通脉四逆汤经典医案、方论

2021年10月29日02:32:30 发表评论

[方剂组成]
甘草炙,二两(6克),干姜三两(9克),强人可用四两,附子生用,去皮,破八片,大者一枚(8克)[服用方法]
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。
[治则方解]
病机:阴寒内盛,虚阳外越。
治则:破阴回阳,通达内外。
方义:本方与四逆汤药味相同,但倍用干姜,重用附子,因此,温阳驱寒力量更强,有破阴回阳,通达内外之功。本方能够治疗阴盛格阳之脉微欲绝,所以方名通脉四逆,以区别于四逆汤。方中附子辛热,能温阳散寒。倍用干姜,既助附子温阳散寒,又暖脾胃阳气。甘草补中益气,使附子、干姜辛热温阳而不耗散,并调和诸药。
[辨证要点]
通脉四逆汤实为重剂四逆汤,其功效较四逆汤更胜,能大破阴寒痼冷而招外越之阳,临床以下利清谷,手足厥逆,身反不恶寒,汗出而厥,脉微欲绝或面赤等为审证要点。具体运用时应注意凡见阴寒内盛,阳气虚衰严重者,无论有无阳越,均可用之,此外,还要注意辨别虚阳被格之象,虚阳或格于外,或越于上,临床表现多为身热,面赤,咽痛,舌红,口干等症,热多欲覆衣,颜色红嫩娇艳,多渴喜热饮而饮量不多。
通脉四逆汤与四逆汤两方组成药物完全相同,但用量不同,因此主治病证也不完全相同。四逆汤主治少阴心肾阳虚阴盛或欲脱证,病证较轻;而通脉四逆汤主治少阴心肾阳虚,阴盛格阳证,病证较重。

