火神派陈守义医案

2021年10月28日09:27:01 发表评论

陈守义,1944年生,副主任医师,河南省滑县中心医院门诊部主任。15岁时跟随外祖父薛宝三习医,先后学习戴云波先生应用大剂乌附、河南中医学院李统华教授应用附子的经验。临床实践中摸索出大量应用附子、川乌的经验,治疗痹近尤有经验,善用乌附麻辛桂姜汤加味:川乌或草乌30-120g,附子30-120g,麻黄15g,细辛15g,桂枝15-50g,干姜30-60g,甘草30-60g,黑豆30-60g,远志10g。认为附子15g以下者,不需要先煎;如用制川乌或草乌30-120g,制附子30-120g,特别是2味同用时,多配用干姜30-60g,甘草30g,远志10g,黑豆30g以制其毒。需要先煎2-4个小时较为稳妥。本节医案选自傅文录编《火神派学习与临证实践》。松原市中医院治未病科赵东奇
1.腰痛(腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
素某,男,48岁,农民。半年前因腰痛CT检查,确诊为腰椎间盘突出症。服用中西药物效果时好时坏,近来天气渐凉,其痛益甚,已经3个月,由他人背来就诊。现症见:腰痛沿左腿至足酸痛如锥刺刀割,夜间病甚,得热则舒,遇冷痛剧,左侧肢体肌肉萎缩,明显比健侧细瘦,扪之温度稍低,饮食尚可,二便如常,舌质淡红,苔薄白,脉象沉缓无力。证属阳虚寒湿,治宜温阳散寒,祛风除湿,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆30g,麻黄15g,桂枝50g,细辛12g,独活30g,羌活15g,杜仲15g,川牛膝30g,木瓜30g,淫羊藿24g,胡卢巴15g,补骨脂15g,黄芪60g,白术24g,千年健15g,先煎前5味药物2个小时,再下后面的药物;水煎2次,混合后滤出药液,每天分4次服用,4个小时一次。5剂。
二诊:服完1剂之后而来复诊,告曰如上法把1剂中药煎好之后,没有分4次服用,而是1次把药服完。服药之后,失去知觉。等他醒来,已是第2天的天光大亮。腰腿已不痛了,身轻气爽,自己单独来诊,并说这药太神奇了。问其余药物是否续服?嘱其按原来方法服完。
如法服完4剂后,腰痛消失,随访9年末见反复。
原按:《尚书.说命》指出,“药弗瞑眩,厥疾勿瘳。”仲景在《伤寒杂病论》中白术附子汤方后云:“……三服都尽,其人如冒状。勿怪。”也谈到服用附子会有一些反应,这个“冒状“就是眩晕。陈氏多年应用乌附,这样的反应并不多见,此例病人,不仅冒眩,而且昏不知人,已经达到“瞑眩”状态,疗效却出乎意料,可知古人“药弗瞑眩,厥疾勿瘳”之语不虚。
2.坐骨神经痛(腰椎盘突出)——乌附麻辛桂姜汤加味
王某,男,27岁,工人。1年前因用力过度而腰痛,CT检查确诊为腰椎盘突出压迫神经,经治而缓解。近阶段出差在外,着衣单薄,路上受寒,病痛再次发作。现症见:全身困痛,关节疼痛,尤以左下肢沿坐骨神经方向放散,酸痛难忍,呻吟不止,昼轻夜重,得热则舒,由其父母搀扶就诊。经过针灸、镇痛药等措施,只能减轻一时,苦不堪言。查舌淡红,苔白厚腻,脉象浮紧。证属寒湿在表,治宜解表温阳以散寒邪,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
