好转,疲劳感减轻,而
黄煌运用麻黄附子细辛汤治疗妇科病经验举隅 ,眭冬蕾 麻黄附子细辛汤出自《 伤寒论 》301 条:“少阴病,始 得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛主之。” 原方由麻黄二两、细辛二两、附子一枚组成,是治疗太阴少阴两感的代表 方。吾师黄煌教授多年来潜心于经方的研究,临证运用本方远远超出《 伤寒论》的治疗范畴,尤其擅长与他方合用治疗一些妇科病 ,取得显著疗效 。兹介绍随诊过程中收录的医案3则,总结其治疗规律,以飨同道 。 1 典型病例 1 .1多囊卵巢综合征案例l:患者女,44 岁,因“月经后期 lO年余 ”于2007年2 月l7日就诊 。患者有多囊卵巢病史,月经后期,长年服用中药未愈 。刻下:患者形体壮实,身高 167 cm,体重100 kg,皮肤粗糙,肤色黄黯,月经后期、量少白天嗜睡,困重乏力,入夜难以成眠,下肢轻度浮肿,唇舌黯淡,苔白腻,脉沉。既往有腰椎间盘突出症。黄师处以:生麻黄10 g,制附片10 g,细辛6 g,甘草 3 g,于姜10g,葛根30g,川芎12 g,白术20 g,茯苓 20 g, 桂枝15 g,赤芍15g,桃仁15g,牡丹皮15 g。水煎每日1剂,日服2次 。周后复诊,精神状况好转,体重有所减 轻。嘱原方续服。患者坚持服用本方,后告知月经正常,疲劳感减轻,自觉舒适 。按 : 多囊卵巢综合征是近年来逐渐增多的难治性疾病之~,是一种以长期不排卵或稀发排卵、 卵巢多囊性增大 、 高雄激素血症为基本特征的临床综合征,患者多表现为体毛增多 、肥胖 、好发痤疮 、闭经等。本案患者多囊卵巢综合征病史多年,长期内分泌紊乱,下丘脑一 垂体一 卵巢功 能失调。 患者唇色淡、面黄黯、嗜睡、脉沉,为一派阳虚征象;而皮肤粗糙、月经不调、周期紊乱、有腰椎间盘突出病史,说明患者有瘀血证存在,故以麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓 丸调整体质, 药后患者精神状况好转,疲劳感减轻,而且月经正常,体重减轻。 1.2 子宫内膜癌术后案例2:患者,女,5O岁, 因“失眠头痛3 年”于2008年2月26日就诊 。患者行子宫内膜癌术并6 次化疗后,目前各项检查指标均位于正常范围内。刻下:患者面色黄黯,浮肿貌,精神萎靡,语言声低,手足冰冷,失眠头痛,自感因肌肉酸痛而入睡困难,白天哈欠频频,眼皮沉重,头两侧痛连及后项背强痛,脉搏6O 次/ min,唇黯红,舌黯淡胖、有齿痕,苔白,脉沉 。黄师处以麻黄附子细辛汤合柴胡加龙骨牡蛎汤:生麻黄10 g,制附片10 g,甘草10 g细辛6g,柴胡20 g,黄芩6 g,制半夏20 g,党参12 g, 茯苓20 g,肉桂6 g,桂枝6 g,制大黄6 g,龙骨 12 g,牡蛎12 g,干姜10 g,红枣20 g。水煎每日1剂,日服2次。患者服药3 剂后,自我感觉精神明显好转;8 剂后,脸部浮肿明显减轻食欲改善。服药期间无不适自我感觉浑身轻松很多。后常服此方并逐渐减量。后患者告知能安睡,精神大为好转 。按 :该患者为5O岁女性,行子宫内膜癌手术并化疗后,卵巢破坏 、萎缩,功能衰退,雌激素水平下降严重,对下丘脑一 脑垂体的反馈抑制作用减弱,使其功 能亢进,促性腺激素分泌增多,故出现一系列植物神经功能失调症状,如失眠头痛 、精神萎靡 、语言声低 、自觉头两侧痛连及后项背强痛、肌 肉酸痛而入睡困难 、眼皮沉重等。患者面貌虚浮、意欲低下、精神萎靡 、有极度的疲劳感、手足冷等属麻黄附予细辛汤证;同时伴有烦躁、焦虑、睡眠障碍 注意力下降、易惊、心悸等明显精神神经症状的柴胡加龙骨牡蛎汤证,故两方合方治疗,终取得显效。 1.3 脱 肛案例3:患者,女,47岁因 反复脱肛1年余,加重半月 ”于 2008 年8月l8日就诊 。刻下:患者脸色黄黯,两目黯,两颊色素沉着,眼睛轻度浮肿,精神欠佳,乏力倦怠,嗜 睡,手肿 ,受凉后呕吐清粘涎沫,时反酸咽痛,腰部如冷水浇全身怕冷,下肢轻度 浮肿,月经量、色 、质尚属正常,小便少,大便稍溏 舌淡胖 嫩,脉沉脉率72 次/ m in。黄师处 以:生麻黄 6 g,制 附片6 g,细辛 6 g,干姜 12 g,白术 12 g,茯苓12 g,甘草 6 g,红枣 20 g。水 煎每 日 1剂,日服 2 次 。1 周后复诊:患者精神尚可药后脱肛改善,嗳气、口吐清水均有所好转,仍有疲劳感, 嗜睡,大便成形,2 日 1次,舌黯淡,苔薄。原方续 服,1个月后复诊 :患者告知脱肛情况已大为好转,嗜睡减少下肢浮肿已消,疲劳感减轻,自感面色好看许多 。按:脱肛多见于体质虚弱的、老年人和身高瘦弱者,女性发病率高男性,临床一般常用益气升提药治疗。本案患者系中年女性,机体功能低下,呈一派“ 阳虚水泛 ”之象,黄师据此选用麻黄附子细辛汤为主方,配合甘姜苓术汤温化水饮,方证相应,效如桴鼓。 2 讨论上述 3 个案例虽然病情不一, 临床表现各异,但却体现 了相同的证即“ 脉沉细,但欲寐 ”。案例l表现为“ 嗜睡、 脉沉而月经不调 ”,案例2表现为“ 白天嗜睡而夜晚失眠、脉沉 、伴头痛 ,案例3表现为“ 嗜睡、脉沉见脱肛 ”,三者嗜睡的同时都见有精神萎靡、畏寒怕冷、脉沉缓等麻黄附子细辛汤证 。 “方证 ”是黄师在多年的临床实践过程中,对人的体型体貌特征、心理特征、生命指征、营养状况、健康状况、家族疾病谱等多方面的概括,是体和病的结合体 。黄师认为,辨病可以保证有效问题,辨体则保证安全问题 。而体质的识别主要根据患者体型、肤 色、脉 象、腹证 、舌象等比较 客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。