【经方习读】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

2021年10月30日00:19:29 发表评论 8 views

【经方习读】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤
《金匮要略》

【原文】师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼;阳前通,则恶寒,阴前通,则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。(金匮水气:30)

【名家注解】

胡希恕注:寸口脉迟涩,迟为有寒,涩者血不足;趺阳脉微而迟,微为胃气虚,迟者为寒。合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象:寒为有寒,气为胃气不足,不足指血不足。寒气不足,血不及四末则手足逆冷;营卫被寒所凝滞则不利,营卫不利,津液内停而为水,寒水相逐,症见腹胀、肠鸣;气于腹部转动,终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷,血液凝滞则身体疼痛,即是表证。阳前通,阴失阳则恶寒;阴前通,阳失阴则麻木不仁。此处阴阳即指荣卫,必须阴阳相得,互相配合,使寒水之气得以消散而不凝滞,人体正气正常运行而无闭阻。本句即言治法,与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气,虚者遗溺,皆营卫不利,寒水在里所致,名曰气分,与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表,又需以桂枝汤调和营卫,安中养液,因其胃虚,故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后。“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作”一句为衍文,属后文枳术汤证,当去之。
冯世纶解读:此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方,故治二方的合并证。本方证当属少阴太阴合病证。
【原文】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯[1],水饮所作[2],桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(金匮水气:31)桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚(炮)上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。注释:[1]心下坚,大如盘,边如旋杯:刘蔼韵《金匮要略译注》曰:“心下坚,即心中坚硬;大如盘,取义在大;边如旋杯,取义在圆。旋杯,又称复杯,在此形容心下坚而中高边低之状。”[2]水饮所作:水饮结聚所致。作,起也,即引起。【功效配伍】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳散饮,通利气机。方中用桂枝汤去芍药以振奋卫阳;用麻黄细辛附子汤以温里发表。两方相合,可通彻表里,使阳气通行,阴凝解散,水饮自消。
上七味药,先水煮麻黄,去上沫,后入诸药煎煮,分三次温服。服药后有汗出、虫行皮中状,为服药有效之征,病当愈。
【方证论治辨析】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治水气之气分病。症见心下痞坚,大如盘,边如旋杯或旋盘。
本证为阳虚寒凝,气机不通,水饮寒气搏结于气分。心下痞坚,大如盘,边如旋杯之症,是既有水饮停留,又有气机升降阻滞;既有阳气不通,又有阴气不散,乃阴阳失调,寒气水饮凝结之甚也。治用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温发通达表里之阳,使气机通畅,阴阳协调,则水饮下行,心下痞坚自除。即《金匮要略水气病脉证并治》第30条所谓“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”之理。
【用方思路】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在里温脾肾之阳以行水饮,在外调和营卫以散水饮,故能通彻表里,调畅气机,通行阳气,使气行水行。此未用利水药则水能行,未用行气药则气能通,发人深思。王渭川《金匮心释》云:“仲景治气,不是直接助气,而是以辛散甘温之药以行阳化气,温煦营卫,发散寒邪而使病愈。”本方临床用于治疗急慢性肾炎、特发性水肿、肺心病、肝硬化腹水、风湿性关节炎等疾病。

