【名医医话】吴生元: 骨痹中医辨证论治

2021年10月28日06:26:37 发表评论

骨 痹
一、概述
骨痹是由于年老体衰、骨失滋养、气血失调所致局部或全身骨关节退化改变的一种病证。临床以大关节疼痛、活动受限为主症,手、膝、髋、脊柱及足趾关节均可受累,尤以膝和脊柱多见。中医学“骨痹”、“肾痹”、“颈痹”、“腰腿痛”、“膝痹”等曾有记述,现多称为“骨痹”,相当于西医骨关节炎(osteoarthritis,OA),是一组最常见的风湿性疾病,其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失,关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍,常伴有继发性滑膜炎。研究表明,骨关节炎在40岁人群的患病率为10%~17%,60岁以上则达50%,而在75岁以上人群中,80%患有骨关节炎。该病的最终致残率为53%。发病无地域及种族差异,年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病有关。
二、病因病机
《素问●痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。”风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛、肢体沉重之症,多因气血不足、骨髓空虚,邪气乘隙侵袭所致。《素问●长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《中藏经》曰:“骨痹者.乃嗜欲不节,伤于肾……则精气日衰。”《灵枢●本神》曰:“脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安。”《素问●痹论》曰:“营者,水谷之精气也。”《素问●太阴阳明论》曰:“脾病而四肢不用……四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”可见,骨痹在脏与脾肾关系密切。年老气血不足,肝血肾精渐亏,筋骨失养;脾虚失运,痰湿阻络;长期劳损,气滞血瘀;风寒湿邪,痹阻经络等诸种因素杂至是本病发生发展的根本,本虚标实是其证候属性。肝脾肾亏、气血不足为本,痰浊、瘀血、风寒湿邪为标。
三、治疗思路
本病治疗要点在于分清虚实寒热、病程长短和病位,以确定治疗原则。骨痹早期,病多实证,但有寒热之分。寒证则肢冷恶寒,得热痛减,舌淡苔白,脉弦紧;热证则关节红肿热痛,汗出心烦,舌红苔黄,脉滑数或细数。疾病初起以祛邪为主。本病反复发作,迁延不愈,日久气血耗损,瘀血凝滞,湿聚为痰,痰瘀互结,闭阻经络,脉络失去滋养,肌肉、关节受累,必然引起关节结构的损伤,久而久之,则出现退行性病变,治疗以扶正祛邪为主。病在腰背者,多见于年老体弱者,起病急,当以肝肾不足、气血亏虚为本,治以补益肝肾、益气活血通络为主。病在四肢者,多见于中壮年,其病机多以邪实为主,当分清寒热论治。
四、辨证论治
(一)活动期
1、寒湿阻络证
症状:肢体、关节酸痛,局部畏寒,皮色不红,触之不热,得热痛减,遇寒痛增,关节屈伸不利,活动时疼痛加重,舌苔薄白或白滑,脉弦紧或弦缓。
治法:散寒除湿,温经通络。
方药:蠲痹汤加减。
黄芪、桂枝、杭芍、细辛、川芎、防风、海桐皮、海风藤、生姜、大枣、甘草。
加减:痛在上肢加羌活、桑枝、秦艽;痛在下肢用独活、怀牛膝。

2、湿热阻络证
症状:关节红肿热痛,局部触之发热,活动不利,发热,口渴不欲饮,烦闷不安,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
治法:清热养阴,除湿通络。
方药:四妙汤加减。
黄柏、苍术、苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石藤、豨莶草、透骨草、大枣、甘草。
加减:痛在上肢者,加秦艽、桑枝;痛在下肢者,加独活、怀牛膝;湿胜者,加苍术、萆薢;热甚者,加黄柏、防己、连翘、忍冬藤。表证甚者,加桂枝、杭芍,或改用白虎桂枝汤(知母、生石膏、粳米、桂枝、白芍、细辛、川芎、苡仁、甘草)。

3、寒热错杂证
症状:关节疼痛,局部触之发热,但自觉畏寒;或触之不热,但自觉发热;全身热象不显,舌苔或白或黄,或黄白相间,脉弦数。
治法:散寒除湿,清热通络。
方药:桂枝芍药知母汤加减。
桂枝、杭芍、知母、麻黄、防风、白术、附片、海桐皮、海风藤、透骨草。
加减:热甚者,加黄柏、连翘、忍冬藤;湿邪偏甚者,加苍术、薏苡仁、萆薢、白豆蔻。
(二)慢性期
1、痰瘀痹阻证
症状:痹痛日久,患处刺痛、掣痛,或疼痛较剧,入夜尤甚,痛有定处或痛而麻木,不可屈伸,反复发作,骨关节僵硬变形,关节及周围可见瘀色,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩。
治法:益气活血,化痰通络。
方药:补阳还五汤加减。
黄芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、苏木、丝瓜络、桂枝、细辛、怀牛膝、法半夏、茯苓。
加减:腰腿痛甚,加乌梢蛇、独活;腰以上痛甚,去牛膝,加姜黄;痰湿甚,合二陈汤加减(陈皮、法半夏、茯苓、白术)。

2、气血两虚证
症状:关节酸沉,隐隐作痛,屈伸不利,肢体麻木、四肢乏力;或形体虚弱,面色无华,汗出畏寒,时感心悸,纳呆,尿多便溏;舌淡,苔薄白,脉沉细或沉虚而缓。
治法:益气养血,舒筋和络。
方药:补中桂枝汤加减。
黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、当归、桂枝、杭芍、细辛、川芎、独活、透骨草、淫羊藿、怀牛膝、大枣、甘草。
加减:头晕目眩,加刺蒺藜、天麻、旋覆花;关节痛甚,加鸡血藤、乳香、没药、络石藤;关节肌肉萎缩者,倍生黄芪,加露蜂房、蕲蛇。