川乌头60g,草乌头60g,干姜30g,甘草24g,麻黄15g,细辛15g,桂枝30g,葛根30g,白芍30g,羌活15g,独活30g,乳香15g,没药15g,威灵仙30g。川乌、草乌、干姜、甘草先煎2个小时后,再下后面诸药;水开后再煎30分钟,随后再加水二煎,混合2次滤出液,分为3次服用,4个小时一次。3剂。
复诊:回家后煎药未听医嘱,按照一般煎药方法.煎好药后1次将药服完。10分钟后,突然昏不知人,口吐白沬。家属立刻询问怎么回事,陈氏随即到患者家观察,发现病人呕吐出部分药物,浑身汗出如洗,问其有什么不适之处,患者只说疲乏,想睡觉。诊其脉浮紧已无,缓滑有力,无病之象:随后让病人服些热糖水,安睡即可。第2天骑自行车专程告知,其病若失,余下之药未再服,病愈。
原按:此例患者由于误用常法煎服,药量过大,导致“瞑眩”, “如冒状”,病痛却奇迹般解除,真所谓“歪打正着”。陈氏由“脉浮紧已无,缓滑有力”,断为取效佳象,从容安排病人饮糖水并休息,确显胆识。
3.膝关节积液——乌附麻桂姜汤加味
申某,男,54岁,农民。半年前曾确诊为膝关节积液,服用中西药物无显效,用杜冷丁只能缓解一时,最后院方准备做截肢手术,无奈之下求之于陈氏。现症见:左膝关节肿大如杵,皮色明亮而薄,不红不肿,疼痛如刀割,夜间更甚,不能屈伸,饮食尚可,二便如常,舌淡红胖边有齿痕,舌下静脉紫黯迂曲,脉沉弦滑。证属寒湿痰瘀,闭阻关节。治宜温经散寒,化痰活血通经,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
川乌头120g,附子120g,干姜60g,甘草30g,黑豆60g,远志lOg,麻黄15g,桂枝60g,细辛15g,薏苡仁90g,川牛膝30g,木瓜30g,伸筋草30g,鸡血藤30g,白芍60g,没药15g,乳香15g。前6味药物先煎4小时,再下后面药物;水煎服,水煎3次混合后,分4次服,每6小时一次。1剂。
病人按要求服药2次后,疼痛有所好转,左膝关节有麻热感,持续1个多小时后,安静入睡约2小时,4次药液服完后,关节疼痛明显减轻。效不更方,原方继服3剂。
如法服完后疼痛消除大半,肿胀也明显消退,继续中药调治,先后共服上药15剂,其病消失,可下田劳动。1年后随访,健康如常人。
原按:膝关节肿胀伴积液,中医称为鹤膝风,甚为难治。患者疼痛剧烈,曾考虑截肢,可见病情严重。陈氏依据病情,大剂乌附为帅,重在温通,佐以祛湿活血,通经宣散,短短半月之内治愈此等顽症,实属火神功力。
4.肩关节痹证——乌附麻辛桂姜汤加味
朱某,男,40岁,农民。肩周炎病史半年余,曾服用中西药物效果不显,现症见:左肩关节疼痛,不红不肿,夜间痛甚,子时以后疼痛剧烈难忍,须家人用热棒抡换锤打、拉揉方觉减轻一时,畏寒怕风,觉得有冷风直入左肩内,如在冰窖中,舌淡红,苔白腻,脉沉迟细缓。证属寒湿痹阻经脉,治宜温经散寒,除湿蠲痹,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
草乌头30g,附子30g,干姜30g,甘草30g,黑豆30g,远志9g,麻黄15g,桂枝50g,肉桂20g,桑寄生30g,威灵仙30g,葛根30g,桑枝30g,葫芦子15g,补骨脂15g,淫羊藿30g,羌活24g,当归20g,黄芪30g,姜黄15g。前6味药物先煎4个小时后,再下余下药物; 3剂。水煎服,每天1剂。