另外,经过临床多年观察,黄师提 出了麻黄附子细辛汤体质,即患者一般体型偏胖,面色黄黯 、缺乏光泽,皮肤粗燥,体格壮实,唇舌不红,无汗,恶寒感 明显,发热或不发热,意欲低下,精神萎靡,有极度的疲劳感,手足冷,脉沉弱或沉细或沉迟,舌质淡,苔白润,性格较内向言语不多,无血压高、糖尿病,心、肺、肾等重要脏器无损害。这类患者多对外界环境反应迟钝。黄师还发现该体质患者的表现类同于女性下丘脑一垂体一卵巢轴功能低下的表现。其服用麻黄附子细辛汤后面色可逐渐变白,精神饱满,畏寒感消失,脉象有力,心跳变快,妇女月经正常等。现代药理研究表明,麻黄、附子、细辛均有兴奋肾上腺素受体激动剂样作用的广泛药理效应,有强心 、扩张血管、松弛平滑肌等作用,故可用于一些功能低下的疾病,以振奋机能。临床运用此方时,黄师常与他方合用, 如患者伴有明显 的精神症状,可合用柴胡加龙骨牡蛎汤 ;伴有脸红、唇舌黯淡、少腹压痛 、下肢皮肤粗糙等瘀血症状时合用桂枝茯苓丸;伴有心烦腹满、卧起不安者合用栀子厚朴汤;伴有腰部沉重疼痛怕冷、神疲乏力者合用甘姜苓术汤;伴有月经不调、 腹痛 、便溏、面肢浮肿等合用当归芍药散等,均取得显著疗效 。 麻黄附子细辛汤治疗睡眠障碍 黄煌
经方医话(一) Y女士,66年生。睡眠障碍,日夜颠倒两个半月。而且不知何故,上个月月经淋漓不净二十余天。两下肢浮肿,脉沉弦,舌苔湿润,舌质嫩红。与麻黄附子细辛汤加干姜甘草,药后睡眠大好,能睡到自然醒。而且白天精神抖擞。 H女士,78年生。睡眠障碍,入睡困难,而且梦多,伴腰痛如坠,并诉月经40余天不至,白天人极困倦,遇冷即腹痛。与麻黄附子细辛汤加桂枝干姜甘草,药后3天,月经即来潮,睡眠安然。 日出而作,日落而息,自从盘古开天地,人类无不如此生活节律,何以颠倒?其中必有障碍。障碍在哪里?依《伤寒论》看,在少阴,所谓“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。“欲寐”,就是那种似睡非睡,精神萎靡,困倦思睡而不得的状况。障碍是什么?中医说是“寒”。因为许多患者怕冷无汗,并伴有头痛、腹痛、腰痛、牙痛等,有些女性还有闭经,这种状态,犹如人处数九隆冬冰天雪地之中一般。而服用麻黄附子细辛汤后,往往周身温暖,或微微汗出,通体舒坦。这个时候,人体也会恢复原有的平衡,睡意自然降临。 麻黄附子细辛汤是少阴病的代表方之一。麻黄、附子、细辛三药,均为辛温药,具有发汗、止痛、散寒、温经、通窍等功效,倘若对证,此方取效神速,但不对证,也有小毒。那么,如何才能对证?我的经验,必须看人。其人必定疲惫无神,而且大多恶寒无汗。而无神两字最为重要。 麻黄附子细辛汤可以单用,也可适当加味。通常我加些桂枝、干姜、甘草,一来解毒增效,二来调味健胃。此方用量不必过大,如上两案,不过麻黄10克、制附子15克、细辛10克而已。 感冒发热与麻黄附子细辛汤 医话(二) 一夜乱梦,晨起咽喉干痛,白天头昏,鼻子流清涕。晚上回家后一量,体温37.9,感冒了。盖了两条被子还不觉得暖。还是老办法,服用麻黄附子细辛汤。生麻黄10克、附子15克、细辛10克。汤液淡,但入嘴舌麻。半夜里,全身发热,心跳加快,微微汗出。凌晨体温即为37.1。今天的感冒,麻黄附子细辛汤一剂而安。 我一年大约有两次左右的感冒,小时候感冒发热,妈妈从不给我打针,只是一粒APC,汗一出,人就爽了。后来我学医了,自己给自己看病,有用板蓝根,有用桑菊饮、银翘散加味的,后来就是用经方,或葛根汤,或麻黄附子细辛汤,比较下来,还是经方来得快,半剂就可发汗退热。 我的体质充实,肤色偏黑,皮肤粗糙,不易出汗,每次感冒大多有受凉疲劳的诱因。回想起来,大前天上午在家写东西,没开空调,自觉四肢冰凉,室外气温骤降,出门不觉打个寒噤。然后,前天去北京开会,千里一日还,难免起早带晚,也是疲劳伤阳气。然后就觉精神不足,而且面部皮肤如有蜘蛛丝,小便清长,且时有心悸。这便是所谓的阳虚感寒,麻黄附子细辛汤证。很长时间,我总以为感冒是病毒所致,通常选用清热解毒药,后来临床多了才明白,其实中医看感冒不是针对病毒细菌的,而是看人体在感冒过程中所出现的何种反应状态,然后给以相对应的方药。 寒者温之,热者清之,虚者补之,实者下之,有风者散之,有蕴湿者化之,……但是,理论上好说,而到临床上就往往寒热难分,虚实难辨。如何是好?古代医家常用方证来规范标识机体在疾病过程中的反应方式,从而让看病变得容易些,《伤寒论》中的许多方证就是典范。在方证相应的原则下,这些经方表面上似乎是药物的随意组合,而实际上是人体疾病过程中某种特定反应方式在方剂上的投影。桂枝汤是这样,麻黄汤是这样,麻黄附子细辛汤也是这样。 麻黄附子细辛汤药仅三味,针对阳虚感寒的疾病状态,以精神萎靡、恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为特征。这种状态,在许多壮实的男士中间,反而多见。其人多面色黄暗,精神萎靡困倦、舌淡苔水滑、脉沉迟者,虽然感冒发热,只要见上述诸证,照常可以使用本方,不必为麻黄附子细辛的辛热发散而恐惧。日本岛根县疑难病研究所的龟井勉主任在日本《医学论坛报》上报告称,老年人耐药菌感染时,用麻黄附子细辛汤可改善发热等症状,此经验,也值得借鉴。
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中国中医药报 2010-06-09
□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院
