经方应用之麻黄附子细辛汤医案

2021年10月30日00:19:55 发表评论 7 views

导读
少阴病以阳虚阴盛、里虚寒为主,多为无热恶寒,今始病即见发热,故曰“反发热”。初得病即发热,多见于太阳病,然太阳病其脉当浮,今脉不浮反沉,知非纯为表证。脉沉主里,为少阴里虚寒之征象。此乃少阴阳虚阴不出阳,少阳之阳不足不能透达太阳,故见发热脉沉等少阴病阳虚兼表证,谓之“太少两感”。表里同病,当区别表里轻重缓急而确定表里先后治则。本证少阴阳虚里寒,然未见呕吐、下利清谷、四肢厥逆等证,示人里阳虚而不甚,故宜温阳解表,表里同治,用麻黄细辛附子汤。
组成
麻黄附子细辛汤方:
麻黄二两(去节) 细辛二两 附子一枚(炮,去皮,破八片)
上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,取三升,去溶,温服一升,日三服。
方义
本方麻黄发汗解表,附子温经扶阳,细辛辛温雄烈,通达内外,外助麻黄解表,内合附子温阳。三药合用,共奏温阳发汗、表里双解之效。
临证要点
主症:发热不甚,恶寒无汗,头身痛,神疲乏力,脉沉。
病机:少阴阳虚兼表。
治法:温阳解表。方用麻黄细辛附子汤。
医案举例
01
太少两感症
(1) 蒋尚宾妻,年62岁,住宁海东路蒋家。严冬之时,肾阳衰弱,不能御寒,致寒深入骨髓。证候:头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润。诊断:六脉沉细而紧,此古人名肾伤寒。《伤寒论》所谓“热在皮肤,寒在骨髓”也。疗法:宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。处方:生麻黄一钱,淡附片一钱,北细辛七分。效果:一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热,脉沉者”。予屡治如前之脉症,非用此方不能疼,故赘述之。[《重订全国名医验案类编》(王经邦)第81页]
按:少阴伤寒,始得病即脉沉发热,略一蹉跎,势必至吐利厥逆,故乘其外有发热,一用麻黄治其外,一用附子治其内,然必佐细辛,从阴精中提出寒邪,使寒在骨髓者直从外解。
(2) 沙某某,男,67岁,黑龙江某县名老中医兼县卫生局局长。于1980年2月6日初诊。感冒发热,周身及关节酸楚难忍已2周,自服羚羊感冒片、银翘丸、氨酚咖匹林片、安乃近等多种中西成药,注射安痛定数支,均不见效果。其子从医,为其调治亦不效。余诊之,病人蜷卧,喷嚏频频,恶寒打抖,鼻塞流清涕(双手各握手帕一条以作擦鼻之用),头痛甚剧,自觉恶寒,不觉发热,只在用体温表时方测得体温37.9℃,舌淡苔薄,脉沉。诊为少阴伤寒,治以温阳解表法:麻黄6g,炮附子12g,细辛3g,戴本3g,羌活3g,炙甘草3g。本方因清涕多和头痛甚,加戴本、羌活以解之;感寒数日不解,加炙甘草安内攘外,调和诸药,兼取麻黄附子甘草汤之义。沙翁身为名医,乃吾师辈,遂拟方后请其审阅,踌踏良久方同意服用。不料服1剂药后其病状减半,又服1剂,脉静身安,与余畅谈医圣之道。(《伤寒论临床应用五十论》第219页)
