茯苓四逆汤组成方解功效主治心得体会方解是什么

2021年10月29日02:31:23 发表评论

茯苓四逆汤:茯苓四两 人参一两 附子一枚,生用,去皮,破八片 炙甘草二两,炙 干姜一两半。【功用】回阳救逆,兼顾利水。【主治】伤寒,发汗或下后,病仍不解,烦躁者。汗、下后,心肾之津液两虚,以至病仍不得解,阴阳水火离隔而烦躁。烦是阳不得遇阴,躁是阴不得遇阳。茯苓、人参助心以止阳烦,四逆补肾脏以定阴躁。【方证要点】1、阳虚水泛证:以身热恶寒,手足冷,体痛,下利,腹部拘急,心悸烦躁,小便不利为辨证要点。主要症状为口渴,烦躁,纳差,乏力,少气懒言,素来怕冷,以胸背部尤甚,常常自觉困倦感,小便不利;舌质淡,或舌体胖大,舌苔白滑,脉沉或者微细无力。2、常用于尿频、无脉症、失眠、心率衰竭、冠心病、心肌梗死、急性胃炎、慢性肠胃炎、结肠炎、肠结核、风湿性心脏病、肺源性心脏病、震颤性麻痹、急性心功能不全等属于阴阳两伤,邪独不解,或挟水饮,神志被扰者。
【类似方证鉴别】1、茯苓四逆汤与四逆汤:都可以治疗四肢厥冷。茯苓四逆汤证为阳气虚弱,水饮内停,故水肿、小便不利为其主症,比四逆汤病情更进一步,临床可见烦躁。2、茯苓四逆汤与真武汤:都可以治疗阳虚水肿。茯苓四逆汤是少阴阴阳俱虚,致阴阳不交,水火不济而见烦躁,故回阳益阴,宁心安神,阴阳同治;而真武汤是阳虚水泛,阳虚不能温养肢体,水气浸渍四肢经脉则身瞤动、振振欲擗地。表里同病,里证较急,故温肾阳利水气。茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂,因汗下之序有异,其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致,下之苦寒攻伐,阳气内伤,阴寒内盛,复用汗法,则使阳气随汗液浮越外泄,形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠,身无大热(言外之意可有微热之象),是阳气外浮,假热之象;夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛,旨在破阴,以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致,汗为心之液,发汗伤心阳,下之阳更伤,形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱,’肾水欺凌,心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳,以温补元阳,降除水气取效。这是二者的根本区别。真武汤证与茯苓四逆汤证的区别在于:真武汤是肾阳虚衰,水气泛滥之重证。肾阳虚惫,无以制水,水湿充滥上下内外,故宜温阳利水。方中附子炮用,功在温复肾阳;白术健脾制水,配伍获等淡渗利水,使得脾机运转,水湿下渗;加之重用生姜,意在宜散水气;故温阳利水并用而偏于利水。而茯苓四逆汤中附子生用,配伍干姜,功在回阳救逆,伍以人参益阴,茯苓淡渗利水,故能阴阳两救而兼除水湿,而功偏回阳救逆。故水湿泛滥重证者,方选真武汤;证见烦躁,亡阳欲脱者,治宜茯苓四逆汤.阴阳两救。
【原文】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)
《伤寒附翼》:先汗后下,于法为顺,而表仍不解,是妄下亡阴,阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆,固阴以收阳。茯苓感天地太和之气化,不假根而成,能补先天无形之气,安虚阳外脱之烦,故以为君。人参配茯苓,补下焦之元气;干姜配生附,回下焦之元阳。调以甘草之甘,比四逆为缓,固里宜缓也。
参考资料:《伤寒论》用茯苓的方剂共有15个(包括4方的加减法),用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有苓桂枣甘汤一方,乃治发汗心阳虚、欲作奔豚之证,方中重用茯苓利水宁心而治水邪上逆,其它只有苓桂术甘汤和茯苓四逆汤二方中茯苓用量达四两之多。苓桂术甘汤以茯苓为主药,淡渗利湿,化气利水,治疗伤寒误治,脾胃气虚,水气上冲之证。另外小柴胡汤、小青龙汤方后加减法中,明确指出小便不利加茯苓四两。由此可见,本汤证仲景以大剂茯苓化气利水、降除水气之旨甚明。茯苓虽兼宁心安神之功效,但其化气利水、平降水逆之主旨不可颠倒。水饮降除,心阳免受欺凌,神安自宁,这是仲景以茯苓四逆组方的根本所在。
参考资料2:本条“发汗,若下之,病人仍不解”。徐忠可谓:“此证惑人,在病仍不解四字”。其实,仲景早有明训,“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈“(58条)。本条汗下俱过,阴阳不能自和,病无向愈之机,反而有病势深人之变,是“病仍不解”也。“发汗”可使心阳受伤,“若下之”则苦寒攻伐,伤阳益甚,则可出现心悸、脉微等心阳衰微之证。由是观之,仲景所云“病仍不解”,其意有二:一者提示我们“下之”后病有自愈的转机,二则示人,汗下后阴阳不能自和,病情有变,不可误以为表证仍在而更用汗法。出现烦躁之候,则是本条病势转变的重要表现,乃心阳虚衰,不能制水,肾水上凌,阳气欲脱之证。方以四逆汤温补心肾元阳,取茯苓引水下行,降除水饮,阳复水祛而烦躁自宁。
