麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证 [

2021年10月30日00:20:54 发表评论

麻黃附子細辛湯症

初診 : 女,1959年生,月經有六個月沒來,失眠,乳頭極痛,後項痛,下背痛,雙腳指尖痛且冷, 過重,想減肥。

問診 : 睡眠品質差,大便時好時壞,小便中黃,下背痛在第十五,六椎處,後項痛在手太陽經上,體力很差,白天無精打採,胃口很強,手腳冰冷。

脈診 : 細小無力,, 沈, 屬於少陰症。

診斷 : 脈細無力,白天疲勞,無體力, 從此二症就可以得知,病人是得到少陰症, 其他症狀只是附帶的,並非主要症狀,經方講究的是同症同治,因此給於麻黃附子細辛湯,方中的麻黃對一般中醫與西醫來說是提神藥物,所以如果病人有失眠時,,都不會給病人服用的,但是只要症狀相同,我們就用它,不必顧忌,我已經使用麻黃治療過許多得到失眠的病人,這些人反而因為吃了麻黃後睡眠品質因而恢復,所以不用擔心使用麻黃。

下背痛在督脈上肩痛在手太陽經上,針灸就可以了,我選用後溪,申脈,委中,腰腿點奇穴,至於腳指尖痛,這是附子症,病人服下湯劑後就會好轉的,不需要針灸。

一.麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证

【原文】 少陰病,始得之,反發熱,脉沉者,麻黃附子細辛湯主之。(301)

【提要】 少阴病兼表证的证治。

【分析】 少阴病,属里虚寒证,应以无热恶寒为主,本不应发热,今始得病即出现发热,故谓之“反发热”,乃少阴阳虚复感外邪所致。因证兼太阳之表,故除发热外,当有无汗恶寒、头痛等症。然则太阳病发热,其脉当浮,今脉不浮而沉,知非纯为太阳表证,因沉脉主里,为少阴虚寒之征象。脉证合参,是证当属少阴阳虚兼太阳表证,这种表里同病,亦有称为太少两感证者,但与《素问热论》所载之“两感”证,病情不同,不可混淆。

表里同病,当视表里轻重缓急之不同而确定先表后里、先里后表,或表里同治等不同治法。本证脉沉,乃少阴阳虚之脉,然无下利清谷、手足厥冷之象,犹且“反发热”,知阳虚而不甚,而太阳表证明显,故当表里同治,方用麻黄附子细辛汤。

第92条云“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛者,当救其里,宜四逆汤”,该证有发热头痛等表证,亦有脉沉之少阴里脉,与本证证候相似,何以一用四逆汤,一用麻黄附子细辛汤?盖二者虽皆属太阳少阴表里同病,然表里轻重却大不相同。第92条“发热、头痛、脉反沉”,其后有“若不差”三字,说明已用麻黄附子细辛汤而病仍不见缓解,必是少阴阳虚为重为急,故治法应以救里为先,而投四逆汤,得阳复之后,再议其余。可见92条之所用四逆汤治里者,乃用于“若不差”之后,而本条少阴太阳同病,尚在“始得之”时,取表里同治之义,已述于前,宜彼此互参。

此外,本条之发热与阴盛格阳之发热亦不相同。本条发热,与恶寒、头痛、身痛、无汗并见;阴盛格阳之发热,伴见手足厥逆、身反不恶寒,或下利清谷、脉微欲绝等,因知二者之轻重,以及兼表与否,仍可明晰辨别。

【选注】 尤在泾:此寒中少阴之经,而复外连太阳之证。以少阴与太阳为表里,其气相通故也。少阴始得本无热,而外连太阳则反发热。阳病脉当浮而仍紧,少阴则不浮而沉,故与附子细辛,专温少明之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阴经温经散寒、表里兼治之法也。 (《伤寒贯珠集少阴篇》)

徐灵胎:少阴病三字所该者广,必从少阴诸现证,细细详审,然后反热知为少阴之发热,否则何以知其非太阳、阳明之发热耶?又必候其脉象之沉,然后益知其为少阴无疑也。凡审证皆当如此。附子细辛为少阴温经之药,夫人知之。用麻黄者,以其发热,则邪犹连太阳,未尽入阴,犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者,盖桂枝表里通用,亦能温里,故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表,今欲散少阴始入之邪,非麻黄不可,况已有附子以温少阴之经矣。 (《伤寒论类方麻黄汤类》)

