麻黄附子细辛汤临床运用探讨

2021年10月30日00:20:39 发表评论

赵光训
云南省鹤庆辛屯卫生院
麻黄附子细辛汤(以下简称麻辛附子汤)乃汉张仲景所创,载于《伤寒杂病论》,其云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”笔者据吴荣祖老师之教诲,结合临证 10多年学习运用,略陈管见,探而讨之,求抛砖引玉。
1 太阳少阴表里中见一水一火
《素问六微旨大论》云:“太阳之上,寒气治之,中见少阴;……少阴之上,热气治之,中见太阳。”人体太阳与少阴两经,互为表里一主水,一主火,其非仅经脉表里络属,且生理之功能息息相通。手足太阳少阴,赅小肠、膀胱、心、肾四脏腑,肾为水脏,膀胱为水腑经云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”水得气化方能藏津布液,决渎排溺,开合有度。然水之所以化气,实系小肠导心火之下行及肾中命门火之温煦使然。若是,少火之潜降,下交于水而不下寒;水津之化气,上济于火而不上炎,水火交泰,坎离交媾,上济而下温,阴平而阳秘,人体之常也。
吴老云:“太阳与少阴,如人之掌背与掌心,太阳之底即是少阴,常则相通相用,变则相恶相干。明《内经》表里中见,更不难悟《伤寒》两感于寒之证矣。”言简意赅,契中机要。
2 两感于寒急当表里兼顾为法
太阳者,巨阳也。身之藩蓠,统皮毛腠理。外邪犯袭,首干太阳,虽六经有顺传,逆传,直中,合并诸变,然表理相传,临证实不乏见。盖病之初,太阳受之,若表里相传病者,邪内递少阴。少阴者,心肾二经是也,先天之本也。《伤寒》一书,此篇(少阴篇)记述死证最多,实告人证情之危重耳。医者能不警觉乎?是故邪犯太阳,或失治,或误治,且或表邪内干少阴或将界少阴,急当两经用药,扶正祛邪,由里达表,杜其传变,此的确不易之法矣。
汉时以前,囿于医术,证见两感于寒,表邪内干心肾,深至危笃,生灵涂炭者,屡见而不鲜,仲景汲前贤之识并已之见,创温经解表一法,统治两感于寒之麻辛附子汤,济世扶危,为医林所敬。吴佩衡所著《伤寒论新注》一书中有是论:“据内经素问热论篇云‘人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死。’但仲景以是方(注:指麻辛附子汤)治太阳少阴两感于寒证,不但可免于死,而且疗效确捷,可收药到病除,复拯而愈之效。”
3 温经解表宜首推麻辛附子汤
承上所述,麻辛附子汤为仲景所创,效捷于临床,然《伤寒论》一书,撰于东汉,文学古奥,为初学所不易,而本汤证条,更寥寥数语,隐含深意,非潜心领会,易失大意,故施之临证者寡矣。
《伤寒论》少阴篇云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”六经传变,邪陷三阴,多虚证,寒证,“无热恶寒者,发于阴也。”此之谓也。现邪犯少阴而反见发热,“反”者,非常也。吴老云:“凡肾阳素虚之人,外寒易入少阴。邪入少阴本不易发热,此病始得之而反发热者,是寒入少阴之经而兼太阳之表,亦即太阳少阴两感于寒证,因少阴水脏,肾阳内虚,故其脉自沉而不浮,此证虽少阴里寒之脉象,但尚未至下利清谷,四肢厥冷之候,且寒邪闭束,两经同病故反发热而脉沉,并应兼见恶寒头体痛,倦卧无神,但欲寐等情。此时,单纯温少阴里寒,则太阳表寒无以汗解而表热不退,若以麻桂发汗解太阳之表,每易汗出伤阳而引邪内陷,甚者大汗虚脱,危象频频。
故法当麻辛附子汤温经解表,辅正除邪,使得微汗而两经并解,此特效之良剂也。”又云:“本方以味辛苦性温之麻黄,开腠理发而解太阳之表寒,得味辛苦性大温之附子强心温肾,补命门真火,以驱少阴里寒,再得辛温之细辛,直入少阴,协附子纳阳归肾,以温散其经络骨膜之寒,使太阳少阴两经之寒邪一鼓而退,从汗而解,汗后毫不伤正,且精神振奋,效力宏伟。”以上论述,脍炙透彻,深揭经旨,启迪后学,回味无穷矣。
4 防微杜渐安未受邪之地切要
