巧用乌梅丸治疗不寐临床应用经验

2021年10月29日13:56:46 发表评论

不寐是临床常见的难治性疾病之一,不寐及其对日常生活的影响给患者带来很大的困扰。失眠日久,可引起患者过度焦虑、紧张的精神症状。笔者随导师王兴臣教授学习,发现老师擅长把握厥阴病的症、机,并结合《伤寒论》六经病“欲解时”的理论,灵活辨证,在治疗厥阴病失眠时屡起沉疴。
气机郁闭,寒热错杂案

李某,女,53岁,2016年1月18日初诊。主诉:眠差5年余,于凌晨2点到3点时醒来后不能入睡。患者5年前无明显原因出现于凌晨2~3点时醒来,醒后不能入睡的症状。晨起后心悸、头晕、肢体无力。2年前于当地医院就诊,诊断为失眠症,给予口服安定治疗,症状减轻,但患者因恐惧药物的依赖性及不良反应而自行停止服药。停药后失眠病情反复,头晕、肢体无力、精力不足的症状加重,并出现手足发凉、腰背部紧张的感觉。患者面白,舌质红,苔薄白,脉弦滑。辨证为气机郁闭,寒热错杂。处方:乌梅丸。药用:乌梅45g(去核、醋泡),黄连6g,黄柏6g,当归9g,附子9g(先煎),干姜9g,人参12g,桂枝12g,川椒3g,细辛3g。水煎服,日1剂,共7剂。
2016年1月25日二诊:患者睡眠时间延长,早上5点到6点之间醒来,晨起后心悸、头晕的症状明显减轻,手足发凉的感觉减轻。近两日晨起时感觉口苦、口干、腰背部肌肉紧张。舌淡,苔白,脉弦滑。处方:上方加小柴胡汤加减,即上方加柴胡12g,黄芩9g,半夏9g,大枣15g,生甘草6g。水煎服,日1剂,共7剂。
2016年2月1日三诊:睡眠良好,睡眠时间明显延长,早上6点左右醒来。其余诸症平妥,仅感腰背部肌肉酸胀。处方:上方去附子,继服。水煎服,日1剂,共7剂。
2016年2月15日四诊:腰背部酸胀感明显改善。1个月后随访,失眠未复发,余诸症愈。
按 失眠是因心中有火气,手足发凉乃阳气不温,患者脉弦滑有力,故患者诸症皆是由于体内气机闭阻,阴阳之气不相顺接所致。《伤寒论辨厥阴病脉证并治第十二》中云:“厥阴病欲解时,从丑至卯上。”即凌晨1点至早上7点。如果患者的症状发生或加重于这段时间,多可从厥阴病论治。本案围绕患者每于凌晨2~3点醒来不能入睡的特点,可以从厥阴病欲解时病症未解的理论论治。《素问至真要大论》云:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”厥阴为阴之初尽,阳之初生,两阴交尽,由阴出阳。厥阴肝为风木之性,喜条达,肝生于水而生火,一脏而兼水火两性。厥阴生理为阴阳相贯,水火调匀,若人体因忧思、劳倦等因素致厥阴肝气机阻滞,厥阴病则阴阳之气不相顺接,阴阳输布混乱,水火不得相济。表现为心火旺盛导致心烦不寐、头晕;肢体阳气不温而见四肢逆冷。正如厥阴病第337条言:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”故以乌梅丸治之,方中乌梅重用,取其“味酸平,主下气,除热,烦满,安心”之用,既能泻肝又能补肝,使阳气收敛;并入厥阴肝经以补厥阴之体。附子、细辛、干姜、桂枝、椒目为助阳的辛热之品,温以袪寒;黄连、黄柏以坚其阴,清以泻热;佐以当归、人参之甘,温补脾胃,益气养血。纵观全方,寒热并用,攻补兼施,正对此症。服药7天后复诊,患者出现口干、口苦的症状,根据《伤寒论》少阳病言:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”说明此时邪气由厥阴转入少阳。晨起腰背不舒系少阳枢机不利所致,诸症的转变符合六经传变之规律,阴极阳复,阴尽而阳生,使邪气从少阳出,则疾病愈。故以小柴胡汤枢转少阳之机,诸症愈。
阴阳不交,气机失调案

王某,女,42岁,2016年2月29日初诊。眠差2年。患者2年前因诸事烦扰出现凌晨觉醒,不能入睡的症状,情绪因素去除后仍经常于凌晨醒来,晨起后头晕、乏力。平素饮食稍凉后腹部不适,大便黏腻不成形,双膝以下发凉。舌淡,苔白,脉弦。辨证:阴阳不交,气机失调。处方:乌梅丸。日1剂,水煎服,共7剂。
2016年3月7日二诊:自诉睡眠质量明显提高,时间延长,清晨醒来后头晕、乏力感消失。大便较以前通畅成形。以上方加柴胡9g,枳实9g。日1剂。水煎服,共7剂。
2016年3月14日三诊:诸症减轻,稍凉饮食后肚子不舒服的感觉消失。
按 厥阴之肝体阴而用阳,主藏血,血为阴,故体为阴;主输泄,内寄相火,性喜条达,为风木之脏,故功用为阳。风木之脏,居水火之中,水为木之母,火为木之子,肝木生于肾水而孕心火,协助肾水上济心火。患者由于烦劳过度影响肝主疏泄功能,则不能协水上济于火,使水火不得相济,肾水不能温,阴阳之气不得顺接。故出现失眠、头晕、下肢发凉等寒热错杂之症。肾水寒不能温煦脾土,脾阳不足,运化失常。《医宗必读痰饮》言:“脾失健运,水湿内生”,患者出现饮冷食不舒,大便不成形的症状。乌梅丸用来治疗厥阴病失眠症,寒热并用,攻补兼施,诸药配伍,并行不悖,燮理厥阴、阴阳、寒热、虚实,失眠自愈。二诊时,加枳实与柴胡,一升一降加强调畅气机之功,增强脾胃升降之功,助其运化水谷,则脾胃诸症自愈。
顾植山教授在通过五运六气理论解读六经实质的基础上提出了“辨象-辨时-握机”相结合的经方运用思维方法,认为乌梅丸可治疗具有“厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接、寒热错杂、部分症征在下半夜出现或加重”这一病理特点的不同病症,为进一步拓宽乌梅丸应用范围提供了参考依据。所以在临床中,只要审症夺机,辨证准确,施以乌梅丸治疗厥阴病失眠常可效如桴鼓。

编者按:该文刊载于《中医药通报》2016年第3期。