乌梅丸的功效作用主治临床应用体会

2021年9月29日10:25:06乌梅丸的功效作用主治临床应用体会已关闭评论

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇。《伤寒论》第388条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”从此,乌梅丸就以安蛔、驱蛔的良好效果被后世医家推崇为蛔厥之代表方药。但纵观历代医家,对乌梅丸的认识却远不局限于蛔厥之证:《临证指南医案》载叶天士以本方化裁治“暑邪不解,陷入厥阴”。《圣济总录》用其治疗“产后冷热痢,久下不止”。《温病条辨》中也曾用加减乌梅丸治疗“厥阴三疟,日久不已,劳则发热,或有痞结,气逆欲呕”。由此可见,后世众多医家均认为“乌梅丸为厥阴病之主方,而非蛔厥之剂也。”

乌梅丸组方合理,配伍精当。属寒性之黄连、黄柏与属热性之细辛、桂枝、附子、干姜相配;酸性之乌梅、苦酒与辛味之细辛、干姜、蜀椒相合;方中既有苦味的黄连、黄柏,又有甘昧的人参、当归、米饭、蜂蜜。全方寒热并用、酸辛苦甘、辛开苦降、刚柔相济。无}圣乎有人将其推崇为《内经》气味组方理论下的经典方剂。

临证中,笔者运用乌梅丸治疗消化系统疾病,也收到了良好的效果。

  1 气乱者用乌梅丸

气乱,指气机逆乱,不循常道,攻窜不定,发作无时,与“气上撞心”,有互文见意之处。气机归肝所主,与厥阴相关。“厥阴之上,风气主之,中见少阳”,气乱病机的关键在于一个“风”字。风木生火而灼津液,故见消渴;风气主动,肝气通于心,肝风夹热冲心则“气上撞心,心中疼热”,夹寒乘脾则“下之,利不止”;“风木一动,必乘脾胃”、“见肝之病,知肝传脾”,故厥阴病多兼脾胃症。木郁土虚,脾失健运,则“饥而不欲食”;脾虚肠寒,进食不得腐熟消化,致胃气上逆而呕吐。仲景以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔。下之,利不止。”作为厥阴病之提纲,正是对厥阴之风善行数变、动荡不安的最好诠释。

大凡治风之法,外风宜散、内风宜熄、寒风温散、热风清泄、实风掣制、虚风填固,叶天士曾以“厥阴肝风振动内起……甘以理胃,酸以制肝”谈到厥阴之风的治疗方法。肝体阴而用阳,肝体阴血不足,则肝脏的疏泄条达之性必然失和,以致气血运行不畅、脾胃的运化功能紊乱。乌梅丸一方,正是重用乌梅、苦酒之酸,酸入肝木,二药相配,补益阴血、滋养肝体、平抑肝木。此外,《素问·藏气法时论》说:“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”方中配伍辛温燥烈的附子、桂枝、蜀椒、细辛温阳而理气、疏木达郁,又恐肝木生火,灼伤阴液,以黄连、黄柏之苦寒之性清泄肝火。

辛甘化阳、酸甘化阴、温中有清、散中有收,此乌梅丸组方之精妙也。临证之时,更应明辨疾病寒热之多少、虚实之偏颇,随症加减,以常达变。

  2 寒热错杂之肢厥用乌梅丸

《灵枢·终始》:“阴者主脏,阳者主腑,阳受气于四末,阴受气于五脏。”意思是人体之气不断地补充、接济敷布于体表四肢之气,从而保持肢体的温暖。若内脏之气因虚衰而无力外达或因邪阻而不能透出肌表,就会出现《伤寒论》第337条中所云“厥者,手足逆冷是也”。仲景开篇明意,谆谆告诫后世,只有明辨脏厥及蛔厥,才能正确使用乌梅丸。

脏厥乃阳气衰微,阴寒内盛,在少阴心肾真阳衰微的基础上,又出现了厥阴相火的衰竭。从而造成人体五脏六腑的真阳都虚衰。故在症状上除肢冷外,更有“至七八日肤冷”、“躁无暂安时”。此时独阴无阳,生机泯灭,预后不良。治疗用四逆辈回阳救逆或是急灸厥阴;

蛔厥一证,亦有“脉微肤冷者”,其病机为上热下寒,蛔虫内扰,扰乱体内阳气的正常运行。正如柯韵伯所说:“其显证在吐蛔,而细辨在烦躁,脏寒则躁而不烦,内热则烦而不躁,其人静而时烦,与躁而无暂安者迥异矣”。

 3 乌梅丸的临证运用

笔者在临床运用乌梅丸时,也有以下体会:方中含附子、桂枝、蜀椒、细辛,辛窜燥烈之品较多,易动血而截阴,故阴虚者慎用;方中散中有补,以散为主,为驱邪之剂,纯虚证的患者勿用;病情急重者应予以汤剂,病情和缓者宜予以丸剂。在加减运用方面,若寒重热轻者,则宜在乌梅丸中重用附子、肉桂、干姜、细辛、蜀椒;热重寒轻者,则重用黄连、黄柏;若肝风肆虐,则加重乌梅用量;虚多实少者,加重人参与当归。用药过程中,更应循序渐进,从少量用起,注意观察患者对药物的反应,以便及时调整药量。

  4 典型病例

汤某某,男,35岁,因“左下腹部疼痛2月”来诊,疼痛呈痉挛性,有时伴有腹泻,无便血、排脓,纳、眠差,时有烦躁,小便略热,双手不温。舌红,苔黄腻花剥,脉沉细。

中医诊断:腹痛(窠热错杂);西医诊断:肠易激综合症

治以平调寒热。方选乌梅丸加减:乌梅15g、熟附子(先煎)10g,肉桂1.5g(焗服),太子参15g,当归5g,细辛1g,干姜5g,黄连10gI黄柏15g,白头翁20g,生地10g,白芍30g。予以上方7剂。

二诊;患者用药后腹痛减轻,烦躁好转,纳一般,眠好转,小便略黄,无发热感,双手变暖,偶有嗳气,舌红,苔黄腻花剥,脉略弱偏滑。予上方中减黄柏为10g、白头翁10g,继续予14剂。

三诊:用药后腹痛症状消失,大便时硬时软,排出欠通畅,纳可,小便偏黄,舌淡红,舌尖偏红,苔薄黄,脉细。予上方中去白头翁,加用防风10g,予再服7剂后,随访3月,患者未述症状反复。

患者“左下腹部痉挛性疼痛,时有腹泻”此为厥阴之风内动之象。厥阴之风夹寒下迫大肠,可见下利;患者烦躁、眠差,小便偏热,为心中有热,下移小肠所致,证属“上热下寒”。患者舌红,苔黄腻花剥,又有湿热和阴虚之象。用药时,选用寒热并用的乌梅丸,重用乌梅,突出酸收,以敛肝熄风,重用黄连、黄柏并加用白头翁以加强清热之效。清热之药,多苦寒燥湿,加之患者舌苔花剥,已有伤阴之象,故方中以佐以养阴之品,并以益气养阴之太子参易人参;二诊时,患者烦躁,睡眠好转,舌苔较前变薄,湿热之邪渐去,故减少苦寒之品用量。三诊时患者舌象提示有形之邪基本退去,可进一步调整寒性药物的用量,并加入防风以风药条畅气机,顺应肝的调达之性。

文章来源:按摩与康复医学