【治法】 温经解表

【方药】 麻黃細辛附子湯方

麻黃二兩,去節 細辛二兩 附子一枚,炮,去皮,破八片

上三味,以水七升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【方义】 方用麻黄外散表寒,附子温经扶阳,细辛辛香走窜,能透彻表里,既能直入少阴,佐附子以温经,又能佐麻黄以发散在表之风寒。三药合用,则于温经中解表,于解表中温阳。

【临床应用】 麻黄附子细辛汤是温阳散寒之剂,对于阳虚复感风寒之邪者,可辨证使用。近年来临床多用于治疗感冒、支气管炎、急性肾炎等病有阳虚表寒现象者;血管神经性浮肿、肾炎水肿、关节风湿病、神经痛、过敏性鼻炎发作期等呈寒证或痰湿表现者;病态窦房结综合征、面神经麻痹属阳虚者,均有一定疗效。此外,近代将本方用于治疗暴哑、久咳、咽痛、麻疹并发肺炎等证属少阴阳虚兼表证者,亦有良效。

【案例】 张某,42岁,住云南省昆明市武庙下南联升巷底。肾气素亏,于1929年9月2日返家途中,时值阴雨,感冒风寒而病,初起即身热恶寒,头痛体痛,沉迷嗜卧(即少阴病但欲寐之证也),兼见渴喜热饮不多,脉沉细而紧,舌苔白滑,质夹青紫。由于肾气素亏,坎阳内弱,无力卫外固表以抵抗客邪,以致寒风乘虚直中少阴,阻塞真阳运行之机,而成是状。以仲景麻黄附子细辛汤,温经解表,扶正祛邪:黑附片30g 麻黄10g(先煮数沸,去沫) 北细辛6g 桂尖13g。3日,服上方一剂即汗,身热已退,唯觉头晕咳嗽,神怯。表邪虽解,肺寒尚未肃清,阳气尚虚,以四逆合二陈加细辛、五味子,温阳祛寒:黑附片50g 干姜26g 甘草10g 广皮10g 法夏13g 茯苓13g 北细辛4g 五味子2g。一剂尽,咳嗽立止,食量增加,精神恢复,病遂痊愈。 (《吴佩衡医案》)

按:此案乃云南患者,其附子用量较大,抑或气候、地势所然。一般而论,附子仍以常用量为妥。

【原文】 少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證,故微發汗也。(302)

【按】“无证”二字,《金匮玉函经》及《注解伤寒论》作“无里证”,当以后者为是。

【提要】 少阴兼表轻证的证治。

【分析】 本条叙证简略,应与上条互参。上条言“反发热,脉沉”,揭示了少阴阳虚兼表的证候特征。本条亦应有此二症。所谓“无里证”,是特有所指,即指无呕利、厥逆等里证,并非无阳虚脉沉之里证,换言之,即里虚不甚,未至下利厥逆的程度,这正说明了本证与麻黄附子细辛汤证的里虚不甚而兼外感的证候特点。

本条与上条同为少阴兼表,其异者在于病程之长短、病情之缓急。上条为“始得之”,为病邪初感,病势较急,正气相对较旺,故用麻黄附子细辛汤温阳发汗。本条为“得之二三日”,言其病已数日,正气较虚,病势较缓,故用麻黄附子甘草汤微发其汗。

本条与上条皆为少阴兼表证,而采用表里同治之法。若少阴兼表,少阴里证既重且急,证见下利清谷,厥逆脉微等,则当急以救里,里和方可救表。正如第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”,即属此例。

【选注】 周扬俊:此条当与前第一条合看,补出无里证三字,知前条原无吐利躁渴里证也。前条已有反发热三字,而此条专言无里证,知此条亦有发热表证也。少阴证见,当用附子,太阳热见,可用麻黄,已为定法,但易细辛以甘草,其义安在?只因得之二三日,津液渐耗,比始得者不同,故去细辛之辛散,益以甘草之甘和,相机施治,分毫不爽耳。 (《伤寒论三注少阴篇》)

汪苓友:此条病当承上条而言,上条反发热脉沉,此亦反发热脉沉,但上言始得之为急,此言得之二三日为缓,病势稍缓,治法亦缓。故用麻黄附子甘草汤微发其汗。无里证者,为无吐利躁烦干呕厥逆等证也,故仍从微汗而温发之。(《伤寒论辨证广注辨中寒脉证并治法》)

【治法】 温阳微汗解表。

【方药】 麻黃附子甘草湯方

麻黃二兩,去節 甘草二兩,炙 附子一枚,炮,去皮,破八片

上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【方义】 本方即麻黄附子细辛汤去细辛加炙甘草而成。因病情较前者为轻为缓,故去辛窜之细辛,加甘缓之甘草,以缓麻黄辛散之性,防其发汗太过,以求微汗而解。更用熟附子,以为温阳微汗解表之用。