麻黄附子细辛汤可以温阳散寒,助阳解表,是治疗太阳少阴同病的方剂,在《伤寒论》原文中主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉”,其中“脉微细,但欲寐”为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说:“此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说:“不可无恶寒之证。”由此可见,脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗,取得了良好效果。
李某某,女,52岁。2009年6月24日初诊。
心慌时作10余年,咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适,心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟,西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见:易心慌,每于心率低于40次/分钟加重,严重时悸动感上冲咽喉,运动出汗后好转,胸闷,无胸痛;下蹲起立眼前发黑,眼皮沉重;油烟刺激后干咳;易牙龈肿痛,严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛,牙龈色淡白;纳差,易恶心;困倦思睡,入睡困难,夜间易憋醒;二便正常;舌质红,少苔,满舌裂纹,脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽,证属心阳不振,肺失宣肃。治以益气温阳养心,肃肺止咳,拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一:柴胡12克,黄芩10克,制半夏10克,生甘草6克,干姜6克,五味子6克,3剂,水煎服,日1剂;处方二:生麻黄6克,熟附片20克,细辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,党参20克,黄芪20克,炙甘草10克,大枣20克,7剂,水煎服,日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂,咳止后再服处方二。
2009年7月5日二诊:患者服处方一3剂后咳嗽即止,后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重,但不伴头痛;心率达50次/分钟,自觉较为舒适;血压平稳,无口干口渴,入睡较前容易;舌红有裂纹,脉转数。拟原方再进。
患者坚持服药,心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药,目前病情一直稳定,心率50次/分钟,无特殊不适主诉,仍在进一步随访中。
按:患者初诊时诉说“困倦思睡,但又入睡困难”,这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现,和少阴病提纲条文所不同的是,该患者脉象缓而不沉细微弱,可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关,根据方证对应“有是证用是方”的治疗原则,考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉,类似于《金匮要略》中“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,故予桂枝加桂汤降逆平冲,且患者无齿衄,牙龈无红肿,提示体内蕴热不明显,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤,患者依然舌质红,少苔,满舌裂纹,提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》,由人参、黄芪、甘草、肉桂组成,具有补益心气之功,常用于治疗心阳不振导致的心动过缓;《药征》谓人参主治“心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,该患者胃口差,不思饮食,容易恶心呕吐,为人参药证所主治;六味小柴胡汤,即小柴胡去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜方,笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽,患者容易出现刺激性干咳,胃口差,类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽,故取其止咳。
患者服处方一后能够迅速止咳,说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重,笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关,但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛,这提示可能与心肾阳虚,阳气上浮有关,故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当,则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应,故业内对于麻黄运用十分谨慎,但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征,且药后无心慌失眠,一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转,提示药证对应。
