治疗痹证的临床经验

2021年10月28日09:28:55 发表评论

 
陈守义(1944—)男,河南滑县人,中医内科副主任医师,现任职于河南省滑县中心医院。陈氏15岁时就跟随当地名老中医、外祖父薛宝三先生习医,曾私淑四川火神派名家戴云波教授,后在河南中医学院进修时,又学习了李统华教授火神派应用附子的经验。由此以后的40余年,陈氏在临床实践中不断摸索、总结出大剂量应用附子、川乌头的经验,尤其用于治疗痹证疗效卓著。笔者曾投师门下,当面求学,受益匪浅。现结合3则验案,介绍陈师治疗痹证的临床经验。
1 膝关节积液案
申某,男,54岁,农民。1989年6月25日初诊。患者在半年前曾确诊为“膝关节积液”,开始服用中西药物无显效,后又住院治疗半月余病情无明显改善,关节疼痛难忍,用杜冷丁只能缓解一时,最后院方拟为其作截肢手术。患者无耐,遂求诊于陈氏。刻诊:左膝关节肿大如杵,疼痛如刀割,夜间更甚,不能屈伸;饮食尚可,二便如常;舌质淡红胖边有齿痕,舌下静脉紫暗迂曲,脉沉弦滑。
证属寒湿痰瘀,闭阻关节;治宜温经散寒、化痰活血通经;方用乌附麻辛桂姜汤加味:川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆60g,远志10g,麻黄15g,桂枝60g,细辛15g,薏苡仁90g,川牛膝30g,木瓜30g,伸筋草30g,鸡血藤30g,白芍药60g,没药15 g,乳香15 g。1剂,水煎(前6味药物先煎4h后,再下余药)3次,取汁混合,每日分4次服(每6h1次)。
二诊(6月26日):患者按要求服药2次后,疼痛即有好转,伴左膝关节处麻热感(持续1h),随后安静入睡约2 h;4次药液服完后,关节疼痛明显减轻。效不更方,原方继服3剂。
三诊(6月30日):疼痛消除大半,肿胀明显消退,遂办理出院,回家继续服中药调治。
随访:先后共服上药15剂,诸症消失,可下地劳动;1年后随访,患者健康如常人。
【按】膝关节肿胀伴积液属中医“鹤膝风”范畴,其病甚为难治。本案患者疼痛剧烈,陈氏依据病情,以大剂乌头、附子为帅,重在温通,佐以祛湿活血、通经宣散之品,使寒湿之邪从多路而去。如此重症,若非火神派之大剂乌头、附子,实难在半月之内治愈。
2 腰痛案
秦某,男,48岁,农民。1998年10月15日初诊。患者半年前腰痛,经CT检查确诊为“腰椎间盘突出症”,屡服中西药物治疗,效果时好时坏。近来天气渐凉,其痛益甚,由他人背来求诊。刻诊:患者腰痛,累及左腿部至足,酸痛如锥刺刀割,夜间尤甚,患处得热则舒,遇冷痛剧;左下肢肌肉萎缩,患肢温度扪之稍低;饮食尚可,二便如常:舌质淡红、苔薄白,脉象沉缓无力。
证属阳虚寒湿;治宜温阳散寒、祛风除湿。方用乌附麻辛桂姜汤加味:川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆30g,麻黄15g,桂枝50g,细辛12g,独活30g,羌活15g,杜仲15 g,川牛膝30g,木瓜30g,淫羊藿24g,葫芦巴子15g,补骨脂15g,黄芪60g,白术24g,千年健15g。5剂,水煎(前5味药先煎2h后,再入余药)2次,取汁混合,每日分4次服用(4h1次)。
二诊(10月16日):患者服完1剂之后,即自行来复诊。自述遵医嘱煎药,但未分为4次服用,而是1次服完,之后失去知觉,第2天醒来,腰部疼痛消失,身轻气爽,并感叹中药之神奇。嘱其继续按原法服完余药。
随访:至2007年,患者一切如常,9年来腰痛未再复发。
【按】有关服用乌头、附子后的药物反应,早在《尚书说命》中就有记载:“药勿瞑眩,厥疾勿瘳。”张仲景在《伤寒杂病论》白术附子汤方后云:“三服都尽,其人如冒状,勿怪。”也是谈到服用附子之后会有一些药物反应,“冒状”即眩晕。是故“瞑眩”、“冒状”在一定程度上可以作为判断乌头、附子取效的依据。陈氏虽多年应用乌头、附子,但类似本案出现的情况并不多见,其不仅冒眩,而且昏不知人。所以,若仅从患者的药后反应来看,其取效迅捷也应在情理之中。本案患者由于服药方法不当而出现险象,虽取得了良好的临床疗效,但也充分说明乌头、附子的应用必须相当谨慎,不仅需辨证准确,而且也要严格掌握正确的煎服方法,以防发生意外。对于大剂乌头、附子的应用,吾辈后学还是以谨慎为上,要循序渐进地摸索、体验,不可猛浪。
