南京中医药大学黄煌教授:我的几十年从医经验总结,就是药人方人说 !

2021年9月27日16:04:15南京中医药大学黄煌教授:我的几十年从医经验总结,就是药人方人说 !已关闭评论

黄煌, 男,1954年出生于江苏江阴。江苏省名中医 。南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师。代表性著作有《黄煌经方使用手册》、《张仲景50味药证》、《中医十大类方》、《经方的魅力》、《药证与经方》、《医案助读》、《黄煌经方沙龙系列》、《中医临床传统流派》等,并主编《方药心悟》、《方药传真》、《经方100首》、《黄煌经方沙龙》等。

经方配伍严谨,用药精当,是后世方之祖,其中蕴含的认识人体认识疾病的思想方法是中医学的重要组成部分。如果把中医看作是棵参天古树,那经方就是那虬劲的根干。黄煌教授从上个世纪90年代开始,就将经方的推广普及作为工作的重点。他多年来立足讲台,呼吁广大年轻中医学好经方,用好经方,留住中医的根。

最具有故事性的,是黄煌给南京医科大学的学生讲经方。2001年,黄煌在这家非中医院校开讲选修课“张仲景药证”,许多同学带着对中医科学性的怀疑,带着听听看的想法走进教室,可是,就是那第一堂课,就被黄煌所讲的内容吸引住了。

那是讲甘草的课,黄煌先给每位同学分发甘草饮片,让大家咀嚼。接着他说:今天为什么要让大家尝甘草?是要告诉大家:第一,中药不都是苦的;第二,中医是尝出来的。要学好中医,必须要当“神农”,要多实践!独特的演讲方式,实用的教学内容,让同学们听课欲罢不能。课越讲越精彩,听课的人数越来越多,黄煌在南京医科大学学生中也名声顿起。有次教室突然调换,黄煌找到教室已经迟到了近半小时,刚走进教室,立即爆发出雷鸣般的掌声,同学们一个没走,都在翘首盼望这位讲“张仲景药证”的中医教授!2003年下半年,选“张仲景药证”课程的南京医科大学同学竟然达到三个大班,近500人!中医课能在西医院校有如此“人气”,也令该校教务处的同志始料未及。

黄煌不仅在南京讲经方,他还走出江苏,将经方的魅力展示给同道。2003年春节后,台湾中国医药学院邀请黄煌作了近十天的《经方医学》的主题讲学,反响强烈。本世纪初,日本中医界出现中医信任危机,他受邀赴日本东京、京都、广岛、福冈、大阪演讲数十场。他用流利的日语,以厚实的中医功底,以不容辩驳的临床事实,大力宣传中医学的优势,展示中国经方的特有魅力。日本中医界最有影响的刊物《中医临床》杂志多次采访黄煌,并发表他的论文。

2007年6月份,黄煌应邀赴日本广岛参加了第58届日本东洋医学会学术总会,作为特邀佳宾,他出席会议并作了《方证相应之我见》的学术报告。日本著名汉方医学家坂口弘先生曾这样评价黄煌的成就:“黄煌先生的学术思想和对古方的研究,对于处在思想混乱期的日本中医界,将带来指导性的启发。” 2008年,黄煌很忙,去了美国,去了澳大利亚,经方在那里大受欢迎。今年他更忙,春节是在旧金山过的,讲经方成了他的新年第一件工作。现在他手头还有来自日本、英国、美国的讲学邀请函。  

在黄煌的努力下,许多中医开始关注经方,研究经方,应用经方。许多中医大学生自己开方煎药,有些用经方治愈了家人亲友的疾病,尝到了经方的甜头,从此爱上了经方,爱上了中医。经他指导的研究生、进修生、实习生个个都是使用经方的好手,上临床以后很快受到病人的欢迎。这让黄煌倍感欣慰。他常说:“希望通过本人的工作,唤起大家对古典中医学的重视。继往才能开来,根深才能叶茂,中医学的发展离不开对古代优秀遗产的继承,因为这里有中医学的根。”

2006年6月的一天,门诊上来了一位拿着厚厚的病历本、肤色黄暗、表情痛苦的中年妇女。她患有原发性胆汁瘀积性肝硬化多年,目前出现腹部胀痛、皮肤瘙痒难忍,以及肝功能损害而出现的黄疸不退,多处就医未见明显缓解。黄煌据其有腰痛连及下肢,而断为芍药甘草汤证,在处方上写了三味药:白芍30克,赤芍30克,甘草10克。这个处方记载在东汉时期的《伤寒论》中,名芍药甘草汤。患者接方后有点迟疑,她看过许多医生,未见有如此简单、如此便宜的中药处方。能有效吗?但仅仅服用一周,患者肤色黄染减轻,皮肤瘙痒明显缓解,大便畅通,腹胀痛也好转,食欲和睡眠改善了。病人欣喜不已,在场的医生也惊讶称奇。黄煌回答却平淡:这叫有是证用是方!    