【临床应用】 麻黄附子甘草汤具有温阳解表之效,近代多用于治疗肺源性心脏病、心律失常性冠心病、病态窦房结综合征属肾阳虚者,取得了较好疗效。有人用其治疗真阳虚衰、水气泛滥之肾炎水肿取得了一定效果。此外,亦有人报道以本方治愈1例过用苦寒而致真阳受损、火不归原、虚阳上浮之咽痛患者。

【案例】 余尝治上海电报局高君之公子,年五龄,身无热,亦不恶寒,二便如常,但欲寐,强呼之醒,与之食,食已,又呼呼睡去。按其脉,微细无力。余曰:此仲景先圣所谓少阴之为病,脉微细,但欲寐也。顾余知治之之方,尚不敢必治之之验,请另乞诊于高明。高君自明西医理,能注射强心针。顾又知强心针仅能取效于一时,非根本之图,强请立方。余不获已,书:熟附片八分,净麻黄一钱,炙甘草一钱与之,又恐其食而不化,略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊,脉略起,睡时略减,当与原方加减。五日,而痧疹出,微汗与俱;疹密布周身,稠逾其他痧孩。痧布达五日之久,而胸闷不除,大热不减,当与麻杏甘石重剂,始获痊愈。一月后,高公子又以微感风寒,复发嗜寐之恙,脉转微细,与前度仿佛。此时,余已成竹在胸,不虞其变,依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之,四日而蒇。(《经方实验录》)

1 胸痹

朱某,女,47 岁,工人。患者体胖,7 a 前,胸痛彻背,胸闷。经某院诊为“冠心病”,服用潘生丁、复方丹参片及瓜蒌薤白半夏汤疗效不显。近2 月来,胸闷痛加重,心悸,精神困倦,下肢浮肿,舌质淡暗,苔白滑,脉沉细。心电图检查:心肌下壁供血不足。证属心肾虚衰,胸阳不振,用麻黄附子细辛汤治之。处方:麻黄6 g ,附片15 g ,细辛4 g。连续服上方15剂后,心悸好转,但胸闷、肢困乏力,又续服上方5 剂,诸证悉除,心电图大致正常。

按:本例胸痹为心肾阳虚,寒邪痹阻所致。胸阳不振,故见胸痛、心悸、舌质淡暗、脉沉细等证。用麻黄、细辛宣通胸阳兼散寒邪,附子温经扶心肾之阳,诸药合用,使寒邪得散,胸阳得通,元阳得兴,故病愈。

2 痿证

沈某,男,48 岁,教师。患者久居潮湿之地,于1997 年5月份在上课时突感头晕、胸闷、下肢软弱无力。经用维生素B1、谷维素、六味地黄丸等,疗效不显,日渐加重,双下肢肌肉萎缩,步履艰难,但欲寐,下午体温在38 ℃左右,舌质暗红,苔厚腻,脉沉滑,投入麻黄附子细辛汤。处方:麻黄6 g ,附片15g ,细辛4 g。连续服10 剂, 下肢功能基本恢复, 双下肢萎缩渐渐改善,续上方9 剂而愈。次年随访未复发。

按《: 素问痿论》说“: 若有所留,居处相湿,肌肉濡责,痹而不仁,发为肉痿”。此案因久居湿地,寒湿侵于肌肉,经脉闭阻,血行不畅,肌肉失其濡养所致痿证。用麻黄、细辛宣散寒湿以除邪通络,用附片温通经脉以祛寒湿,合而用之,祛寒湿温通经脉而获效。

3 胁痛

赵某,男,55 岁,干部。患肝炎2 a 余,服用肝泰乐及中药疏肝健脾之剂,疗效不显,近日右胁疼痛不休,精神困倦欲寐,形寒肌紧,食欲不振,夜尿频数,舌质淡、苔白腻,脉沉缓。肝在右肋下2 cm ,压痛,黄疸指数12 单位,血清谷丙转氨酶100 单位,余项稍有增加,用麻黄附子细辛汤治之。处方:麻黄12 g ,附片12 g ,细辛4 g。连服上方15 剂后,右胁疼痛已止,精神好转,夜尿1 次。又服10 剂而愈。肝肋下未触及,黄疸指数4 单位,血清谷丙转氨酶正常。