[仲景方论]
《伤寒论》第317条:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
《伤寒论》第370条:下利清谷,里寒外热,汗出而烦者,通脉四逆汤主之。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》:葱味辛,以通阳气。芍药之酸,通寒利腹中痛,为气不通也。辛以散之,呕为气不散也。咽中如结,加桔梗则能散之。利止脉不出者,亡血也,加人参以补之。经曰:脉微而利,亡血也,四逆加人参汤主之,2.方有执《伤寒论条辨》:夫脉者,血气之道路。血,阴也,非阳不行,姜附辛热,助阳也;甘草甘平,益气也。汤本四逆而分两殊,通脉则加姜之谓。
3.李中梓《伤寒括要》:此汤与四逆汤同,但倍用干姜耳。如面赤者,加葱九茎,以通阳气;腹痛者,去葱,加芍药,以和营气;呕者,加生姜,以散逆气;咽痛者,去芍药,加桔梗,以散肺气;利止脉不出者,去桔梗,加人参,以补肺气。
4.王子接《绛雪园古方选注》:通脉四逆,少阴格阳,面赤阳越欲亡,急用干姜、生附夺门而人,驱散阴霾;甘草监制姜附烈性,留顿中宫,扶持太和元气;藉葱白入营通脉,庶可迎阳内返。推仲景之心,只取其脉通阳返,了无余义矣。至于腹痛加芍药,呕加生姜,咽痛加桔梗,利不止加人参,或涉太阴,或干阳明,或阴火偕上,或谷气不得,非格阳证中所必有者也,故仲景不列药品于主方之内,学者所当详审。
5.柯韵伯《伤寒附翼》:此下焦虚极矣。恐四逆之剂不足以起下焦之元阳,而续欲绝之脉,故倍加其味,作为大剂,更加葱以通之。葱禀东方之色,能行少阳生发之机,体空味辛,能人肺以行营卫之气,姜、附、参、甘,得此以奏捷于经络之间,而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部,外热自除而里寒自解,诸症无虞矣。
6.钱潢《伤寒溯源集》:以四逆汤而倍加干姜,其助阳之力或较胜,然既增通脉二字,当是不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义,故有是名。疑是久远差讹,或编次之失,致原方中脱落,未可知也。
7.张锡驹《伤寒直解》:以生附启下焦之生阳,甘草、干姜温中焦之中土,脉即出而愈矣。若面赤者,虚阳泛上也,加葱白引阳气以下行;腹中痛者,脾络不和也,去葱加芍药以通脾络;呕者,胃气逆也,加生姜以宣逆气;咽痛者,少阴循经上逆也,去芍药之苦泄,加桔梗之开提;利止脉不出者,谷神内虚,脉无所生,去桔梗加人参以生脉。8.吴谦《医宗金鉴》:论中扶阳抑阴之剂,中寒阳微不能外达,主以四逆;中外俱寒,阳气虚甚,主以附子;阴盛于下,格阳于上,主以白通;阴盛于内,格阳于外,主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也,附子温补阳气者也,白通宣通上下之阳者也,通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝,里寒外热,是肾中阴盛,格阳于外,故主之也。倍干姜,加甘草佐附子,易名通脉四逆汤者,以其能大壮元阳,主持中外,共招外热返之于内。盖此时生气已离,亡在俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳?故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者,恐渙漫之余,姜、附之猛,不能安养元气,所谓有制之师也。若面赤者,加葱以通格上之阳。腹痛者,加芍药以和在里之阴。呕逆者,加生姜以止呕。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脉不出气少者,俱倍人参,以生元气而复脉也。9.陈修园《长沙方歌括》:阳气不能运行,宜四逆汤;元阳虚甚,宜附子汤;阴盛于下,格阳于上,宜白通汤;阴盛于内,格阳于外,宜通脉四逆汤。盖以生气既离,亡在顷刻,若以柔缓之甘草为君,岂能疾呼散阳而使返耶,故倍用千姜;而仍不减甘草者,恐散涣之余,不能当姜、附之猛,还藉甘草以收全功也。
[名医验案]
1.肖琢如医案
刘某,年60,先患痰饮,屡药屡更,已逾1月。一日忽手足麻痹,喘急痰涌,口不能言,身微热,汗如泉溢。星夜延诊,脉之沉微,舌苔白而湿滑,即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克,奈人口不能下咽,乃设法扶令半坐,分3次灌下,并以吴茱萸研末,醋调炒热,敷两足心,拖住元气,逾一时,始稍苏醒,再灌9克,痰不涌,喘汗顿渐;次晨以通脉四逆汤重加茯苓,阅三日疾大瘿,继进六君子加姜附,调理10余剂,平复如初。炙甘草6克,生附子6克(先煎2小时),干姜1.2克,白茯苓24克。
2.冉雪峰医案
田某儿媳患霍乱,吐泻无度,冷汗出,腹痛筋急,肢厥声小,皮瘪目陷,病来颇暴。予诊时,已服来苏散、藿香正气丸等药,虽无大讹,却不着痛痒,半日时刻,吐泻各在三十次以外,消息停顿,六脉全无,病已濒危,势不及救。察证属寒多,欲与疠疫搏斗,拟通脉四逆汤加重其剂,甘草5克,干姜18克,乌附24克……隔三时复诊,吐泻未止,厥逆未回,嘱照原方再进一剂。隔二时又复诊,吐泻虽缓,厥逆仍未固,俨似正气与邪气同归于尽状,细审细察,探其手心,微有温意,曰:生机在此。盖正气过伤,迟迟其复,兆端已见,稍侯即当厥回向愈,嘱其续将三煎药服完,另用前方姜、附各减9克,并加党参12克,夜间作2次缓服。翌晨复诊,厥回脉出,已能起坐,特感精力匮乏,为拟理中加知母、栝蒌根善后。
3.滕捷医案
刘某,女,56岁。其家人代诉:腹泻1月,每日3~5次不等,便极稀薄,杂有米谷颗粒,似由吃冷饭所得。近两天来,恶心,未进饮食,也未大便,仅小便3次,量不多。半日来神志不清,手足发凉,1小时前全身发热,两手躁动,意欲裸衣。检查:形体消瘦,两目微陷,神志不清……头时时左右摇摆,两手躁动不安,面色红,两目闭合,口时开时闭,唇不焦,脉微欲绝,身手足较热,腹部按之柔软。辨证:久利清谷,脾胃虚寒可知;脉微欲绝,乃阴盛阳衰之候。至于面红及一身手足发热,盖为阴盛格阳,孤阳外越之征。凭舌验脉,实属真寒,未可以假热为据,且神昏烦躁,尤为阳气暴露,生气将离,病极危殆。急当抑阴扶阳,宜通脉四逆之剂。处方:炙甘草6克,干姜6克,附子9克。患者于服药后3小时神志清楚,体温恢复正常,不再躁动,呼吸平稳,一如常人,且有饥饿感觉。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细,乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食二便均可,已能做饭,病告痊愈。
[长沙方歌]
一枚生附草姜三,招纳亡阳此指南,
外热里寒面赤厥,脉微通脉法中探。
面赤加葱茎用九,腹痛去葱真好手。
葱去换芍二两加,呕者生姜二两偶。
咽痛去芍桔须加,桔梗一两循经走。
脉若不出二两参,桔梗丢开莫掣肘。