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蔡长福麻黄附子细辛汤运用经验
(开鬼门——温经解表发汗法之三)
(蔡长福先生口述,弟子韩章勇整理)
闲来无事披览先贤医案,忽忆起十多年前一则治验,今告于同道,于医学之昌明亦不无补助云。
病家是一位退休老者,年过花甲,由儿女架至诊室。当时患者已口不能言,由儿女代诉:病人进行性吞咽困难,遍治不效,今已粒米难进,奄奄待毙。刻诊:患者面色晦暗,瘦骨嶙峋,虚弱不堪,精神不振,但欲眠睡;并畏寒怕冷,手足厥逆,时或身疼;又兼见咽喉疼痛不利,音声难出;两脉沉细而弦,尺部小紧。值此大证,余不敢怠慢,乃疏大剂四逆汤一付,以为阳气一旦来复,则疾病可图。不意翌日一早,病家再次登门。药后不仅寸功全无,反而证情加重,不禁心下惶然!转念一想:患者有恶寒身痛脉紧等证,得非太阳表邪久久不解而直中少阴之证乎?亦即仲景所谓直中伤寒?况精神不振但欲寐,亦非四逆汤主证(四逆汤主证本是手足逆冷,下利清谷等),而是寒邪直中少阴之麻黄附子细辛汤证。至于手足厥逆,乃因水谷不继,能量大亏所致,并非阳微欲绝之象。再者,足少阴肾经之脉起于足下,上行循喉咙挟舌本,故有咽痛失音,即《内经》所谓“喑痱”“跛足”之喑证。故而此病当属太阳表证不解进而直中少阴之证,治当温阳解表,其唯麻黄附子细辛汤近之乎?因于诊室就地开火煎煮。讵料一服之后才十五分钟,患者尾骶部即冒热气,脊背发热,紧接着就遍身濈然微汗。半个多小时后,患者突然嗳出一口长气,居然知饥能食,半碗汤面竟然顺顺当当下了肚。
随侍跟前的儿女,睹此巨变,翻想此前种种求医经历,备尝颠沛辛酸,不禁喜极而泣,跺脚而骂:“什么南京上海的大医院,什么名医专家,什么高科技检查,一个普普通通的咽喉炎,竟然被诊断成食管癌!庸医误人,庸医害人!也怨我们这作儿女的不孝啊!这么近的名医不知道,却跑去南京上海,让老人受了这么多冤枉罪。老人知道自己的病后,为了不让我们担心,躲开我们吃饭,一碗面条从早上吃到中午。老人心里面承受了多大的压力。不病死也要被吓死,不吓死也要被庸医治死。”
原来,患者酷爱胡琴,退休以后,为了学琴,常到雨山湖的凉亭(马鞍山一游览胜处)去拉胡琴,可谓寒暑不避,风雨无阻。凉亭建于湖水之中,四周无遮无拦,患者长处此开阔多风之地,久而久之,难免感受风寒。病起之初主要是干呕,咽喉异物感,吐不出咽不下,声音嘶哑。此后逐渐加重,出现吞咽困难,饮食受阻。马钢、南京、上海各大医院跑个完,然而遍治无效。后来求治于江宁一位民间中医,给服黄连上清片,药后病情反而更趋严重,彻底不能吃饭讲话了。
患者第一剂服完之后,为求巩固,原方更加炙甘草20克,余药不变,共3剂。每剂两天,分四服。发汗以全身温暖,微微潮润为度。六日之后,患者直似脱胎换骨一般。不仅面色渐转红润,而且微微发胖,自言:“现在吃饭,食物到嘴里后直接就掉进肚子里!”麻附细扩张食管之卓越功效,即使到今天都令我吃惊不已,不得不感叹经方之力宏且大哉!而且尚有许多奥秘等待我们去挖掘。
此案之前更久,曾有一穷苦人求方于我,自言得了食道癌,吃饭不能下咽。余乃授一单方姑作一试,不过葱须、生姜、红糖几味,亦不在放在心上。岂料月余后遇于街头,见面即长揖拜谢:“多亏了先生的单方,现在能吃饭了,您救我一命啊!”
十载以来,所遇吞咽不利而不至完全闭塞之轻症咽喉炎患者,更是不知凡几,其证往往多见:形寒怕冷,经常发懒犯困,但见脏无他热,径与麻黄附子细辛汤温阳开表即愈。前年偶过菜市场,见一对夫妇路边口角,询之,乃知为丈夫者卖菜时竟无故发困,忘记收钱,一日损失几十块。其妻屡说不改,因此争吵。细问乃知患者更有畏寒怕冷,身体惫懒,总睡不够等。余乃笑曰:无须争吵,此病也。因授麻黄附子细辛汤。再遇于菜市场时,患者已满面笑容,千恩万谢:“先生的方子真是神了,吃了一付就不犯困了。”此后,更遇吃饭时突然犯困而饭碗堕地、或一看电视辄睡意阵阵,曾不能支持两分钟以上,种种怪证不一而足,但见患者形寒怕冷,身体惫懒,精神不振,发困打盹,脉见沉细而紧,悉与麻黄附子细辛汤而愈。亦因此,余乃固知“但欲寐”实为麻黄附子细辛汤证,并知能用十方,不如精于一方,但能善用,岂有“病多方少”之窘?
余退而思忖,首案患者年寿渐高,又据言在外处有情人,不免耽情。少阴肾阳既已先虚,则太阳亦虚,又长处开阔多风之地,风寒之邪乃直中少阴,正邪于是相拒于咽喉(咽喉本少阴肾经之门户),不进不退亦不解。久而久之,阳虚不化,寒邪不解,水湿留滞,黏涎吐咽两难,咽喉食管为之狭窄,饮食难进,音声难出。《内经脉解篇》所谓“入中为喑者,阳盛已衰,故为喑也。内夺而厥,则为喑俳,此肾虚也。”所论正与此同。很多咽炎患者亦自言每房事之后,吞咽即感不利,禁房后则渐有好转。因此,治法当从温阳以补少阴之虚,开表散寒以壮太阳表气,里外之气一旦相接相融,机转得开,寒湿得消,咽喉食管自然开展。倘若单纯温阳,则捷效难取;以热病论治,更是离题千里。一旦错辨寒热,误诊误治,饮食难进,久绝水谷,生机颓败,虽仲景再世,亦回天无力。余自行医以来,每见为医者不识此证,不明仲景“伤寒”之真义,错用寒凉,蛮用温燥,杀人于无形之中,其枉死者何止二三?谁来伸冤?谁来负责?庸医误人,岂浅鲜哉?我昔年曾见一病人,再三误治之后,饥不可遏而不能食,胃脘疼痛如焚,全身发热,乃令其子置缸一口,浸于水中,至终瘦骨如柴,谷绝而亡。呜呼,良可悯也!
