乌梅丸功效作用主治的运用

2021年9月29日10:45:45乌梅丸功效作用主治的运用已关闭评论

  乌梅丸本为《伤寒论》厥阴病篇的一张方剂,原书主“蛔厥”及“久下利”,药由:乌梅、附子、桂枝、细辛、川椒、黄连、黄柏、当归、党参等药物组成,由于此方寒热并用,配伍庞杂,所以历来为医家所冷落,甚则谓“乌梅丸,不通之方,不中用之方,无论属虚,属实,皆不能主也”,误导读者。结合临床实践,尤其是结合学习五运六气理论,按照仲景六经欲解时理论用好乌梅丸,能够解决很多处于厥阴欲解时的诸多临床难症,具体临床运用时注意以下3方面问题:

  1.乌梅丸为《伤寒论》厥阴病篇主方,应从厥阴病篇的大方向上来看,非专注于“蛔厥”及“久下利”,正如清代名医柯韵伯所说:“仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方。观其用药,与诸症符合,岂只吐蛔一症耶。”既然乌梅丸作为厥阴病之主方,临床应用时,要充分把握《伤寒论》厥阴病之提纲症、紧扣“阴尽阳生、寒热错杂”之病机、结合厥阴欲解时等条文,准确理解乌梅丸的应用指征,使之广泛应用于临床,扩大乌梅丸的应用范围,更好的服务于临床,使这一千古名方充分发挥其价值。

  1.1乌梅作为乌梅丸的君药,用量宜大。“中医不传之秘在于计量”,通过长期的临床应用观察,发现乌梅性平味酸,入肝经,主安心下气,除热烦满,为本方之主药,惟用量较大,才能力专效宏。临床应用多从30g起,多则100g之多,往往取得意想不到之效果。

  1.2乌梅丸作为一张寒热并用的方剂,临床应用必须处理好寒热药比例的关系。临证常通过患者的症状,合理的调整寒热药的比列,偏于寒,则加大附子、川椒、肉桂等温热药物比例;偏于热,则重用黄连(心烦热须重用!)、黄柏等寒凉药物;即使有时寒象不显或热象不显,只要符合乌梅丸应用指征,仲景有训“但见一证便是,不必悉具”,也可放手使用,毕竟寒象不显,苦寒伍少量温热药,可以安土奠中,避苦寒败胃之嫌;热象不显,温热药伍少量苦寒药,因肝胆内寄相火,肝胆病,往往导致相火妄动,伍少量苦寒药,苦折相火,防其妄动,然又可互为反佐。总之以调和阴阳为任。

  临床上只要是在下半夜(厥阴欲解时丑至卯时)发作加重的病症诸如:咳嗽、哮病、反酸、失眠、盗汗、胁痛等内伤杂病,均可放胆用治。

  验案举隅

  1、郭某,男,60岁,2014年07月19日初诊

  患者反复咳喘5年余,加重10余日。病史:患者5年前无明显诱因下出现咳嗽,咳少量白粘痰,胸闷气喘,喉间痰鸣,至当地医院就诊,予抗感染、化痰等治疗,未见明显好转,遂至某军区总医院就诊,诊断为“支气管哮喘”,予抗炎、平喘等治疗,效果一般;后至我院门诊服用益气祛风、化饮平喘类中药治疗,咳喘明显减轻;此后患者咳喘反复发作,多在春季及闻及刺激性气味后加重,服“氯雷他定”及中药后均可缓解。10日前,患者饮酒后,咳喘再作,夜间喘甚,难以平卧,喉间时有痰鸣,自服“氯雷他定”未见明显好转,遂再次至我院门诊就诊。就诊时患者咳嗽时作,咽痒则咳,干咳无痰,胸闷气喘,夜间喘甚,多在下半夜,咳甚则气上冲胸,心胸部烦热,头燥汗出,口渴,鼻塞流涕,无恶寒发热,腹胀时作,食纳尚可,二便尚调,夜寐安。舌质淡红,苔薄黄腻,脉细弦。听诊:双肺可闻及明显哮鸣音。患者既往有“过敏性鼻炎”病史,未予治疗。中医诊断:哮病。辩证:脏腑阴阳失调,寒热错杂;治以调和阴阳为主,方以乌梅丸加减,具体中药如下:

  乌梅30g,细辛3g,桂枝10g,附片3g,黄连3g, 黄柏10g,当归10g, 党参15g,川椒4g, 干姜6g, 杏仁10g,厚朴15g,瓜蒌皮10g,薤白10g,法半夏10g,葶苈子15g,大枣10g,苏叶10g. 4剂,常法煎服。