按:患者素体阳虚,寒侵肝之经脉,致经脉瘀阻,故胁痛,伴肢困欲寐,夜尿多,形寒肌紧,脉沉。用附子、细辛温经扶阳,用麻黄、细辛通其肝之经脉,故用之获效。

4 小结

本方虽为仲景治疗少阴兼太阳证之方,然而笔者试用于内伤杂病,每取良效,如上3 例,尽管症状不一,但病机则同,出现精神不振,困倦欲寐,低热,脉沉等主症,符合《伤寒论》“少阴之为病,脉微细,但欲寐”及“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。临证时,只要抓住主症,即“但见一症便是,不必悉具。”就能处理临床复杂多变病症,即仲景所谓:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。

麻黄附子甘草汤

一、但欲寐

曹颖甫医案:余尝治上海电报局高君之公子,年五龄。身无热,亦不恶寒,二便如常,但欲寐,强呼之醒与之食,食已,又呼呼睡去。按其脉微细无力。余日:此仲景先圣所谓“少阴之为病,脉微细、但欲寐也’’。顾余知治之之方,尚不敢必治之之验,请另乞诊于高明。高君自明西医理,能注射强心针,顾又知强心针仅能取效于一时,非根本之图,强请立方。余不获已,书熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱与之。又恐其食而不化,略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊,脉略起,睡时略减,当于原方加减。五日而痧疹出,微汗与俱,疹密布周身,稠逾其他痧孩。痧布达五日之久,而胸闷不除,大热不减,当于麻杏甘石重剂,始获痊愈。一月后,高公子又以微感风寒,复发嗜寐之恙,脉转微细,与前度仿佛。此时,余已成竹在胸,不虞其变,依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之,四月而蒇。

按语:邪入少阴多为心肾虚衰,气血不足的病变,心肾虚衰,阴寒内盛,正不胜邪,反被邪困而见但欲寐;阳气衰微鼓动无力,故脉微;阴血不足,脉道不充,则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂,缓温少阴阳气则愈。

二、水肿(急性肾炎)

刘景祺医案:张某某,女23岁,1975年6月16日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒,咽喉痛,发热恶寒。近五日来尿少,腰痛,眼睑及两脚浮肿,日渐加重,纳呆。尿常规:蛋白(++++),白细胞(++),红细胞(++),管型(+)。两脚极度浮肿,内外踝看不见,皮肤发凉,皮肤皱纹消失,不能穿鞋,眼睑浮肿。舌淡,边有齿印,苔白滑,脉关滑,尺沉紧。
此为正水,乃太少两感,治以解表温里,化气行水。处方:麻黄9克,炮附子3克,炙甘草6克。服头剂后,夜间小便一痰盂,小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后,浮肿全部消退,纳增,尿常规化验正常,追访一年无复发。

按语:感冒诱发水肿,见太少两感证,以麻黄附子甘草汤散太阳寒气,温少阴水气,缓以济急,水散肿消。

三、遗尿

周中立医案:谢某,男,14岁,1984年5月17日诊。患者近半年来,每夜必遗尿。曾服升提、收涩等药方均无效。刻诊:面色淡黄微浮肿,舌质淡,苔薄白,脉濡缓。证属肺肾虚寒,气化失司。拟用麻黄附子甘草汤:麻黄12克,附子12克,甘草6克。2剂后,4夜未尿床,继服5剂后,未再发生遗尿。随访至今一年余未再复发。

按语:“肺通调水道,下输膀胱”,肾主二阴,司二便。肺肾虚寒,气化失司,膀胱开合失常而遗尿。用麻黄附子甘草汤以启肺温肾恢复膀胱气化之功,令“州都之官,津液藏焉”,则遗尿可愈。

【补述】《吴鞠通医案》载一治疗水肿案颇趣。大意是:某患水肿,陈医予麻黄附子甘草汤未效,邀鞠通往诊,仍复开此方。陈医见曾用过,云:“断然无效”,吴云:“予用或可效耳。”此时有王某在侧云:“吾甚不解,同一方也,药止三味,并不增减,何以吴用则利,陈用则否,岂无情之草木,独听吾兄使令哉?”吴鞠通云:“陈医之方,恐麻黄伤阴,必用八分,附子护阳用至一钱,以监麻黄,又恐麻黄、附子皆懔悍药,甘草性平,遂用一钱二分,以监制麻附。服一帖无汗,改用八味丸,八味丸阴柔药多,故当无效。”于是吴鞠通用麻黄去节两,附子大者一枚,得一两六钱,少麻黄四钱,让麻黄出头,甘草用一两二钱,又少附子四钱,让麻黄附子出头,上药煎成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以汗为度,因尽剂未汗,仍用原方分量一剂,煮如前法,并加服鲤鱼汤助药力。二帖服完脐上肿俱消,后以五苓散并调理脾胃,竟奏全功。