服药后效果良好,夜间不再疼痛,服药后自感有一股热流直达病所,酸痛憋闷约30分钟后消失,疼痛有所减轻,病人骑自行车来诊,原方略作加减共服9剂,病愈。
原按:乌附阳药运行之时,患者有时会有一种明显的热流感,此是郑钦安所说的“阳药运行”表现,阳热盛行,阴凝则消,血脉畅通,则痹病可愈也。
5.顽痹——乌附麻辛桂姜汤加味
刘某,男,35岁,农民。患者曾在煤矿作工,劳累过度,加之地下工作环境等因素,患上关节炎,久治而无明显改善,日益加重。始由踝关节渐至全身各个关节僵直疼痛,夜间加剧,痛如刀割,下肢及双脚足踝肿甚,色紫黯发凉,舌质淡胖边有齿痕,脉沉迟无力。证属寒湿凝聚.痹阻血脉,治宜温阳散寒,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
川乌头60g,草乌头60g,干姜30g,甘草30g,黑豆60g,麻黄15g,细辛15g,桂枝60g,鸡血藤30g,青风藤30g,络石藤30g,白芍60g,川牛膝30g,川断30g,木瓜30g,没药15g,乳香15g,蓬头薏苡仁60g,当归24g,丹参24g。前5味药物先煎4小时,再下余药;3剂,水煎服。水煎2次混合药液分4次服,4小时一次。
二诊:服上方后无不良反应,但疼痛没有缓解,试思没有不良反应,草乌、川乌各加至120g后,方有明显好转,再服用3剂。
三诊:病人可自己骑车来门诊看病。在前方基础上加白术30g,槐花60g,再进5剂。以后痛肿逐渐减轻,草乌、川乌量及他药也逐渐减少,共服60余剂,基本痊愈。
原按:风寒湿邪,痹阻经脉,气血凝滞。病久顽固,非常法常药可治,开始病重药轻,疗效平平,久病寒邪非轻剂能取效果,二诊之后,加大川乌、草乌用量,逐渐见效,取效后又逐渐减量,以保证病愈而药不致中毒。
6.类风湿性关节炎——乌附麻辛桂姜汤加味
刘某,女,63岁,退休工人。全身关节疼痛10年余,曾确诊为类风湿性关节炎。遇劳累或天气寒冷加剧,近3年有逐渐加重趋势。现症见:双膝关节及踝关节肿胀,肌肉渐渐萎缩,全身关节僵直酸痛,屈伸不利,双手关节弯曲变形,活动受限,生活不能自理,痛不欲生,舌淡紫黯,苔白腻,脉沉迟细弱。证属顽痹,气血虚衰,治宜温阳益气,散寒活血通络,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
制川乌90g,制草乌90g,雷公藤30g,黑大豆60g,干姜30g,甘草24g,麻黄20g,细辛10g,桂枝30g,熟地黄24g,淫羊藿15g,白芥子15g,露蜂房15g,全蝎10g,蜈蚣3条,乳香15g,没药15g,桃仁10g,红花12g,黄芪120g,薏苡仁30g,白芍30g,乌梢蛇15g,鹿角霜15g,伸筋草15g,葛根15g。前6味药物先煎2小时后,再下余药;水煎3次混合药液后,分4次服。5剂。
服上方后、全身有温热感,自觉舒适,疼痛脚肿显著好转,无不良反应,效不更方,守法守方,共服药200余剂,症状基本消失,生活可以自理,改服风湿药酒以善后。
原按:顽痹已几十年,治疗需有耐心。大剂川草乌配合雷公藤,可谓治痹专药大方,守法守方,调治经年,方收良效,此需医患之间信任合作。
7.坐骨神经痛(腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