参考资料3:茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂,因汗下之序有异,其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致,下之苦寒攻伐,阳气内伤,阴寒内盛,复用汗法,则使阳气随汗液浮越外泄,形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠,身无大热(言外之意可有微热之象),是阳气外浮,假热之象;夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛,旨在破阴,以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致,汗为心之液,发汗伤心阳,下之阳更伤,形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱,’肾水欺凌,心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳,以温补元阳,降除水气取效。这是二者的根本区别。
茯苓具有良好的宁心除烦的作用,能对由于病传少阴,阴阳两虚,水邪内扰心神而出现的烦躁一证具有良好的治疗作用。烦躁是症状,是标;而本在于阳虚气化无力,水气上泛扰心;故重用茯苓淡渗利水,配伍附子通阳化气利水,使水气从下而利;故方中重用茯苓是取其利小便,伐肾邪而宁心除烦,标本同治,一箭双雕。
《伤寒名医验案精选》 一、烦躁 周连三医案:段某某,素体衰弱,形体消瘦,患病年余,久治不愈。证见两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉:起初微烦头痛,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效.病反增剧。面色青黑,精神极惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。拟方如下:茯苓30克,高丽参30克,炮附子30克,炮干姜30克,甘草30克,急煎服之。服后烦躁自止,后减其量,继服10余剂而愈。 按语:少阴心肾阳亡阴伤,虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘,冷汗如油,四肢厥冷,脉微欲绝,脱象备矣。恐阳亡而阴不能继,急用茯苓四逆汤以回阳救阴,交通心肾。待阳回津复,坎离既济,则烦躁自除。切勿清热除烦,以寒治寒,否则,残阳游冰,祸不旋踵。二、亡阳 白棋宗医案:李某,女,35岁。平素阳常不足,外感寒邪,发热恶寒,寒多热少,入夜尤甚,常增被而不暖。初用辛凉解表,继用苦寒泄下,以致病重,卧床不起已两个月。现症:面色白无华,精神恍惚,形体消瘦,凉血大出,汗流满面,语声低微,气息奄奄,四肢烦逆,六脉欲绝。拟方:茯苓30克,附子15克,党参15克,干姜15克,甘草15克。连服6剂,汗止足温,六脉来复。效不更方,量稍减,服之16剂而愈。 按语:阳虚感冒,本应扶阳解表,反用辛凉解肌,甚至苦寒泻下,无疑以寒治寒,雪上加霜,此误也,得之必厥。急宜回阳救逆,兼固阴液之法,方可起死回生矣。上案补注: 茯苓四逆汤由四逆汤加人参加茯苓而成。由方中选用四逆加人参汤回阳救逆,益气生津可得知此证阳气虚衰极甚,达亡阳欲脱之危,故知茯苓四逆汤亦用于亡阳急症、重证上,尤适合于亦阴阳俱虚,阳虚尤甚者。三、心悸 贺有功医案:汪某,男,53岁,1959年1月7日入院。心慌气喘反复发作已3年,每年发作2—3次,每次发作15分钟,近次发作已三星期之久。伴有咳嗽,食欲减退,恶心呕吐,不能平卧。检查:急性病容,有紫绀,时躁扰,心率212次/分,脉数急不整,按之极度无力。诊断:阵发性心动过速。处方:熟附片24克,淡干姜12克,炙甘草9克,台党参12克,白茯苓12克,法半夏9克。浓煎,每日1剂。服2剂,心率降为106次/分,又服3剂,心率84次/分,心音规律,患者无任何不适,痊愈出院。 按语:少阴阴阳两虚,心君空虚无主而悸动不安,用茯苓四逆汤温少阴之阳,益少阴之阴,又交通心肾,则心君得养,悸动得安。四、喘促(肺心病) 何志雄医案:1964年,有一肺心病员住院治疗,经中西药调治后,病情好转。某晚,适余值班,黎明前,护理来唤,云此肺心病员突见张口呼吸,端坐床头而不能卧。余急给氧,气略平。但四肢渐冷,至天明,冷更甚,手逾肘、足过膝,端坐而张口呼吸更甚,痛苦异常,舌淡,脉数。余遂与其他中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时,冷势即减,气亦平,迨中午,已能平卧矣。 按语:少阴亡阳气喘,乃危脱之象,预后不良。《伤寒论》299条云:“少阴病,六七日,息高者,死。”虽言“死”,并非不治,如能及时回阳救阴,仍有可愈之机。本案气喘不息,呼多吸少,脉虽见数,然必按之无力,乃虚阳外越之象,故用袄荟四逆汤以回阳为主,兼顾其阴,阳回阴固而喘自平矣。五、泄泻 刘绍武医案:齐某,男,49岁,1988年10月26日就诊。3个月前,因天气炎热而服生冷,致泄泻,腹痛,曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷,再度出现泄泻。经用中西药治疗,无明显疗效,病程迁延至今。证见泻下青水,每日4—6次,脐周疼痛,喜温喜按,畏冷,气短,口干,唇舌色淡,苔薄白,六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳,兼养气液。方药:茯苓12克、条参、制附片(先煎)各15克、炮姜6克、炙甘草10克,水煎服。服5剂泻止,继服10剂而愈。 按语:嗜食生冷,损伤脾阳,病程迁延,由脾及肾。观舌脉之象,肾阳虚弱知。又病延既久,伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中,兼养气津,切合茯苓四逆汤之治机,是获良效。