3 产后身痛案
景某,女,28岁,农民。2006年6月28日初诊。患者去年7月份生产,因久居空调环境而引发全身肢体关节酸楚疼痛,遇阴雨时节疼痛加剧,经某医院检查,诊断为“风湿性关节炎”。先后接受中西药治疗1年余,效果一般,近因暑湿酷热而病情加剧。刻诊:全身关节屈伸不利,痛处游走不定,肢体关节肿胀,下肢更甚,麻木重着,畏寒怕冷,动则汗出,反复感冒,稍遇风寒即恶寒发热、头痛、鼻塞流涕、全身疼痛加重;舌质淡胖、边有齿痕,苔白,中后部苔偏厚腻,脉沉缓无力。
证属气血亏虚,寒湿内侵;治宜益气温阳、补肾活血。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪60g,藁本15g,川芎15g,当归15g,桂枝20g,白芍药30g,附子(先煎)15g,干姜10g,狗脊15g,红参10g,益母草15g,细辛9g,炙甘草10g,生姜10g,大枣5枚。5剂。水煎服,每日1剂,分2次服。
二诊(7月27日):患者服药后症状未见明显好转,脉如前。原方将附子加至30 g(先煎),干姜加至20g;另加生薏苡仁30g。5剂。
三诊(8月4日):疼痛好转,肿胀见消,但汗出仍多。上方附子加至60g(先煎),干姜加至30g,生薏苡仁加至60g;另加白术30g,苍术15g,山萸肉30g。5剂。
四诊(8月10日):诸症明显好转,诸关节基本不痛,肿胀消尽,汗出减少。后在此方基础上随证略有加减,共8诊,服药40余剂后诸症痊愈。
随访:半年后随访,患者完全康复。
【按】妇人新产之后多气血亏虚,易于外感寒邪。患者由于调摄不当,致寒邪入侵,痹阻血脉,气血凝滞,不通则痛。初诊用药虽意在益气温阳、补肾活血,但由于寒邪盘踞,祛除不易,虽方药对证,然病重药轻,故难以获效。二诊之后,逐渐加大附子的剂量,至60g时始见功效。本案患者前后共8诊,附子总量达1800g之多,病终得愈。本案陈师根据患者用药后的反应,采取逐渐增加附子剂量的用药方法,临床上可资借鉴。虚体之人对药物的耐受情况悬殊,所以在应用大剂附子时尤须格外谨慎。
【附录】刘永忠用乌附麻辛桂姜汤治疗坐骨神经痛
刘永忠先生是四川省名中医,四川省第一批中医药学术继承指导老师之一,行医30余载,治学严谨、学验俱丰。
刘永忠先生认为,坐骨神经痛属于祖国医学“痹证”范畴。《素问痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气甚者为痛痹,湿气胜者为著痹。”刘永忠先生认为,风寒湿痹,应辛而温之,使阳气振奋,驱邪外出,乌附麻辛桂姜汤均为辛温之品,具有很强的祛风除湿、温经散寒止痛作用。其中配用大剂量甘草、干姜既利于止痛,又可解乌头细辛之毒,在临床使用时,根据体质风寒湿邪偏胜所出现的不同症状,进行辨证加减。刘永忠先生指出,在临床使用时,不能忽视药物的毒性反应,现代药理研究认为:川草乌、附片的主要毒性为乌头碱,毒性反应主要是抑制心脏传导系统,细辛过量会抑制呼吸中枢,麻黄含麻黄碱,具有松弛支气管平滑肌、收缩血管、升高血压及兴奋中枢作用,而这些毒性反应与剂量、煎服方法有直接关系。刘先生在使用时,主张从小剂量开始,无不良反应后,逐渐增量,显效为度,乌附最大可用到60g。川草乌、附片需先煎2小时,以尝后不麻口为度。乌头碱水溶性大,遇热易分解,经较长时间煎煮,毒性被破坏,一般问题不大,刘先生在使用过程从未出现任何不良反应。
乌附麻辛桂姜汤:川草乌15~60g,附片15~60g,麻黄12g,细辛6~12g,桂枝15~30g,干姜30g,炙甘草30g。
对证加减:久病体虚、腰部酸软无力加黄芪、杜仲、川断、牛膝各15g;气虚血瘀加地龙15g,党参30g,白术15g;风邪甚者加秦艽15g,乌梢蛇10g;湿热郁阻加黄柏12g,苍术15g,知母12g,桑枝9g。