按:麻黄附子细辛汤证,俗称“太少两感证”。从邪气角度讲,是太阳伤寒之邪内伤少阴;从正气角度讲,是少阴阳虚而外连太阳。证情多发生于年高者,或年龄不大而阳虚体弱之人,或病后失调,或久病体虚之人。余在1987年夏天,以麻黄附子细辛汤治愈本院学生王某,外感后头痛鼻塞,涕水不止,服药1周不效,投本方2剂而搓。近年来,余以本方加减,治愈阳虚外感寒邪之人数人,均以面色淡白,舌淡嫩,恶寒身痛而咽喉不红肿痛,口不渴,尿不黄,脉无热象反呈弱而无力为辨证依据。不过要指出,本方至多2剂左右,非久服常服之方,见效即止。从临床实践看,本方证情不独发生于寒冬,四季皆可见,总以脉证为据,不拘时节。
(3)张某,42岁。肾气素亏,途中时值阴雨感冒风寒而发病。起初即身热恶寒,头疼体痛,沉迷嗜卧(即少阴病,但欲寐之病情),兼见渴喜热饮不多,脉沉细而兼紧象。舌苔白滑,质夹青紫。由于肾气素亏,坎阳内弱,无力卫外固表以抵抗客邪,以致寒风乘虚直入少阴,阻塞真阳运行之机,而成是状。以仲景麻辛附子汤,温经解表扶正除邪治之:黑附片36g,麻黄10g(先煮数沸,去沫),北细辛6g,桂枝尖13g。服后即汗,身热已退,唯觉头晕咳嗽,神怯。表邪虽解,肺寒尚未肃清,阳气尚虚,以四逆合二陈加细辛、五味子,扶阳温寒主之。药1剂尽而愈。[吴佩衡医案.昆明:云南人民出版社,1979]
02
体虚感冒
(1)张某,女,36岁,酒厂职工。1994年10月25日初诊。患者发病1周前,因外出乘车疲劳而感风寒,返家后即感全身不适,3天后体温渐升,1周后高达39℃左右,持续不降。经查血、尿、B超、胸透、血培养及妇检等均未见异常。应用先锋霉素V、丁胺卡那霉素、清开灵15天,体温仍不下降,偶用氨基比林可降低体温1~1.5℃左右,1~2小时后又升到39℃。随组织院内会诊,调整运用抗生素等药物,仍无明显效果而求治于余,先拟服小柴胡汤加减3剂,有小效。二诊:患者平素体质虚弱,气短懒言,畏寒肢冷,形体消瘦,刻下体温38.9℃,满面通红,先有恶寒而后发热,无汗,虽发热,但欲衣盖衣,纳差,口淡而终有甜味,小便尚可,大便先干后溏,舌体稍胖大、边有齿印,苔厚腻白润,脉沉弱而滑。证属阳虚之体复感风寒。治以益气温阳,宣肺解表。拟麻黄附子细辛汤加味:生麻黄10g,细辛、附子、白术各9g,茯苓12g,黄芪18g,生甘草6g。1剂,水煎服。三诊:头煎服后,全身大汗湿浸内衣,体温降至正常。服复煎后体温24小时正常,已不欲近衣被,但自汗不断,动则尤甚。拟上方加减:生麻黄、生甘草、细辛各6g,白术9g,茯苓12g,太子参、黄芪各30g,赤芍、白芍各15g。1剂服后,自汗止,口中甜味消,二便如常。为巩固疗效,又服补中益气汤加白芍2剂,诸症悉除。
按:本案患者素体阳气虚弱,正气不足,复感风寒,正不足以祛外邪,正邪相争,故恶寒发热,且体温升高久不降。西医谓之发热均与炎症有关,故盖用苦寒之法以抗生素消炎。殊不知,素体阳气亏虚,妄加苦寒,阳气更伤,不仅体温不降,且发热欲近衣被,恶寒无汗,口淡而有甜味,均为一派阳气虚弱而表邪不去之象,正如仲景云“寒在骨髓也”,而用麻黄附子细辛汤加味,益气健脾,温阳补肾,宣肺解表,使正气足,表邪祛,体温自降,诸症随之渐消。[新中医,1995,(10):17]
(2)某患者,男,84岁。有胃溃疡史,胃痛反复发作,经胃X线检查发现胃角上仍有小指头大溃疡。近日因感冒出现鼻流清涕、轻度咽痛、咳嗽而就诊。患者体瘦,面色苍白,结膜贫血,脉弱,舌苔褐色,腹软,呈畏寒状,咽部微红,肺部听诊及X线检查无异常所见。投与麻黄附子细辛汤胶囊,每日6粒,分3次服用。药后首先清涕、咽痛、畏寒减轻,继之咳嗽减轻,共服10日诸症全部消失。