  2014年07月23日,二诊:服药后,患者诸症稍减,然患者仍有夜间咳喘时作,干咳无痰,稍有口干,烦热汗出,舌质淡红,苔薄黄腻,脉细弦。原方加减出入,具体中药如下:

  乌梅60g,细辛3g,桂枝10g,附片3g,黄连8g,黄柏15g, 当归10g,党参15g,川椒4g, 干姜6g,杏仁10g, 厚朴15g,瓜蒌皮10g,薤白10g,法半夏10g,葶苈子15g,大枣10g,苏叶10g, 桑白皮15g. 2剂,常法煎服。2014年07月26日三诊:患者诉服完第1剂药,咳喘明显减轻,心胸不烦热顿消,3剂服完,现咳喘不显,诸症若失,舌质淡红,苔薄黄腻,脉细弦。原方5剂续服,巩固疗效。

  按:《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲饮食”,与患者胸闷气喘,夜间喘甚,多在下半夜,咳甚则气上冲胸,胸中烦热,燥热则汗出,颇为相合,再结合厥阴病欲解时“从丑至卯上”,则更能明确。病变涉及肝、心、肺等脏,导致脏腑阴阳失调,气机逆乱,加之饮酒,触及“膈上胶固之痰,脏腑壅塞之气”,三者相合,闭阻气道,搏击有声,发为哮病。治以厥阴病主方乌梅丸,调和阴阳;本病虽寒象不明显,但患者腹胀时作,中焦失运已现端倪,方以小剂量温热药伍较大剂量苦寒药,仿《内经》苦与辛合,能通能降,制木安土;增入瓜蒌薤白半夏汤,开痹平喘;遵桂枝加厚朴杏子汤之意,取厚朴、杏子,下气除胀;予葶苈子大枣泻肺汤,泻肺平喘,去喉间痰鸣。二诊时,因一诊效果不显,详加辩证,此病病机虽属“寒热错杂”,然热偏于寒,且《内经》云:“诸逆冲上,皆属于火”,故加大黄连、黄柏之计量;乌梅为乌梅丸之主药,《神农本草经》云:“梅实,味酸平。主下气,除热烦满,安心”,与本病诸症甚为合拍,故加乌梅至60g,患者服药后,效如桴鼓,足见辩治之准确。

  2、陆某,女,56岁,2014年6月6日初诊

  患者右胁部疼痛不适10余年,病史:患者10余年前无明显诱因下出现右胁部疼痛,先后服舒肝理气药无算,未见明显缓解。就诊时患者右胁部疼痛,喜右卧位,疼痛游走,夜2-3点痛甚,伴嗳气,反酸水,受凉后易出现咳嗽、咽痛,口干,消谷善饥,食纳尚可,大便偏干,夜寐安,苔薄黄,质暗,脉弦涩。初次从常法疏肝理气和络法,方选香附旋复花汤、四逆散、金铃子散、失笑散等均无效,考虑其发病时间符合厥阴欲解时,寒热错杂,肝络不和;治以和调厥阴,调理阴阳为主,方以乌梅丸原方,具体中药如下:

  乌梅30g, 细辛3g,桂枝10g, 附片5g,黄连4g,黄柏10g,当归10g,党参12g,川椒4g,干姜5g。7剂,常法煎服。

  2014年6月13日,二诊,患者诉右胁疼痛大减,口干,消谷善饥减轻,现自觉右胁部火灼感,苔薄黄,质暗,脉弦涩。效不更方,原方乌梅加至35g,增入全瓜蒌10g 红花5g

  炙甘草5g。7剂,常法煎服。

  2014年6月20日,三诊,患者诉胁痛不显,咽稍干,右胁火灼感显好,苔薄白,质暗,脉细。效不更方,原方续服7剂。

  按:《灵枢。经脉》:“肝足厥阴之脉,属肝,络胆,上贯膈,布胸胁”。《医学入门》:“胁痛本是肝家病”。故胁痛多与肝有关,且患者受凉后易出现咳嗽、咽痛,口干,消谷善饥,辩证当为“寒热错杂,肝络不和”之证。结合厥阴欲解时发病特点更能明确。治以乌梅丸调和阴阳,且乌梅味酸,与党参、甘草等相配,酸甘化阴,柔肝止痛。二诊,患者胁痛明显好转,诉自觉右胁部火灼感,故加入瓜蒌散原方,瓜蒌散出自汪机高足黄古潭之手,主“肝气燥急而胁痛”,《医旨绪余》谓“瓜蒌能治插胁之痛,盖为其缓中润燥,以至于流通,故痛自然止也”。经此三诊,患者胁痛悉除。(研究生王刚、戴益凤协助整理)