乌梅丸功效作用主治究竟可以怎么用?

2021年9月29日10:47:24乌梅丸功效作用主治究竟可以怎么用?已关闭评论

1 原 文

一、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之利不止。(《伤寒论》第326条)

二、伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蚘上扰入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。(《伤寒论》第338条)

三、蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。(《金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九》第8条)

四、蚘厥者,乌梅丸主之。(《金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九》第9条)

乌梅丸方:

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两(炮,去皮) 蜀椒四两(出汗) 桂枝六两(去皮) 人参六两 黄柏六两

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

2 讲 解

第326条和第338条都和蛔虫有关,都是寒热错杂,上热下寒,也都是乌梅丸的适应证,故一并讨论。

一、第326条

第326条讨论的其实就是蛔虫证。

因为本条行文体例和其他五篇的提纲证相同,故历版教材都将其作为厥阴病的提纲。因为其讨论的实际内容是上热下寒证,所以又强调这条原文是厥阴病上热下寒证提纲,言外之意是这条原文作为厥阴病的提纲有点勉强。

蛔虫是肠道寄生虫,成虫寄生在小肠,常见症状有脐周疼痛、食欲不振、善饥、腹泻、便秘、荨麻疹等,儿童有流涎、磨牙、烦躁不安等,重者出现营养不良。

一旦寄生环境发生变化,如高热时,蛔虫可在肠腔内扭结成团,阻塞肠腔而形成蛔虫性肠梗阻,患者出现剧烈的阵发性腹部绞痛,以脐部为甚,伴有恶心、呕吐,并可吐出蛔虫,腹部可触及能移动的腊肠样肿物。

有时蛔虫性肠梗阻可发展成绞窄性肠梗阻、肠扭转或套叠;蛔虫也可穿过肠壁,引起肠穿孔及腹膜炎。

蛔虫有钻孔的习性,肠道寄生环境改变时可离开肠道进入其他带孔的脏器,引起异位蛔虫症,常见以下几种:

①胆道蛔虫症,以儿童及青壮年为多,女性较常见。诱因有高热、腹泻、妊娠、分娩等。

此病发病骤然,右上腹偏中部有剧烈阵发性绞痛,钻凿样感,患者辗转不安、恶心、呕吐,可吐出蛔虫。发作间期无疼痛或仅感轻微疼痛。若蛔虫钻入肝脏可引起蛔虫性肝脓肿。

②胰管蛔虫症,多并发于胆道蛔虫症,临床征象类似急性胰腺炎。

③阑尾蛔虫症,多见于幼儿,因小儿阑尾根部的口径较宽,蛔虫易钻入。其临床征象似急性阑尾炎,但腹痛性质为绞痛,并呕吐频繁,易发生穿孔。

原文中提到的饥不欲食、食则吐蛔等,就是蛔虫证的基本表现。

消渴、气上撞心、心中疼热等,则可见于胆道蛔虫症。气上撞心、心中疼热,即蛔虫钻入胆道时产生的钻顶样疼痛。

以上表现,用中医的理解,就是上热中寒证。

上热即肝阴虚,肝火上炎,耗伤津液,则消渴;肝气上逆,则见气上撞心;肝火循经上灼,则心中疼热;热则消谷,故知饥。

中寒即脾气虚寒,脾虚不运则不欲食;素有蛔虫,因脾虚肠寒而上逆,可见食则吐蛔;下之,更伤中气,故下之利不止。

二、第338条

第338条重点讨论的是蛔厥。

蛔厥,就是因为蛔虫导致的厥。临床特征就是有蛔虫的表现和厥。

因为寄生环境改变蛔虫扭结成团导致肠梗阻,或者蛔虫钻入胆道等,都可以出现剧烈的疼痛,剧烈的疼痛可以出现疼痛性休克,用中医的理解,就是蛔厥。

蛔虫动就会痛,痛剧就可出见休克,不动就不痛,不痛休克就缓解;进食可能会诱动蛔虫,疼痛就会因此复发或加剧。这一规律就是时作时止,进食可诱发。

“蚘厥者,其人当吐蚘”,强调的是蛔厥和蛔虫的关联。

“今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蚘上扰入其膈,故烦,须臾复止”,强调了蛔厥时作时止的规律。

原因是“脏寒,蚘上扰入其膈”,脏寒,应该是肠寒,也可理解成脾寒;蛔虫本来寄生在肠道,现在肠寒,环境不适合蛔虫寄生因此“上入其膈”,其实是对蛔虫寄生环境改变引起的蛔虫窜动的描述。

烦,既表示病人因为蛔虫证导致烦躁不安,也表示蛔虫证的临床症状的出现。

“得食而呕又烦者,蚘闻食臭出”,蛔厥可以因为进食而诱发。

“其人常自吐蚘”,进一步强调蛔厥和蛔虫的关联。

这一条是在第326条蛔虫证的基础上出现了厥,所以上热中寒的性质和第326条相同。

“此为脏寒,蚘上扰入其膈”,就是蛔虫离开了寒的地方,跑到了热的地方,就是膈上是热的,膈下是寒的。

落实到具体的脏腑,就是肠是寒的,肠也可以属脾;胃和肝胆等是热的,热的表现和肝阴虚、肝火旺相似,所以将其归属为厥阴肝。中医的证候性质就是上热中寒,即肝热脾寒。

这应该是中医对蛔虫寄生环境改变而导致蛔虫窜动的描述和理解。

三、脏厥与蛔厥的鉴别

脉微而厥,可见于真阳大虚,脏气垂绝的脏厥,也可见于脾寒肝热,蛔虫窜扰的蛔厥证。

脏厥,真阳大虚,脏气垂绝,故可见肤冷,其人躁无暂安时。

蛔厥,此人当有吐蛔史,故曰“常自吐蛔”;因脏(肠)寒而蛔上入膈,故见静而复时烦,须臾复止;因蛔闻食臭出,故可见得食而呕又烦。

二者的鉴别:

脏厥的厥冷程度重,不但肤冷,且周身皮肤皆冷,躁扰无一刻安宁;

蛔厥的厥冷程度则轻,无肤冷,以烦为主,时静时烦,且有吐蛔史。

“又主久利”之意有三方面,第一,厥阴肝木克土,厥阴为病多影响脾胃功能;第二,久利等消化系统疾病多为寒热错杂;第三,乌梅丸酸敛,有涩肠止利之功。

脏厥,治疗当用回阳救逆(灸法及四逆辈,可参见寒厥治疗);

蛔厥,当寒热并用,扶正安蛔(滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛)。

四、乌梅丸制方原理

乌梅丸的首要目的是安蛔止痛,治疗蛔厥。蛔虫不动就不会痛,不痛就不会厥。蛔虫得酸则静,得苦则下,得辛则伏,得甘则动。

得酸则静,酸味是安蛔止痛的首选。

乌梅味酸,三百枚,折合现在的剂量为680克,在方中用量是最大的,也是超大剂量,并且用苦酒,也就是用醋渍一宿,目的是为了加强其酸味,加强安蛔止痛的作用,当然是绝对的主药。

得苦则下,黄连十六两,黄柏六两。

十六两黄连,即一斤,折合现在的剂量250克,是除了主药乌梅以外用量最大的药物;再加上六两黄柏,折合现在的剂量为93.75克。苦味药共二十二两,折合现在的剂量为343.75克。

得辛则伏。细辛六两,干姜十两,附子六两,蜀椒四两,桂枝六两,共计三十二两,即二斤,即500克。其实当归也有辛味,辛味药总量仅次于酸味药。

得甘则动,蒸之五斗米下,与蜜杵二千下,都是甘味,具有诱而杀之之意。

以上是从味的角度配伍来达到安蛔止痛的目的。

蛔虫的动是源于寄生环境的改变,即上热中寒,亦即肝热脾寒。除了安蛔止痛,还要解决肝热脾寒的问题。

肝热的表现是消渴、气上撞心、心中疼热、饥。用乌梅、苦酒之酸,配黄连、黄柏之苦,酸苦以泻肝热;用米、蜜、人参之甘味而成酸甘养肝阴的配伍,肝热得泻,肝阴得复,则上热可除。

脾寒的表现则有不欲食、下之利不止、或腹痛等,以十两干姜为首,配附子六两、桂枝六两、蜀椒四两、细辛六两,温中健脾为主,脾肾同补;和上述甘药配伍,即是辛苦化阳,可以增强温补的力量。

人参益气,当归补血,是因为蛔虫证的病人会营养不良,呈现气血亏虚的表现。当然,酸甘配伍也可以缓急止痛,辛热药也可以散寒止痛,当归养血活血,人参益气行气,都可加强止痛作用,所以,乌梅丸止痛的作用也很强大。

乌梅丸又主久利,显然应该是肝热脾寒,肝旺脾虚的久利,并不是所有的久利都可用乌梅丸。

3 特异性方证

一、病人时静时烦,得食则烦,须臾复止者,乌梅丸主之。

特异性方证构成要素:时静时烦,得食则烦,须臾复止。

原文第338条之蛔厥证。

二、蛔厥者,乌梅丸主之。

特异性方证构成要素:蛔虫、厥、腹痛、时作时止。

原文第338条之蛔厥证。

三、蛔虫证,乌梅丸主之。

特异性方证构成要素:蛔虫、腹痛、时作时止。

原文第326条之蛔虫证。只有蛔虫证的表现,没有厥,也是乌梅丸的主治证,其本质是蛔虫证比蛔厥要轻。

四、肝热脾寒者,乌梅丸主之。

特异性方证构成要素:肝热、脾寒的表现并见。

肝热的表现如急躁易怒、心烦不安、目赤肿痛、头痛眩晕、口干口苦等;脾寒的表现如食欲不振、腹胀腹痛、便溏腹泻等。

这也是乌梅丸广泛运用的基础。

4 乌梅丸的适用范围

《伤寒杂病论》中的乌梅丸就是为蛔厥而设的,只有蛔虫没有厥的蛔虫症也可以用,还有肝热脾寒的久利也可以用。

乌梅丸也可以用于蛔虫症以外的疾病,但其性质必须是肝热脾寒,也就是说其他疾病表现为肝热脾寒时也可以用乌梅丸。

比如说肿瘤的病人表现为肝热脾寒时可以用乌梅丸,但并不能说肿瘤就可以用乌梅丸,余皆仿此。所以乌梅丸广泛运用的基础是肝热脾寒。

很多人认为,乌梅丸是厥阴病的主方,不能将其仅仅局限于蛔厥。

我认为乌梅丸虽然不仅仅可以用于治疗蛔厥,但说乌梅丸是蛔厥的主方是毫无问题的。

可是,说乌梅丸是厥阴病的主方显得勉强,厥阴病的主题是厥,主要是热厥和寒厥,厥阴病的厥是从热厥开始的,热厥可以转化成寒厥,这些都不是乌梅丸的适应证。

作者:肖相如