其实,人世间不外两种病,一寒一热,药无错,病人无错;热病以寒治,寒病以热治,为医者有错!不明“伤寒”真义,舍近求远,错误用方,陷人死地!岂知太阳表气畅达,则一身机运活泼,圆转无碍。一旦闭塞,即发为表证,如中风伤寒,所谓“发热恶寒发于阳者”,但开表即愈。倘若本有少阴阳虚,则太阳亦抗邪无力,邪乃深入直中少阴,久久不解,如捂湿被,一身圆机受制,乃变生畏寒怕冷、面色晦暗、手足冰凉、脊背发紧、腰酸腰痛、精神不振、易困易睡、吞咽不利、喑痱跛足等种种证候,所谓“无热恶寒发于阴者”,论治则当温阳与解表并行,倘因表气不畅,内生郁热,又当兼以疏散。
诗曰:少阴阳虚久不解,直中伤寒找太阳,
脾阳虚衰不运转,表里双解壮阳光。
汗法,作为八法第一大法,实为百病金钥。
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临床应用麻黄附子细辛汤,不必拘泥于有表寒的存在。但有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
河北中医学院李士懋教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省十二大名医之一。他临床强调溯本求源,平脉辨证,并善于温阳散寒。下面,笔者将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述,简单阐释其学术特色。
灵活运用 平脉辨证
《伤寒论》第301条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”后世医家对此多有阐释。《医方考》中记载:“麻黄附子细辛汤,病发于阴者当无热,今少阴病始得之,何以反发热也?此乃太阳经表里相传之证耳。盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里,肾经虚,则太阳之邪由络直入肾脏。余邪未尽入里,故表有热。寒直入肾,故里脉沉。”
由此可以看出,麻黄附子细辛汤的应用是有表邪存在的。现代著名医家刘渡舟教授亦是这么认为,“太阳在表风寒之邪未解,而少阴里阳已虚。”(《刘渡舟伤寒论讲稿》
临床中,李士懋平脉辨证,对麻黄附子细辛汤的应用更广泛、灵活。他认为该方适用于以下三个方面:一是阳虚,寒束肌表者。二是阳虚,寒邪直中少阴,而不在表者。三是阳虚阴寒凝泣者。
他临床应用该方,不拘泥于有表寒的存在,因而大大扩展了该方及其变方的应用范围。但这里有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……,亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……,寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
临床中,如何把握这两个关键点呢?要诀在于脉。
李士懋重视脉诊,强调平脉辨证,遵循景岳“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息”之旨,强调脉诊以虚实为纲,而虚实又以沉侯为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。人身血脉所充无非气血,“气以煦之,血以濡之”,是故阳虚,所充有亏,故而脉沉取无力或力减。(减:脉力介于脉力正常与脉无力之间,乃虚之轻症。)
那如何判断寒的存在呢?
李士懋认为判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
《素问举痛论》曰“寒则气收”,气血被寒邪所束不得鼓荡血脉而脉沉。《素问举痛论》亦云:“寒气克于脉外则脉寒,脉寒则蜷缩,蜷缩则脉绌急”,这种因寒克而绌急,有种紧绷而抽搐之感即弦而拘紧之脉,脉沉弦拘紧即所谓的痉脉。当然,若是由于纯阳虚而阴寒凝泣,亦可以产生类似拘紧的寒性之脉,不过此时的脉必按之力减或无力。
诊得“痉脉”,再结合疼痛或恶寒之症即可判断寒邪袭人,若脉沉弦拘紧而减或无力,即可判断阳虚寒凝,故而就可运用温阳散寒的方法治之。
在跟师学习的过程中,笔者见李士懋非常善于运用该法治疗一些疑难杂症,如阳虚寒凝而导致的冠心病、高血压、脑中风、干燥综合征等。然而要想灵活准确辨证治病,就必须善于脉诊,他曾说“对仲景所写的每条经文,只要领悟懂了其脉象意义,这条经文就容易理解与运用灵活了。”而麻黄附子细辛汤的典型脉象特征就是脉沉弦拘紧减或无力。
方药分析 溯本求源
古人云:用药如用兵。善用兵者,必熟谙兵法;善用药者,必精于药性。明其药性,才能明了配伍之精妙。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤原方的用量“麻黄二两,去节,细辛二两,附子一枚,炮,去皮,破八片。上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,煮取三升,温服一升,日三服。”
附子,《本经》曰:“味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥瘕积聚,血瘕,寒温,痿。”辛能行能散,温能散寒助阳,后世医家多用其温助阳气。《本草汇言》云其:“乃命门之要药”、“服之有起死生之殊功”。《本经》中记载其能“破癥瘕积聚,血瘕”,其本在于阳气虚衰,气血凝滞不通,故而产生积聚、血瘕。《本草崇原》曰:“癥瘕积聚,阳气虚而寒气内凝也。”附子温阳化气,使气血得运,自然不会再生癥瘕积聚。
麻黄,《本经》云:“味苦温,主中风伤寒头痛温疟,发汗,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥瘕积聚。现代医家对麻黄的认识多为“发汗解表之要药”,其功效大致为发汗解表,宣肺平喘,利水消肿之类,而李士懋却强调其“发越阳气,解寒凝”的功效,也就是说麻黄不仅发散在表之寒邪,亦可以发散在里之寒邪,还可以助阳气的输布,消除因阳虚而产生的阴寒凝泣之象。
这一点其实可以在《本经》的记述中得到印证。麻黄主“发汗,出汗,去邪热气”,从中就可以推断出麻黄性善透散,能发越阳气。麻黄能使人“出汗”,就是因为其能鼓荡阳气,蒸腾津液,“阳加于阴”故而化汗而出,并使邪气随汗而解。
《本草崇原》中记载“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上”从中可以看出,麻黄能将冬日闭藏于地中之阳气发越出来,以致覆盖的白雪融化。人与天地相应,麻黄作用于人,亦能将人体内的阳气发散出来,只是须强调的是当人体阳气不虚时,麻黄可据病情正常施用,但当人体阳气虚时,麻黄就须在配伍扶正药物的基础上使用且相对少用,以恐更耗伤阳气。