高某,男,40岁,市民。平素遇劳或天气变化时,腰及右下肢酸楚疼痛年余。CT检查确诊为腰椎间盘突出症。近因气候寒冷,劳累过度,腰腿痛突然加重,多种方法治疗均未取效,痛不欲生。现症见:不能转侧翻身,腰臀部右下肢至足阵发放射样疼痛,如锥刺刀割,痛苦异常,舌淡红,苔薄白,脉沉缓细弱。证属风寒湿痹,治宜温阳散寒,通经活络,佐以祛风除湿,方用乌附麻辛桂姜汤加味:
川乌60g,附子60g,干姜60g,甘草30g,白芍60g,麻黄15g,细辛10g,桂枝30g,鸡血藤30g,独活15g,羌活15g,木瓜30g,川牛膝30g,续断15g,淫羊霍15g。前4味药物先煎2小时,再下余药;水煎2次混合,分3次服。3剂。
服上方后,腰腿疼痛明显减轻,能翻身活动,右下肢阵发性放射疼痛减少。上方加温肾壮阳药:鹿角霜15g,胡卢巴15g,补骨脂15g,杜仲15g,余同前,3剂。
疼痛进一步好转,能坐起吃饭.大小便已能下床,病人喜出望外。在上方基础上略作增减,共服30剂,病愈。
8.湿热痹——四妙丸合三仁汤加川乌、草乌等
张某,女,25岁,农民。四肢关节红、肿、热、痛,游走性疼痛,曾确诊为风湿性关节炎,屡治疗效不佳,症见腕关节痛不可忍,手不可触,触之痛甚,痛处红肿且热,两踝关节不能着地,膝关节伸缩受限,腰痛不能转侧,呻吟不止。活动不能自理,伴发热、头昏、纳呆,大便稀溏,小便短赤,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。证属湿热痹证,治宜清热利湿,佐以通络,方用四妙丸加味:
川乌30g,草乌30g,生姜30g,黑豆30g,薏苡仁60g,苍术10g,黄柏12g,赤芍15g,鸡血藤15g,海桐皮15g,五加皮12g,杏仁10g,白豆蔻9g,竹叶10g,滑石30g,生石膏30g,连翘15g,大腹皮15g,忍冬藤30g,鲜桑枝60g。前4味药物先煎2小时,再下余药;水煎2次混合后,分3次服用,6小时服1次。3剂。
服药效果明显,上次就诊需人抬行,现由人搀扶走进诊室,红肿已消大半,关节也不甚痛,可以屈伸,饮食增加,大便仍溏,舌苔厚腻减轻,时有欲呕,上方加竹茹30g,3剂。
三诊:饮食增加,精神清爽,生活可以自理,关节痛已经消失,唯有肌肉酸软,此乃湿邪未尽之象。原方川草乌减至15g,共服15剂,病愈,健康如初。
点评:患者为湿热痹证,仍然加用大剂川草乌,凸显火神派风格。湿为阴邪,需要温化,热为阳邪,需用清利。单用清热利湿,恐怕热清而湿难化。湿邪非温不化,在大剂清热利湿药物的主导下,佐以大剂川草乌,寒温并用,短时间内治愈这样的严重痹证,实属佳案。本例方中合有三仁汤意。
9.风寒外感——麻桂辛四逆汤加味
刘某,男,40岁,干部。因醉酒入睡,使用空调、电风扇,醒后即感发热恶寒,头痛身痛,关节痛甚,四肢最为显著,用激素可缓解一时,治疗10余天不见明显好转,症状逐渐加重,生活不能自理,由家属背人诊室。患者苦不堪言,渴而喜饮但饮不多,由于疼痛而影响食欲,大便溏薄,l天2次,小便黄,舌质淡红,苔白,脉浮沉滑而紧偏数。证属太阳伤寒,治宜温阳散寒,解表祛湿:
附子30g(先煎1小时),麻黄15g,细辛12g,干姜15g,生姜15g,桂枝24g,杏仁12g,生薏苡仁60g,白术24g。水煎服,水煎后分3份,每4小时服1次;3剂。
