麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用

2021年10月30日00:20:19 发表评论

笔者临证运用经方治疗一些较为棘手的病证,取得很好疗效。现就麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用举隅如下。
  1 典型病例
1.1 腰椎间盘突出症
案例1:患者,男,43岁,2010年7月20日因反复腰腿疼痛,突发全身乏力、双下肢瘫痪2 d来诊。患者有腰椎间盘突出病史4年余,曾多次在中国人民解放军第73312部队卫生队门诊予牵引加针灸治疗。2 d前于劳动中,无明显原因,突然瘫坐地上,双下肢动弹不得,遂由工友抬来就诊,在门诊经针灸治疗2 d后未见明显好转,要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕、恶心、呕吐,小便清,大便尚可,睡眠差,饮食不多,喜食温热。查体:神志清楚,身体瘦弱,精神差,对答切题,头颅五官无异常,舌无偏斜。神经系统检查:上肢肌力正常,双下肢浅感觉减弱,双下肢肌力Ⅰ级,肌张力及腱反射减退,巴氏征(-)。余无异常。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医证候:神疲,少气懒言,面色青,舌黯淡,苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:痹证。证属肾阳虚损,寒湿阻滞经络。根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎至不麻口舌为止)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜15 g,甘草6 g,大枣20 g,杜仲20 g,狗脊20 g,川牛膝20 g,续断20 g。水煎服,每日1剂。嘱服药后服热稀粥一碗,覆被取汗。
患者服药1 h后,全身汗出,浑身觉轻松,腰以下至双下肢如过电一般,双下肢便能抬起,傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服药3剂后,双下肢瘫痪缓解,但觉双下肢疼痛不适,大便硬,余无不适。白芍加至20 g,甘草加至10 g,继服6剂,双下肢瘫痪及疼痛痊愈。嘱再服6剂巩固疗效,随访2年,原由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
1.2 耳鸣
案例2:患者,女,33岁,2011年3月18日因“感冒”后耳鸣2周来诊。患者缘于春节回家省亲,因劳累及受风寒而感冒,在当地医院治疗,感冒症状缓解,但乏力未见好转,随后出现耳鸣。经某医院五官科检查,除鼓膜内陷外,余无异常,按“神经性耳鸣”予以口服药物治疗2周(具体用药不详),症状无明显好转,遂要求改用中药治疗。患者发病以来无发热、头痛,头晕,视物模糊,睡眠差、多梦,饮食尚可,小便清,大便正常。查体:身体瘦弱,精神差,面色黯,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:神经性耳鸣。中医证候:神疲,舌黯淡, 苔薄白润,脉弦细,四肢不温。中医诊断:耳鸣。证属肾阳虚损,少阴伤寒直中。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,制附子(先煎)30 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,甘草6 g, 干姜、大枣、葛根各20 g。水煎服,每日1剂。并服右归丸,每日2次,每次1丸。3剂后,症状显著改善,但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方,继服10剂,诸症皆除。
1.3 颈肩综合征
案例3:患者,男,31岁,2011年2月18日因颈、项、肩背部酸痛不适1周来诊。患者因近日较劳累及受风寒,出现颈、项、肩、背部酸痛,并觉肩背部寒冷感,右上肢时常发麻,口服芬必得等药物,症状无明显缓解,且乏力、畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛,头晕、视物模糊,睡眠差、多梦,饮食量少,偶感口渴,有口气,小便清长,时有大便溏薄。查体:身体瘦弱,精神差,面色淡黄,心肺腹部无异常,神经系统无异常体征。西医诊断:颈肩综合征。中医证候:神疲,舌质黯淡,苔薄白润,脉弦迟,四肢不温。中医诊断:痹证。证属阳虚寒凝,少阴伤寒直中,寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则:辛温发散以通络,益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味:炙麻黄10 g,附子(先煎)20 g,细辛10 g,桂枝15 g,白芍12 g,干姜20 g,甘草6 g,大枣20 g,葛根20 g,制半夏10 g,桑枝12 g。水煎服,每日1剂。服1剂后,颈项及肩部出大汗,肩背不适顿时缓解十之七八。继服4剂,诸证皆愈。
  2 讨论
桂枝汤功用是解肌发表、调和营卫,用于外感风寒表虚证及营卫不和证,是调和营卫代表方。《伤寒论辨太阳病脉证并治》“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”、“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”便是本方的证治要点。笔者在临床运用中倾向于黄煌教授提出的“桂枝体质”[1]2及“桂枝舌”,即体型消瘦,肌肉不发达,皮肤比较细腻,少光泽,腹壁薄而无力,但按之表皮较硬,腹直肌紧张,舌质淡红或黯淡,舌体柔软,舌面湿润,舌苔薄白,脉象以虚缓为多见,体力低下,容易疲劳,耐力差,容易失眠、多梦等。只要符合“桂枝体质”和“桂枝舌”者,均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表,是为素体阳虚、复感风寒表证而设。《伤寒论辨少阴病脉证并治》“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”便是本方的证治要点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热;精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷;脉沉弱或沉细或沉迟;舌质淡、苔白润;并认为本方是止痛兴奋剂,尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳[1]40。李翰卿认为“始得之”为使用本方证应注意的地方,强调本方证应用为寒的因素多,如果日久则偏于虚,则应加味如人参等[2]。王氏[3]总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验,认为本方证为:①腰背酸楚冷痛;②畏寒怕冷,四肢不温;③恶寒发热,寒多热少;④患处局部有冷感;⑤舌淡胖嫩,多有齿痕,苔白或水滑;⑥脉沉,或沉迟而弱。并认为6条方证不必悉具,但见其中二三症即可。这些观点给我们临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明,桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用,具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用[4-6]。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用[7-9]。当然,桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变,需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例患者虽然西医诊断疾病各不相同,但在中医证候中均为“桂枝体质”,且病机均为素体阳虚,少阴伤寒直中,乃太少两感证,因此,根据六经辨证及辨方证,运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗,取得理想的效果。桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒;白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用,使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒,用麻黄宣肺降气以解外寒,佐细辛既能助附子以解在里陈寒,又能助麻黄解外寒,使由太阳直入少阴之寒仍由太阳作汗而解,即给邪以出路。合方中桂枝汤既增强了麻黄附子细辛汤的祛邪及温里作用,同时桂枝汤中的白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴,兼补中益气作用,因此,全方具有补肾、活血、通络的作用。
总之,麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为:平素体质较虚弱而又风寒直中少阴的患者,即太少两感的患者,同时对阳虚寒凝、寒湿阻滞经络也有良好的效果。桂枝汤解肌发表、调和营卫,改善患者虚弱性体质;麻黄附子细辛汤助阳解表、振奋机能,起到温阳祛邪的功效。对患者病情无论新旧均能取得良好的效果,但以急性起病起效迅速,疗程短。具体来说本方证为:精神萎靡、倦怠感明显、恶风寒、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷,脉沉弱或沉细或沉迟,舌质淡、淡紫,苔薄白润。其中附子可视情况加大剂量,并增加煎煮时间,以不麻舌为宜,也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量,可视具体情况加味。
  参考文献:
[1] 黄煌.中医十大类方[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2007.
[2] 李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京:学苑出版社,2011:95.
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本文来源:中国中医药信息 ? ?作者:黄思进