细辛,《本经》曰“味辛温,主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。”细辛的常用功效是解表散寒,祛风止痛,通窍,温肺化饮。而李士懋却认为其有“启肾阳,散沉寒,且能引麻黄直达于肾,散直入肾经之寒达于肌表而解。”
笔者初始对此甚是不解,为什么细辛能入肾而且还能够“启肾阳”。《灵枢海论》曰:“脑为髓之海”,《素问五藏生成篇》云:“诸髓皆主于脑”,而“肾主身之骨髓”。且《素问痿论》、《本经》中载细辛主“脑动”所以细辛能入髓入肾。《本经》又载细辛主“百节拘挛”,“百”者,大也,多也;“节”者,骨节也。“百节”即涵盖了全身大大小小的骨节,更能说明细辛能入肾,且其性善于走窜,能到全身极细极微之处,故能够助肾阳的布散,将凝闭于里、于细微之处的寒邪消散。
附子善于温阳,麻黄善于鼓荡阳气,散寒凝,细辛能启肾阳,并能助附子、麻黄走窜于人身极细极微之处。三药配伍,相得益彰,共奏温阳散寒之奇功。李士懋谓其为“温阳散寒之祖方”。
医案分析
王某,男,35岁。2008年10月13日初诊。
患者诉:头紧懵,小腿酸,寐不安。有高血压病史2年,服用降压药物控制在150/100mmHg。脉弦拘而迟,舌淡,苔白。
证属:阳虚寒凝。法宜:温阳散寒解痉。方宗:麻黄附子细辛汤主之。
组方:麻黄8克,炮附子18克,细辛7克,干姜8克,半夏15克,茯苓15克,全蝎10克,蜈蚣12条。
3剂,水煎服。加辅汗三法,取汗。停服西药。
10月16日二诊:药后得汗,降压药已停。头顶尚紧,寐亦可,小腿已不酸。血压140/115mmHg,脉弦迟无力,舌淡。
上方加吴茱萸7克。
11月13日三诊:患者共服上方14剂,蜈蚣加至15条。头略沉,他症除。血压降为120/80mmHg,脉弦缓减。上方继服14剂。
按:高血压是当今社会最常见的,亦是危害人类健康最大的慢性疾病之一,中医治疗多从肝肾或痰瘀入手,通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见。此案中,李士懋能够用麻黄附子细辛汤治疗高血压,并取得疗效,很重要的一点是对寒邪致病的灵活理解——寒客于肌表,可以温散;寒客于血脉亦可以温散;纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。
寒主收引,血脉被寒所克,拘挛不舒,自然引起血压升高。应用麻黄附子细辛汤温阳散寒,阳气得复,阴寒得散,血脉舒展,血压自然下降。至于其头懵,小腿酸,乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。寐不安,阳气不能“精则养神”也。二诊加吴茱萸,暖肝之阳气,实亦助肾之阳气,“肝肾同源”不仅体现在“精血同源”阴的方面,也体现在阳气的相互助用上。
溯本求源,灵活应用中医传统理论,去认识现代的常见病或疑难杂症,并凭借脉诊加以识别区分,辨明证型,即使再新再复杂的疾病,中医亦可以依法施治。
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1.解析方证,抓住关键
患者,女,52岁。
主诉:失眠2年余。
现病史:近2年无明显诱因失眠,伴手足怕冷,头部发木,眼矇,健忘、乏力,总是打盹,但真正睡又睡不着,且易醒,醒后难以入睡,健忘,耳鸣,眼前有飞蚊,头晕,无汗。手足怕风,怕冷,脚一进空调屋就发木,下午全身疲乏无力,时有胸闷,痰少,腰酸痛,腹胀,尿黄少,尿急,大便时干时稀。以上诸症均与情志变化有关。舌边红苔薄黄,脉沉细,尺脉弱。血压正常。
当时有三位跟师学生,一位学生辨证为脾肾阳虚,治宜温阳健脾;第二位学生认为以上诸症均与心情有关,辨证为肝郁脾虚,方拟用逍遥散;第三位学生辨证为肾阳虚,方拟用八味地黄汤。
石老认为:脉微细,但欲寐,少阴病。方用麻黄附子细辛汤加桂枝汤。
方药:生麻黄6g(先煎) 细辛5g 沙参10g 黑附子10g(先煎) 五味子6g 麦冬10g 桂枝10g 茯神15g 大枣6枚 生姜2片。6付。水煎。日1剂、分2次口服。
6剂后患者诸症好转,继服上方2个月,面色红润,睡眠好,无怕冷,无头晕耳鸣,二便正常。
按语:此患者病症复杂,症状似乎寒热错杂,虚实兼夹,三位学生各抒己见,众说纷纭。石老抓住患者总体怕冷,脉沉细,以脉定证,辨证为少阴证,方宗麻黄附子细辛汤。诊疗全程未用枣仁、龙骨、牡蛎安神之剂,而以辛温之法治疗失眠,可谓独辟蹊径之法,体现了石老谨守病机,方无定方,法无定法的学术思想。
2谨守病机,扩大应用
患者,男,38岁。
主诉:睾丸抽痛2月。
现病史:患者主诉感冒后,头昏、疲乏无力、出虚汗、怕冷,已经2个月多。西医全面检查,各项都正常,但是患者感到头很沉重,而且一天比一天加重。经朋友介绍前来就诊。询问患者,病后无性欲,而且少腹、阴茎及睾丸有抽痛感。脉沉细无力。舌苔白,质胖。
辨 证:此病属寒邪直中少阴证,非同寻常之外感,民间称之为“阴寒证”,正气大虚,寒邪直中少阴。治宜助正驱邪,表里双解。宗麻黄细辛附子汤加减。
方 药:麻黄6g 制附子10g 细辛5g 桂枝10g 白芍10g 吴茱萸5g 防风10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生姜2片 红枣7枚。水煎分2次兑匀,分3次温服,6剂。
二诊:服药后怕冷、少腹及睾丸抽痛减轻。脉沉细。舌苔白,质胖。
方药:原方加黄芪、党参10g,6剂。
三诊:诸症消失,疲乏减轻,体力增加。怕冷消失,少腹及睾丸抽痛减轻。
方药:桂附地黄丸2瓶,每次服10粒,一日2次,淡盐水送服。
按语:《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机,即在尽可能详尽地审疾察症,完整地占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于遣选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。该患者得病后,以为是一般感冒,服感冒药不应,且病情越来越重。患者原来好运动,爱打篮球,但是病后,走路都没有力气。而且特别怕冷,头昏不爽,少腹及阴茎抽痛。患者难受至极,但到西医院几次做全面的检查都说正常。中医辩证则是“寒中少阴,阳虚寒凝”,方以麻黄细辛汤加减起效。
3体质辨证,灵活施治
患者,男,80岁。
主诉:咽痛一天。
现病史:近一天无明显诱因咽痛,发热,周身疲乏无力,昏昏欲睡,平素畏寒凉,肢体凉。舌淡红苔黄,脉沉细,查:咽不红肿。
方药:生麻黄6g(先煎) 黑附子10g(先煎) 细辛5g
一剂后,微汗出,周身轻松,咽痛愈,发热除。