【医案举例】

朱良春医案:曾治一妪,61岁。夙患肺源性心脏病,3个月前,因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余,诸恙均已平复。近因受寒、劳累,诸恙复作,咳喘较剧,夜难平卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便量少,面色灰滞,舌质紫苔薄,脉沉细。此心阳不振,大气不运,水邪停聚不化之患,予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原方。连进5剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水稍退,但下肢依然浮肿,续予原方加黄芪、防己、椒目,连进8剂,腹水退净,下肢浮肿亦消十之七八,再以温阳益气、调补心肾之剂以善其后。
水气病“气分证”并非一般寒邪凝聚,气滞不通之候,实因心阳式微,心气内结,在肺源性、风湿性心脏病发作期最易发生。凡心阳不振引起的饮停心下(胃脘部),用一般健胃消痞剂无效,必须强心利水,始可奏功,而桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主要作用即在于此。这种审因论治的方法乃是仲景学说的特色之一。[朱良春.对金匮两个方证之我见.江苏中医,1982,5:33.]
拓展阅读:
大气一转,其气乃散——顽固性呃逆案
苏某,男,55岁,籍贯潮州,香港商人。2年前,因工作压力较大,后而呃逆发作,易中、西医数十人,曾用镇静、解痉等药物,甚至用抗抑郁药皆不能缓解。中医先后用降气、理气、补气、温肝、扶阳等药物,暂无疗效。友人马先生之岳父,曾呃逆1周,吾用旋覆代赭汤加芍药而愈,经其说项,2012年11月来穗找我,适我到了澳洲讲学,未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦,又带我赴港为其诊治。苏先生久病困扰,苦不堪言。自诉2年来,无日不谈此病,现工作压力不大,虽呃逆困扰,仍能乐观开朗,并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频,呃声低沉,伴嗳气,胸翳闷。腹胀,矢气频连,大便日五六次,溏稀。无泛酸,饮食如常。睡眠很好,睡着后无发作,形体无消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白腻,脉沉细涩。经各大医院检查,心、肺、肝、脾、脑未发现异常。腹平片:“腹部各肠段充气严重;左上腹胃底积气,中腹部大量小肠积气,以回肠部为显,升结肠,横结肠积气。”处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实,处方如下:
桂 枝30克 熟附子24克 细 辛15克 麻 黄15克(先煎)
大 枣15克 炙甘草15克 生 姜15克 
法半夏24克 枳实30克 安桂心3克(焗服,兑)4剂
嘱服完2剂后再联系,以加减药物。
3月4中午,患者来电,欣告当晚服药1剂,呃逆减缓,昨天(3日)服第2剂,呃逆仍未发作,至昨晚呃逆再作,入睡后方止,今晨未作,大便昨天1次。昨天服药后有几分钟短暂心悸,无汗,睡安。初见成效,乘胜而进。嘱上方再加麻黄5克即为20克,枳实再加30克即为60克,煎服如前法。
3月5日晚来电说,服加重麻黄、枳实方后,腹胀减少,呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤,处方如下:
麻黄30克(先煎) 附 子24克 细辛15克 桂枝30克
厚 朴20克(后下) 法半夏24克 高丽参10克 柿蒂60克
丁 香6克 炙甘草15克 生姜20克 安桂心3克(焗服,兑)4剂
3月6日晚来电,服上方1剂腹胀又增,呃逆又复频作。并谓高丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多,并不见效,何以先生又再用?一言惊醒。嘱停服余下3剂,再用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,麻黄30克。
3月7日晚来电:今天舒服多了,腹胀减,呃逆很少。
3月9日晚来电:三天来腹胀基本消散,呃逆间有一两声。守方4剂。
3月13日晚来电:四天来呃逆未作,余皆正常。嘱停服药,注意节制饮食。
沛按:呃逆古称“哕”,仲景用橘皮竹茹汤;后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤;时方常用丁香柿蒂汤。我临床上运用上述各方时,常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。此例触发余用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的“腹胀乃源于吞气”。细心观察此例有别于其他呃逆患者,腹胀明显,矢气连连。由于呃逆频频,呃逆前不自主地先深呼吸,同时吞进气体,呃逆作时冲出气体少于吞进之气体,残留的气体积于腹中,腹胀满压迫膈肌,膈神经受刺激呃逆又作,如此往返循环,互为因果,故解决任何一个环节都是片面。此例患病近二年,特别顽固,前医亦不乏曾用上法者,必另辟蹊径方能奏功。
思《金匮要略水气病脉证并治》:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利,营卫不利则腹满,胁鸣相逐,气转膀胱,营卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则矢气,虚则遗尿,名曰气分”“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”此证脉沉细涩,肢冷,腹满,俱与此条相应,更有胁(一说应作“腹”)鸣相逐,故矢气连连。实阳气不鼓,营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫,麻黄、附子、细辛以兴阳,所谓益火之源,以消阴翳,大气一转,其气乃散矣。虽未言呃逆,实治呃逆也。吾窃以为此方桂枝、附子、细辛固为兴阳之品,而麻黄尤当不可或缺。
曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案(见《黄仕沛经方亦步亦趋录》),又续命汤方治罗某小便失禁案(腰椎间盘突出),其妙则一也。二诊时,重蹈覆辙,高丽参用之胀气更甚,但仲景人参原可治“痞”,又颇费解也。
在现代医学看来,呃逆主要是膈肌痉挛,主要因为:①迷走神经兴奋性增高;②胃肠蠕动减弱;③中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血,高颈段病变)。治疗上:①肌松药;②胃肠动力药;③抗抑郁、焦虑等。在抑制兴奋性不能奏效的时候,也可以使用中枢兴奋药。西医使用中枢神经兴奋药,主要是采用肌肉注射利他林,呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆,其机制并不完全清楚,可能与其通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,以此来改变膈肌运动的节律,缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止有关。我猜想,机理可能有两个:第一,中枢兴奋药,兴奋了膈肌以外的呼吸肌,或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性,和过度兴奋的膈肌,达到一个动态的平衡,而慢慢协调地完成他们共同的工作,最终使膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。第二,这个患者膈肌痉挛的原因,应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高,在使用抗抑郁药,或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时,是否可以通过中枢神经兴奋药物,达到兴奋后抑制?无论是使肌群运动协调,还是使过度兴奋的神经减低兴奋性,最终目的都是要达到一种平衡。要达到这种平衡不单单只有抑制一种办法,有时也可以通过兴奋解决过度兴奋的问题。
《金匮要略水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满胁鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态,这种状态下必须重新达到平衡,“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。如何达到“阴阳相得”?用的不是常用的抑制的办法,而是兴奋的办法,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。而此方较西药有更明确的指征:“寸口脉迟而涩”“手足逆冷”“腹满胁鸣相逐”“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”
作者:张建荣;黄仕沛,何丽娜编辑/刘继芳