二诊:患者自己来复诊,症状基本消失,唯感困倦乏力,时自汗出,上方加黄芪30g,党参24g,再服3剂。服药后恢复如初。
原按:盛夏醉酒,空调、风扇久吹,风寒侵袭,肌表经脉凝滞则全身疼痛。表邪不祛,寒湿无由发泄,故而久治不愈。陈氏接诊仍从宜肺解表着手,重点温经回阳,以祛除表里之寒湿,姜、桂、附三把火一齐上阵,尽显火神派一炉火之特色。
10.产后身痛——黄芪桂枝五物汤合四逆汤加味
景某,女,28岁,农民。2006年6月28日初诊。2005年7月分娩,使用空调,引起全身肢体关节酸楚疼痛,阴天下雨时节加剧,曾确诊为风湿性关节炎,中西医药治疗年余,效果不明显。近因天气暑湿酷热而病情加剧。现症见:全身关节屈伸不利,痛处有时游走不定,肢体关节肿胀,下肢更甚,麻木重着,畏寒怕冷,动则汗出,反复感冒,一有风寒受冷,即有恶寒发热头痛,鼻塞流涕,全身疼痛加重,舌质淡胖边有齿痕,苔白,中后部偏厚腻,脉沉缓无力。证属气血亏虚,寒湿内侵,治宜益气温阳,补肾活血,方用黄芪桂枝五物汤加味:
黄芪60g,藁本15g,川芎15g,当归15g,桂枝20g,白芍30g,
附子15g,干姜l0g,狗脊15g,红参10g,益母草15g,细辛9g,炙甘草10g,生姜10g,大枣5枚。水煎服,每天1剂,分2次服。5剂。
二诊:服上方末见明显好转,脉象如前,将附子加至30g(先煎),干姜加至20g,另加生薏苡仁30g,5剂,服法同上。
三诊:服后疼痛有所好转,肿胀见消,但汗出仍多,,上方附子加至60g(先煎),干姜加至30g,生薏苡仁加至60g,另加白术30g,苍术15g,山茱萸30g,5剂。
四诊:服后诸症明显好转,诸关节已基本不痛,足踝及其他关节肿胀消尽,汗已减少,以后在此方基础上,随证加减共8诊,服药40余剂痊愈。
原按:妇人新产之后多气血亏虚,易于外感寒邪。由于调摄不当,寒邪入侵,痹阻血脉,气血凝滞,不通则痛。初诊时益气温阳,补肾活血,由于寒邪盘踞,祛除不易,方药对症而病重药轻,难以获效。二诊之后,逐渐加大附子剂量到60g时,方见显效,总量用至1800g时,才得治愈。体虚之人,耐受情况不一,附子剂量由小到大比较妥当。
11.痛经——少腹逐瘀汤加乌头、附子
袁某,女,35岁,市民。2年前正值经期用凉水洗衣服,又饮冰镇饮料后,月经随即闭止,后来行经前1周小腹开始疼痛,经来时加剧。经期后错,色暗红有血块。开始未加注意,逐渐加剧,开始服些西药止痛未止。近来用杜冷丁竞也未止,经人推荐就诊于陈氏。现症见:面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,少腹痛如刀割,用热水袋敷在少腹,暖后痛一阵并下血块儿如柿饼大,色暗紫,同时腰酸如折,舌质暗紫边有瘀斑,舌静脉迂曲,脉象沉弦细。证属寒湿凝滞,治宜温经止痛,活血化瘀,散寒除湿,以少腹逐府汤加味:
川乌头30g,附子30g,干姜15g,小茴香10g,延胡索15g,没药12g,当归15g,官桂10g,赤芍15g,蒲黄15g,五灵脂15g,川芎15g,血竭3g(冲服),桃仁12g,红花10g,黄酒2两为引。乌附干姜3味先煎2小时,后下余药,水煎分2次服,6小时一次,2剂。
复诊:腹痛基本消失,面色已红润,经行顺畅,血块减少,血量较上次为多。效不更方,原方3剂,服完停药,下次经前10天开始再服此方。患者遵医嘱服药,调治3个月,月经恢复正常,健康如初。