3、肝肾亏虚证
症状:关节疼痛,肿胀,时轻时重,屈伸不利;或伴关节弹响,腰膝酸软,腰腿不利,屈伸运动时疼痛加剧;或关节变形,筋肉萎缩,形寒肢冷;或五心烦热、午后潮热;舌淡或有瘀点、瘀斑,苔白或白腻,脉沉细或沉细涩。
治法:补益肝肾,强筋健骨。
方药:①骨痹方加减:党参、独活、桑寄生、骨碎补、淫羊藿、怀牛膝、杜仲、狗脊、鸡血藤、秦艽、川芎、杭芍、桂枝、细辛、大枣、甘草。②独活寄生汤加减:独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、当归、桂枝、杭芍、怀牛膝、杜仲、淫羊藿、苡仁、甘草。
加减:阳虚甚者,加附片、桂枝,或合右归丸加减,或以桂附八味丸加减;阴虚甚者,加知母、黄柏。
五、诊治特色
目前骨痹的治疗多由“肾主骨、肝主筋”的思想指导,以补益肝肾、强筋健骨为主。但忽略了脾虚、气血不足、邪气侵袭而致本病,因此临床疗效欠佳,病情反复。根据自身临证经验,结合并发挥《灵枢●本神》“脾气虚则四肢不用”理论,认为中老年以后,脾气虚,中气不足,气血失和,肝血肾精渐亏,筋骨失养是本病发生的内在基础;感受外邪,或劳损是本病发生的外在条件。《景岳全书●风痹》曰:“风痹之证,大抵因虚者多,因寒者多。惟血气不充,故风寒得以入之。”故在临证中摒弃定见,独辟蹊径,认为本病以脾虚、气血不足、肝肾渐亏为本。然肝肾之亏源自先天肾精之亏,气血不足盖因后天脾胃之虚。渐亏之肝肾难以骤补获效,不足之气血易从脾胃调补奏功。故治以益气健脾、养血活络为主,远较直接补益肝肾、
强筋健骨为佳。正如《素问直解》曰:“太阴脾土也,阳明胃土也。胃纳水谷,藉脾气运行充于腑脏,而经脉以和,四肢以荣。”《叶氏医案存真●卷三》曰:“阳明不治,则气血不荣,十二经络无所禀受而不用矣。卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也,法当大补阳明气血。”据此,在继承和创新著名中医学家吴佩衡学术思想及临床经验的基础上,结合长期临床实践,采用李东垣补中益气汤与《伤寒论》桂枝汤合方,名曰补中桂枝汤(黄芪、党参、白术、炙升麻、柴胡、淫羊藿、巴戟、杭芍、桂枝、当归、细辛、生姜、大枣、甘草)治疗。方中以黄芪、当归益气养血,党参、白术健脾补中,陈皮理气,桂枝汤调和营卫气血,配合升麻、柴胡以求升清降浊、健运气血,桂枝尚能通经散寒,白术能燥湿除痹。寒湿偏甚,加羌活、独活、苍术、苡仁、附子;血脉瘀阻,加丹参、苏木、赤芍;风邪偏胜,加海桐皮、海风藤;肾阳虚者,加淫羊藿、巴戟、附子;肝血虚者,重用当归、杭芍;腰及双下肢疼痛者,加杜仲、狗脊、续断、怀牛膝;指端关节疼痛者,加豨莶草、透骨草;饮食不佳,胃脘不适者,加白豆蔻、菖蒲、砂仁等。从而达标本兼治,益气养血,健脾益肾,通经活络之功,取得良好的临床疗效;弥补了在“督主骨、肝主筋”理论指导下,片面强调“补益肝肾、强筋健骨”为主的治疗思想,丰富和完善了中医防治骨痹理论。
【病案举例】
陈某,女,55岁,2000年9月10日来诊。患者双膝关节疼痛6年,行动不便,上下台阶尤为明显,受寒及气候变化则疼痛加重,伴头昏耳鸣疲乏,难以坚持工作,主症积分为6分,类风湿因子、抗O、血沉等指标均在正常范围内,X线片示双膝关节退行性变,曾服治风湿病中药(具体不详)、芬必得胶囊等治疗,疗效不稳定,且有明显胃肠道刺激症状。刻下症见:双膝关节轻度肿胀,活动尚可,舌质淡,苔薄白、根稍腻,脉沉细而弱。患者停经5年。中医诊断:骨痹(气血两虚、寒湿痹阻证)。西医诊断:骨关节炎。治以益气养血、舒筋散寒为法,方予补中桂枝汤加减。
处方:柴胡、白术、杭芍、牛膝、生姜各15g,炙升麻、陈皮、独活、甘草各10g,黄芪、党参各30g,当归、桂枝各20g,大枣5g。
每日1剂,煎服3次,连服15剂。治疗半月后复诊,主症积分为2分,行动已能自如,双膝关节疼痛明显缓解,肿胀消退,头昏耳鸣减轻,精神好转,唯过劳后仍觉下肢酸软乏力,继以调补肝肾、益气养血,调理善后。

图书名称:
图书名称:扶阳存津 擅用温通大法吴生元学术思想与临床经验集
图书作者:吴生元 主编