按:本方适用于虚证感冒,以清涕、咽痛、畏寒为应用目标。本例虽为胃溃疡患者,但药后未出现胃肠障碍而自觉症状迅速消失。本文最后指出,对老年人或抵抗力减退者的感冒,本方比一般感冒药疗效更好。[汉方研究,1991,(5):19]
03
泄泻
(1)某患者,女,42岁。主诉咽喉痛、疲劳倦怠。诊见形体瘦小,面色无华,虽在夏季却有恶寒、微热,非常疲劳,脉沉弱。因是夏季感冒迁延不愈,故投与麻黄附子细辛汤加甘草,2~3天后咽痛、微热消失,疲劳倦怠也缓解。[日本东洋医学杂志,1989,(3):69~73]
(2)李某,女,49岁。1993年76日就诊。曾多产失血,气血衰少,复甲状腺肿行手术切除,之后恶风不欲去衣,动则汗出如珠,夜来盗汗,小腹冷痛,肢冷如冰。西医疑为甲状腺机能减退,然经多项内分泌学检查无异常。诊时正值盛夏,仍棉衣裹体,身汗如珠,面色觥白,畏寒肢冷,舌体胖大,苔白滑,脉沉迟。此阳虚不固,营卫不和之证。予桂枝加附子汤:制附子12g,桂枝9g,炒白芍9g,大枣3枚,生姜2片,炙甘草6g。3剂,水煎服,每日1剂。二诊:汗出如初。因其晨起身有微热,又脉来沉迟,遂诊为太、少两经同病。予麻黄附子细辛汤加味:制附子12g,生麻黄3g,细辛3g,玉竹9g。3剂。三诊:汗出已止,身觉躁热,肢冷消失。药既中病,不宜过服,嘱服十全大补丸、金匮肾气丸以培其本。随访2年未复发。
按:《医学正传汗证》:“其自汗者,无时而溅减然出,动则为甚,属阳虚。……大抵自汗宜补阳调卫。”方中附子温阳固表摄汗,少量麻黄、细辛温经散寒,唯病久阳损及阴,增玉竹一味,即“善补阳者当于阴中求阳”之意,且制麻附细辛之燥烈。此方原治“少阴病,始得之,反发热,脉沉“之证,然治阳虚自汗亦效,故经方之用,贵在识其精义,知常达变。[国医论坛,1997,(4):14]
(3)王某,男,59岁。1991年9月21日初诊。心前区疼痛伴心悸、气短、头晕乏力3年余。夜间疼痛加剧,固定不移,四末发凉,纳差,舌质淡,苔薄白略腻,脉弦迟。查体:心率41次/分。24小时动态心电图示:病态窦房结综合征。心电图示:窦性心动过缓。左前分支阻滞、IⅡ窦房阻滞。予麻黄附子细辛汤加味:麻黄、炮附子、干姜各10g,桂枝12g,细辛3g,川芎、当归各15g。上方进服15剂,心率提高到62次/分,四末发凉、胸闷疼痛等症状消失,脉转平缓。随访至今未发。
按:病窦综合征、窦缓,按中医辨证多属心肾阳虚,寒凝血滞。《诊家枢要》中说:“迟为阴胜阳亏之候,为寒,为不足。”寒则温之,虚则补之。方中麻黄、炮附子、细辛与桂枝、干姜相伍,温肾阳通心脉;当归、川芎养血活血。诸药合用,共奏温通心脉,活血通经之效。[国医论坛,1997,(4):11]
现代临证
麻黄细辛附子汤现代临床广泛用于治疗呼吸系统、循环系统、泌尿系统、运动系统及妇科、儿科、五官科等多种疾病,如感冒、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、心肌炎、心律失常、冠心病、风心病、窦房结综合征、急慢性肾炎、肾绞痛、遗尿、尿潴留、坐骨神经痛、血管或神经性头痛、肌肉神经痛、肋间神经痛、面神经麻痹、重症肌无力、骨质增生、荨麻疹、疱疹、乳腺病、过敏性鼻炎、急性喉炎等证属阳虚阳郁阳气不升者。
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