点评:冲任经血下行,宫口开放,寒邪易于入侵。冷水洗衣,寒从外袭,饮入冰凉之物,寒从内入,内外合邪,凝滞经脉,不通则痛。采用大剂乌附各30g祛寒镇痛治本,配合少腹逐瘀汤活血化瘀治标,此系成方再加温阳之品。为火神派用药一大思路。由于月经周期的特殊性,需连续服用3个周期,经前服药,防患于末然,自是成法。
12。肝硬化——真武汤合五苓散加减
张某,男,45岁,干部。患者在北京某大医院确诊为肝硬化,服药未见好转,心情沉重,求治于陈氏。现症见:面色晦暗虚胖似肿,精神疲惫,面颊有血缕,形寒怕冷,欲抱火炉烤火取暖,体倦肢困,不欲活动,食欲不振,饮水后脘腹胀满加重,晚饭后尤甚。大便溏薄,日2-3次,腹胀大如囊裹水,小便清,舌质淡黯紫胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉缓无力尺弱。证属阴盛寒湿黄疸。治宜温阳利湿退黄,方用真武汤合五苓散加减:
附子120g(先煎4小时),白术30g,茯苓24g,党参24g,猪苓15g,泽泻15g,龙胆草9g,生牡蛎30g,桂枝15g,干姜15g,大腹皮30g,川芎12g,炙甘草9g,陈皮l0g,生姜10g,大枣5枚。2剂,水煎服,每天1剂,分3次服。
服药后精神好转,饮食增加,腹胀减轻,身体有温热感,在此方基础上加减,共服半年余,身体康复如初。
原按:肝硬化为肝病晚期。属中医臌胀阴黄之证。本例阳气虚衰,不能蒸腾气化,水湿无以宣行,积聚在腹,形成腹水,乃寒湿阴盛之象,非大剂附子难以担当此任。故重用附子,以五苓散、真武汤加减化裁,方药对症,服后即有温热感,以此为基础化裁,服药半年余,才得以治愈。“冰冻三尺,非一日之寒”,只有守方用药,才能收效。
13.乙肝、黄疸——茵陈术附汤合真武汤、五苓散加味
王某,男,28岁,军人。患有乙肝,多次住院治疗,时好时差终不能愈,所用西药不详,中药基本上是一派苦寒凉药,着眼于清热解毒、降酶退黄。不见改善,且有愈来愈重之势。面色晦暗青黄,虚胖,巩膜微黄,小便发黄,饮食尚可,饭后腹胀,阴天胀甚,食油腻则呕恶,大便溏而不爽,日2次,舌质淡胖嫩边有齿印,苔白滑津液欲滴,脉沉缓无力。证属阴黄,寒湿内阻,阳气不宣,治宜温化寒湿,湿中健脾,利湿退黄,方用茵陈术附汤合真武汤、五苓
散加减:
附子60g(先煎2小时),干姜15g,白术30g,党参30g,茯苓15g,桂枝15g,茵陈60g,陈皮12g,郁金24g,石菖蒲15g,白豆蔻10g,泽泻15g,猪苓15g,焦三仙各15g,炙甘草9g,生姜12g,砂仁10g,大枣5枚。7剂,水煎服,每天1剂,分3次服。
复诊:面色晦暗明显好转,饮食增加,大便已成形,小便通畅,黄疸已消。效不更方,在此方基础上略有加减,附子加至120g,感冒时停服。守方治疗3个多月,化验一切正常。
点评:乙肝黄疸与病毒活动对肝脏造成的损害有关,时下治疗多以清热解毒、利湿退黄为主,其实脱离阴阳辨证大纲,跟着西医诊断跑,认阴为阳,寒热混淆。长期服用苦寒之品,势必损伤阳气,终为阴黄之证,临床误此者颇多,本例即为典型之案。陈氏以大剂附子振奋阳气,以真武汤、五苓散、茵陈术附汤等加减,突出温阳利湿,方为正治。此类病人,后来接治要比未经误治者多费时日。本案大剂附子服用3月之久方愈此疾,即是明证。