按语:人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也。”而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。该患者为“素体阳虚”之体质,虽有咽痛,发热,应用麻黄附子细辛汤一剂而愈。
张仲景《伤寒论辨少阴病脉证并治第十一》中,第283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”第311条:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”都论及少阴病之咽痛。现在我们一见咽痛,多用清热解毒药,石老认为咽红不甚,扁桃体不肿大,素体阳虚者,即可大胆应用辛温发散之法,这是石老灵活运用麻黄附子细辛汤之心法,达到了药少而效宏的效果。
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麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛三药组成,主治“少阳病始得之,反发热、脉沉者”,具有扶阳解表之功。笔者临证用治多种疾病取得良好疗效。
案1 牙痛
缪某某,女,39岁。2010年5月23日初诊。右侧牙龈肿痛连及面颊2月,每因刷牙、洗脸,局部受凉而牙痛复发。西医诊断为牙龈炎、智齿冠周炎。肌注青霉素、庆大霉素稍效,继转中医治疗,服清热泻火之剂10余天无效,症状时轻时重。刻诊:精神差,面色少华,右上侧牙龈肿而暗红,轻压痛,纳差,倦怠乏力,形寒肢冷。舌淡红,苔薄白,脉弦细。综观脉证,结合病史,辨为过用苦寒而伐阳气致阳明经脉空虚,寒邪凝滞而痛,当以扶阳温经,散寒止痛为法。处方:麻黄10g,附片15g,细辛10g,升麻10g,牛膝15g,细辛10g,升麻10g,牛膝15g,白芷10g。2剂,水煎温服。
药后牙痛明显缓解,继进2剂牙痛消失。3月后随访牙痛未再发作。
按:本病西医认为是因炎症所致,常用抗菌消炎之品,有些中医亦为炎症所惑而用清热之剂乏效。寒凉之品多伐阳气,以致形寒肢冷,牙痛遇冷或受凉而复发,故温阳散寒而获捷效。
案2 郁证(癔病)
袁某某,女,35岁。2009年6月3日入院。1天前因与家人争吵后突发昏厥,牙关紧闭,入院后经针刺人中、涌泉、合谷,其神志渐清,但昏昏欲睡,惊惕易恐,倦怠乏力,喜向隅而卧,时感胸闷,舌淡苔薄白,脉微细,证属阳虚气郁,邪中寒凝,故药用麻黄、细辛、菖蒲各10g,附片、郁金各15g,益智仁12g。3剂,水煎服。
药后精神转佳,食欲复常,继用上方冲服逍遥丸调理1周出院。
按:本例患者有明显受凉史,平素少动,阳气少生,喜向隅而卧,而知阴气较盛,参合脉证“脉微细,但欲寐”,乃为少阴病寒证,故用麻黄附子细辛汤取效。
案3 痹证
苟某某,男,44岁。2008年8月4日初诊。胸脘痞闷,身重乏力5年,加重半月。入院时精神不振,面色少华,身重倦怠,少气懒言,口苦,大便溏薄。舌淡红,苔薄黄中根部厚而黏腻,脉沉细无力。胃镜:慢性浅表性胃炎。B超示:慢性胆囊炎。此属寒痹,治以蠲痹散寒,温经止痛,处方:麻黄、细辛、桂枝各10g,附片、独活、羌活各15g,淫羊霍30g,如桂枝汤法服之。4剂,水煎服。
药后感身暖,微汗出,身重乏力等症有减。上方稍事加减,更进20余剂而病愈出院。
按:本例首先惑于辅助检查,失治于胸脘痞闷,口苦苔腻。患者病史奇特:20年前在东北当兵时经常露卧雪地,外侵风寒;回内陆工作也常处高楼凉爽之地,得天之阳气较少;复因患者性格内向,懒言少动,阳气少生;加之诸医治“胸脘痞闷、口苦苔腻”常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加,阳气虚于内,寒湿浸于外。虽时值盛夏患者也有形寒肢冷,关节疼痛之时,此阳虚寒痹证,胸闷苔腻,大便溏薄是湿从内生之表象,病本在阳虚,温阳则收全功。
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2013-03-01 学中医书馆 阅 1429 转 80
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麻黄附子细辛汤
【方药】麻黄二两(去节)(6g),细辛二两(3g),附子一枚(炮,去皮,破八片)(9g)。
【煎服】上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎2次,温服)。
【原文】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。
【解说】麻黄附子细辛汤为《伤寒论》的名方,该方主太、少两感证。为少阴阳虚,感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪,细辛温少阴寒邪,附子温经扶阳。三药相合,于扶阳之中促进解表,于解表之中不伤阳气。
咳嗽
男性,30余岁。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。
据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之”的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎,用麻黄附子细辛汤方,给服2剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。
按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”
嗜睡
施某,男,21岁,1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒,曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压110/80mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。处方:麻黄3g,附子3g,细辛2g,炙甘草3g,仙鹤草30g。5剂。3月23日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。
按语:《灵枢寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐”一症。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。
寒痹(坐骨神经痛)