盖太阳少阴表里相连,大凡邪之初犯太阳,或因失治,或因误投,至表邪内陷,传递少阴,仲景设桂枝加桂汤,桂枝附子汤及四逆汤救逆诸方以示后人,揭示此类传变之凶险性。余临证常遇素禀不足,心肾阳虚,或三阴脏寒,饮邪内伏,或年迈体衰,脾胃阳虚者,每初感外寒,极易出现以上传变,轻者绵绵数日表证不愈;重者邪陷少阴,并发他症,引动固疾,变证莫测。是故,临证若察获以上证情而初感表邪者,只要证见发热恶寒,头体疼痛,有汗或无汗,鼻流清涕,或咳,或咽痛,欲寐乏神,舌淡苔薄,或舌淡夹青,脉浮紧或沉细者,以本方投服,温经扶正,驱邪达表,微汗而解,收杜邪传变,固护心肾,安未受邪之地,表解而毫不伤正之佳效。反之,见表而未及里,一味宣表发散,幸则表解正耗,困倦乏力,久不康复,或复感表邪,绵绵难愈;不幸者遂漏不止,邪陷少阴,累及心肾,变生他疾,虚虚实实,尤为临证所诫。
清徐大椿《用药如用兵》云:“是故传经之邪,而先夺其未至,则所以断敌之要道也;横暴之疾,而急保其未病,则所以守我之岩疆也。”
5 临证处治圆通活泼左右逢缘
依据前述,临证绳以辨证,麻辛附子汤一方,施之临证,收效颇丰。吴师临证,擅用此方,结合余之临床体会亦有新解,现列举其要,窥其一斑。
无论男女老幼,证属气阳不足而外感风寒用之;头风久治不愈用之;急慢性鼻窦炎用之;急性结角膜炎用之;慢性咽炎,扁桃体炎急性发作用之;骤患声哑失音用之;牙龈周围炎用之;寒凝腰痛者用之;风寒湿痹用之;急性乳腺炎用之;产后伤寒用之等。
综观这些证治,名目虽繁杂,但其证的本质都是寒邪侵犯少阴肾经及少阴肾经循行所过之处而发生的少阴伤寒证。
6 病案举例
案 1 李某,女,38 岁。患者头痛,体痛如杖,发热恶寒(T:39℃),恶寒得衣被则减,食不下,汗出不止,大便结,小便黄,口渴喜热饮(烫开水),饮后觉舒,舌质嫩,黯红,青灰白腻苔,脉数(五六至 / 一息),神倦欲寐。用针药施治 2 日罔效。后取是方佐桂枝、辛荑、白芷、白蔻、黄芪、羌活、生草、生姜,4 剂,1 剂得微汗,热退身凉,4 剂尽,诸症若失,再投参芪桂枝汤加味 1 剂,调理善后,临证告愈。
案 2 赵某,女,42 岁。患者 3 周前因感冒,某医给予中西药治疗。药后“大汗淋漓”,当晚感冒未好,病反加重。随后 20 天多处求医,但病情日重,后特来我处诊治,四诊所得,患者神疲乏力,盛夏厚衣,声低息微,少气懒言,头体痛,恶寒,手足厥冷,纳差汗出,脉微细,但欲寐。舌淡白而瘦,苔薄白腻;诊断:太少两感(大汗亡阳,邪陷少阴,两感于寒),投是方佐桂枝、生姜、大枣、法半夏、茯苓、黄芪、白术、杭芍药、白蔻、生草,1 剂得微汗,诸症大减,后投补中益气汤加附片 3 剂后而愈。
案 3 张某,男,60 岁。感冒 1 周,咳喘身痛,不能平卧而就诊。既往有慢性支气管炎,肺气肿,肺心病病史,历医诊断慢支炎并感染,以抗炎,化痰治疗3 天。初诊:喘逆频咳,咯白色黏液痰,恶寒身痛,四肢青冷,唇面黯红,鼻塞头痛,欲寐乏神,舌淡夹青,舌下脉络青紫,脉沉紧弦。以是方加法半夏、陈皮、茯苓、川芎、苏子、砂仁,1 剂得微汗,身痛恶寒消失,再 2 剂痰质转清,喘平四肢渐温,后以四逆二陈汤善后而愈。
7 微观研究增进方意而添新知
随着对中医学之临床,基础理论、药理及实验室研究的深入,于微观或超微观层次之揭示,不断给古老之中医学注入了新的活力,实令余欣慰不已。如对中药附子之强心作用之研究,证实其具有增加心肌收缩力,增加心输出量,增加冠脉血流量,增加对缺血性心肌之血流灌注量,也使脑动脉及股动脉血流量增加并改善微循环,有抗心律失常之功效等;大量研究证实肾阳虚是“下丘脑—垂体—肾上腺”系统不同部位不同程度之功能紊乱,强心温肾,补命门真火之中药附子有兴奋垂体—肾上腺皮质系统之作用,从一个侧面揭示了以附子组方的中药方剂回阳扶正之内涵;有关中药扶正固本与调节人体免疫系统的作用之研究;以及人体内自由基与酶活性学说的研究认为,SOD(超氧化物岐化酶)与脏器损伤,疼痛,炎症,致癌,免疫反应等多种生命活动的关系正逐渐得到阐明,SOD 是清除有害活性氧自由基—超氧阴离子自由基 O2- 的有效活性酶,而中药附子与 SOD 的研究证实“附子”有明显的 SOD 样活性等等。
上述研究之进展,从另一层次揭示了麻黄附子细辛汤之抗炎,抗感染之临床疗效和调整人体免疫系统,垂体—肾上腺皮质系统,核酸和酶活性系统之关系。随着人类之认识从亚细胞—细胞—分子—粒子水平的深化,使祖国医学宏观整体的认识在微观和超微观领域获得共识,这对人们进一步发掘祖国医学遗产展现了美好的前景。