还有一次,从安徽来安县来了一位确诊为晚期胃癌的中年女性患者。患者严重贫血,形容枯槁,连伸出舌头的力气也没有。面对奄奄一息的病人,黄煌思考良久,毅然开出了经方炙甘草汤。这张原本治疗“心动悸,脉结代”的古方,竟然使患者起死回生,半月后又能进食,三月后还能下地走路。乡邻相传她遇到了神医。黄煌说,这叫不治其病,但治其人,是留人治病!  

唐代医学家孙思邈在《千金翼方》中说:“方虽是旧,弘之惟新。”黄煌认为,古方完全能够治疗现代疾病,关键在于应用古方的人是否具有创新的意识。黄煌多年来致力于经方方证、药证的规范化研究,致力于经方治疗的现代疾病谱研究。现代医学的疾病诊断与传统的体质辨证在他的临床上得到了巧妙的联络。他有一个“方——病——人”的诊疗思维模式,也称为“方证三角”,每个经方,有其主治疾病谱,还有其适用体质特征,有时仅治其病,有时但治其人,有时病、人兼治。如用大柴胡汤可治疗胰腺炎、胆结石,也能用于支气管哮喘、高血压、反流性胃炎,关键是看体质;柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治疗抑郁症,温胆汤治疗创伤后应激障碍,甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡,只要对病即可。此外,他擅于古方今用,如用桂枝茯苓丸治疗痤疮,用三黄泻心汤合四逆汤治疗久治难愈的胃炎,用炙甘草汤、薯蓣丸调理肿瘤患者体质等,均是在经典的基础上有了新的拓展。    

一、我的体质观的形成
1973年,我开始跟家乡江苏省江阴市的名老中医叶秉仁学医,其间又向夏奕钧、邢鹂江等先生问业。夏、邢两先生均是苏南名医朱莘农先生的弟子。朱莘农先生幼承家学,壮年以擅治伤寒大症而享盛名,平生对《伤寒论》钻研甚勤,临床重视验体辨证。他有句名言:

“医道之难也,难于辨证,辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病症之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉,而后可以施治,此医家不易之准绳也”。

其辨体质,多从望诊和切诊入手,尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”。我虽无缘亲睹朱莘农先生诊病的风采,但从夏奕钧、邢鹂江先生的用药来看,他们非常重视强调客观指征,常常或凝神直视,或按压腹部,或察看咽喉,临床思忖良久,而当机立断,说“此人要吃桂枝!”“此人要吃黄连!”“此人是桂甘龙牡汤证!”这种以药—人相应、方—人相应的思路,对我的临床思路的形成影响很大。

我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代叶天士《临证指南医案》,从医案中归纳总结叶天士体质辨症的思想和经验,当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。

1979年,我考入南京中医学院 (南京中医药大学的前身)攻读中医各家学说,有机会深入研读了柯韵伯先生的《伤寒来苏集》,其以方类证的思路深深吸引了我。其后,又翻阅到日本一贯堂医学的体质论,其简便易用的思路让我耳目一新。80年代中后期,我已经开始注意到不同体型不同体貌患者在辨证用药上的不同点,将临床诊疗的思路从单纯的症状辨别以及对病论治转向辨体质论治。

1989年我受中国政府派遣,赴日本京都大学医学部进修,期间我细细阅读了细野史郎先生的《汉方医学十讲》,并有机会向细野诊疗所的坂口弘先生以及中田敬吾先生学习日本汉方,对日本汉方求实的思想产生了强烈的共鸣。在细野诊疗所每周一次的读书会上,为求易记和实用,我大胆地用药物名来命名体质,由此而形成了“药人”的概念。回国以后,我又将此“药人”概念为基础,将在日本讲学的讲稿整理成书,名《中医十大类方》。此时,我的体质论基本形成。以后,在临床上不断补充,成为本人临床处方用药的基本思路

二、我所认识的“药人”
所谓“药人”,就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质,服用这种药及其类方,往往起效快,而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“黄芪体质”“大黄体质”。后来,在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”。遵循药人的经验识别,可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方。这些“药人”,虽然以单味的药名命名,但就其内涵来说,应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过,就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样,这种简约的提法,可能更便于记忆。下面,是我在临床常见的几种药人。

“桂枝体质”:

患者肤色白而缺乏光泽,皮肤湿润而不干燥,口唇暗淡而不鲜红,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无浮肿,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。

桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。

代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。

这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足,或肝胃阴液的不足,易于表虚,易于阳越,易于气脱,易于气阴两虚。

“柴胡体质”:

患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响,四肢冷。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。

柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。

代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。

此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱,或外邪郁于半表半里不易透发,或肝胆胃的气机易于逆乱,或气滞,或血瘀。

“麻黄体质”:

患者体格粗壮,面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多。身体沉重,反应不敏感。咽喉多不红,舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。

麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。

代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。

此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表,或肺气郁闭,或寒湿滞留经络之间,或表里俱实。

“大黄体质”:

体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,但容易腹胀,或大便秘结,口唇红或暗红,舌苔多厚。皮肤易生疮痘。血压偏高,或血脂偏高,或血粘度偏高。精神状态饱满,易烦躁,易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。

这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。大黄体质多见于中老年人。

代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。

此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食,或腑气不通,或瘀热于内,或积热上冲,或积热逆于营卫之间。

“黄芪体质”:

其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无精彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。易于浮肿,特别是下肢肿,手足易麻木。咽喉多不红,舌质淡胖,舌苔润。这种体质的形成,除与遗传有关外,尚与缺乏运动,营养不良,疾病、衰老等有关。患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多见黄芪体质。

黄芪体质是适用长期服用黄芪及其类方的体质类型。

代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。

此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚,或表气不固,或气虚血瘀,或气虚湿阻,或中虚等。

“半夏体质”:

营养状况较好,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体並不羸瘦,肥胖者居多。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常,或滑利。舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔粘腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。

半夏体质是适合与较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。

代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。

此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等

此外,还有见人参体质、当归体质、芍药体质等。

三、我所认识的“方人”

“方人”,是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年来,我在给南京中医药大学开设《经方应用》中,为使大学生能更快捷地使用经方,而将本人应用经验作一总结,特别提出适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征,并以此方命名此类患者,简称“方人”。

也就是说,所谓“方人”,即对本方有效而且适合用长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用温经汤有效,而且长期服用也比较安全的患者,常常称之为温经汤体质。所以,常常病人一来,大致就晓得该用何方。比起药人来说,方人更具体,范围更明确,往往与某些疾病或某类疾病相关,可以说,方人是体质与疾病的结合体。下面,也是我临床常见的几种方人。

“温经汤体质”:

羸瘦,肌肉松弛,腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润,皮肤干枯发黄发暗,缺乏光泽,或潮红,或暗红,或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口,疼痛或发热感。指甲变薄变脆,缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒,毛发出现脱落、干枯、发黄,易于折断。许多妇科疾病,特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。

“三黄泻心汤体质”
营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便干结或便秘,多有出血倾向。咽喉多充血,唇色或舌质红或暗红,脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。

“炙甘草汤体质”:

羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后,或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的动悸感,并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病,或循环系统疾病,或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。

“黄芪桂枝五物汤体质”:

其人多肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,平时缺少运动,食欲虽好,但经常 疲乏,头晕,气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗,也有见暗红者,其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

“桂枝茯苓丸体质”:

患者体质比较强壮,面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑,唇色暗 红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗,主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病,皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。

此外,还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。

四、几点说明
1、体质的确定,是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化,中医的服务对象主要是慢性病患者,慢性病的治疗原则以调整体质状态为主,服用药物的周期长,如果不针对体质用药,常常会出现许多副作用。所以,“药人”“方人”的提出,也是有时代背景的。

2、以上列举的“药人”与“方人”,并不能包涵人类体质的全部,而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型。就其人种来说,仅仅限于亚裔黄种人。也就是说,我的药人方人说,不属于体质人类学的范畴,而是一种应用中药及其配方的技术。

3、我所认识的“药人”与“方人”,应该是药证与方证的延伸,尤其是突出药证方证中“人”的部分,也就是突出了患者的体型体貌以及发病趋势的特征,从而突出了药证方证的客观性和整体性。

这样,可以使人更易于把握方证与药证,更容易从整体的角度看问题。换句话说,方人药人的提出,与其说是经验的传授,到不如说是思维方式的强调。从本人的教学实践看,讲方人药人,可以让当今的中医大学生们的思路发生很大转变,一方面,让他们从纷繁的理论中摆脱出来,转向朴实无华的临床技术;还有一方面,让他们从“对病用药”以及“对症状用药”的思路中解放出来,转向整体的用药思路。所以,药人方人说的提出,是一种中医临床思维方式的技术调整。

4、重视患者的体质特征,是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》《金匮要略》两本书中,有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征,为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”,很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子,比如黄芪体质与尊荣人相似,桂枝体质与失精家相似,麻黄体质与湿家相似。

5、作为本人处方用药的参照系,药人方人说具有一定的预测病情以及指导选方用药的临床实用价值。但这种体质归纳,经验性很强,许多是经典的训示以及前人临床经验的提示和总结,当然。其中许多是本人的临床经验。所以,这个学说尚不是十分成熟的,需要不断改进和完善。