游某,男,53岁。专程来城治病,经某医院诊断为坐骨神经痛,经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转,遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱,常居寒湿地带,腰髀连及腿足掣疫痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,不能步履,脉沉细涩,舌质淡、边缘呈瘀点,此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法,投麻黄附子细辛汤加味治之。处方:生麻黄12g,黄附片10g,细辛9g,鸡血藤膏9g,红花4g,水煎服。患者服药7剂,自觉疼痛减轻,能外出散步。余守上方加土元6g,取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
按语:腰属少阴肾府,脾属太阳膀胱。本案腰髀痛,遇冷加重,入夜尤甚,舌淡,脉沉细涩,系阳虚不能卫外,寒湿乘虚侵袭肾与膀胱,经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒,附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经,久痛在络”,故加红花、鸡血藤膏化瘀通络,土元走窜直达病所,以搜邪气。
哮喘
钟某,女,46岁,1948年6月3日诊。患哮喘十年,每因寒冷或气候骤变而发病,此次因劳动后汗出着凉而起。诊见:恶寒、无汗、呼吸急促、喉中有哮鸣音、胸闷、咳痰清稀、舌苔白滑、脉象沉迟等。辨为冷哮。由素体阳虚,气不化津,冷痰壅聚,内伏于肺,遇感而发,方用麻黄细辛附子汤:麻黄10g,细辛6g,附子10g(先煎30分钟)。2剂。每日1剂,水煎2次,分早晚2次温服。6月5日复诊:药后哮喘见平,诸证亦退,后以金匮肾气丸加味调治而愈。
按语:恶寒、有汗,太阳有寒也;苔白滑、脉沉迟,少阴阳虚也。寒邪外袭,肺肾虚寒,气冷津凝成饮,上干肺娇,而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里,宣肺平喘。
水肿(慢性肾炎急性发作)
鞠某,女,55岁,1982年2月16日初诊。患慢性肾炎已十余年,时轻时重,反复发作。十年前患感冒,咽喉痛,后全身浮肿,腰痛,当时诊断为急性肾炎。近来浮肿较剧,胸腹膨起憋胀,气短、手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿,纳呆、全身无力、腰痛、怕冷以背部为甚,下午低烧37.5。尿常规化验:蛋白(+++),白细胞(+),红细胞(+)。舌淡,苔薄白,脉沉浮。此太少两感之证,治用麻黄附子细辛汤。处方:麻黄9g,炮附子3g,细辛3g。服3剂,全身浮肿及胸腹膨胀消退,气短大减。尿常规:蛋白(+),白细胞(一),红细胞(一)。又服6剂,尿常规化验正常,追访半年无复发。
按语:本案既有恶寒发热等太阳表证,又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”;附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”;细辛辛温,专走少阴,能行水气而润肾燥。三者合用,温散兼施,表里同治。
失音
李某,男,56岁。夜班一旬,寒邪外袭,初见寒热咽痛,继则声嘶乃至失音,视其咽部微红不肿,舌质淡,苔薄白,脉象沉细,证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。处方:麻黄9g(先煎去沫),制附片9g(先煎),细辛2g。服药2剂,咽痛已愈,声音亦扬。
按语:《灵枢忧恚无言》云:“人卒然无音者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音。”治宜温散之麻辛附子汤,正如《张氏医通》所说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起……此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之。”
摘自2019-4-10中国中医药报。(陈明)
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[冯济相本草日记]
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古朴经方医案之三十二====麻黄附子细辛汤+治疗鼻塞头痛
同事文东之妻,鼻塞头痛数月余,服西医缓解,不服则复。问之,伴喷嚏,遇冷加重。鼻塞而口代呼吸,咽干上颚痛剧。别无他苦。
处:桔梗12元参12 杏仁12 橘皮12 半夏12 茯苓12生甘草8 生姜12,麻黄6附子6细辛6。
家中,桔梗、橘皮、 生旱半夏、茯苓、生 甘草、 生姜、麻黄、附子、细辛6,备。独药店自购:元参、 杏仁各36.
此方实为麻黄附子细辛汤合黄元御之元参桔梗汤。关于元参桔梗汤治疗所谓鼻炎鼻塞,屡用屡效。后来发现有喷嚏症状,合麻黄附子细辛汤甚佳!
所谓鼻炎患者甚多,时医多以辛夷、白芷辛散,无效者甚多。黄元御之圆圈,有没有道理不知道,但是这个方子甚好,望有心之人记之用之广之!
-----------我治了一患者鼻塞,脉沉,用了此方麻黄附子细辛汤合黄元御之元参桔梗汤7服,无效
-----------回复 大众养生 的帖子
能否说说具体症状!
-----------患者26岁 女性,就诊时说一月前感冒输了5天液,只有鼻塞没好,别无他苦,口谈不渴,脉沉细,我只能记住这些了,我看到了你的医案,就用了上方。
-----------对证用麻黄附子细辛汤,对症为什么不加辛夷苍耳白芷呢?可提高疗效。
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(2014-05-05 15:57:14)
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屈 男 74岁
2013-11-10 初诊
近半年余,自觉乏力,困倦,时朦胧欲睡,纳差,惨惨不乐(自诉以往喜爱拉二胡,但近数月对拉二胡亦不觉有兴趣),望之面容并不觉愁苦,但表情平淡,形高瘦。便尚调,舌暗,苔薄,脉弦,重按无力。
方:麻黄5g 附 子15g 细辛5g
黄芪50g 知 母20g 升麻10g
桔梗10g 山萸肉30 g 甘草20g
7付水煎服
2013-11-17二诊
服前方一周,诸症均减,(自诉症状好多了,且面有笑意),舌暗,苔薄,脉弦,重按无力。
方:麻黄5g 附 子10g 细辛5g
黄芪50g 知 母20g 升麻10g
桔梗10g 山萸肉50g 甘草20g
7付水煎服